4 курс / Акушерство и гинекология / Аномальная_вагинальная_микрофлора_как_фактор_риска_репродуктивных

УДК 618.39:618.15:579.8 ББК 57.12

А69

А69 Аномальная вагинальная микрофлора как фактор риска репродуктивных потерь. Методическое пособие / Т.И. Прохорович, В.А. Резник, А.Н. Тайц [и др.]. – СПб.:

СПбГПМУ, 2021. – 20 с.

ISBN 978-5-907321-96-0

Данное методическое пособие для врачей составлено коллективом кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМУ. В нем представлена характеристика аномальной вагинальной микрофлоры, и ее влияние на вынашивание беременности.

Для клинических ординаторов, аспирантов и врачей.

Авторы:

Прохорович Татьяна Ивановна – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ.

Резник Виталий Анатольевич – главный врач клиники ФГБОУ ВО СПБГПМУ Минздрава России.

Тайц Анна Николаевна – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СПБГПМУ Минздрава России.

Брень Алла Константиновна – врач акушер-гинеколог Центр планирования семьи и репродукции СПб ГБУЗ «Женская консультация 44» Пушкинского района

Локизо Ирина Александровна – врач акушер-гинеколог приемного отделения Перинатального центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ

Васильев Владимир Владимирович – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СПБГПМУ Минздрава России

Парамонова Ирина Александровна – врач акушер-гинеколог приемного отделения Перинатального центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ

Рецензенты:

Романова Лариса Андреевна – к.м.н., заместитель главного врача по акушерству и гинекологии Перинатального центра СПбГПМУ, доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии, и акушерства-гинекологии ФП И ДПО

Бирюкова Елена Игоревна – к.м.н., заведующая гинекологическим отделением НИИ Скорой помощи им. И.И. Дженелидзе

УДК 618.39:618.15:579.8 ББК 57.12

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

Оглавление

1.Актуальность ……………………………………………………………... 4

2.Терминология …………………………………………………………….. 4

3.Коды по МКБ Х …………………………………………………………... 4

8.Вопросы, требующие дальнейшего изучения ………………………….. 12

9.Заключение ………………………………………………………………. 13 Список литературы ………………………………………………………….. 15

3

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1. АКТУАЛЬНОСТЬ

Проблема невынашивания беременности является одной из самых актуальных в современном акушерстве. Несмотря на успехи в совершенствовании способов диагностики, лечения и профилактики невынашивания у женщин во время и вне беременности, в последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости спонтанного прерывания беременности [1]. Выкидыш - наиболее частый неблагоприятный исход беременности, осложняющий до 25% беременностей [2]. Считается, что около 50% всех выкидышей происходят изза анеуплоидии или других хромосомных аберраций, а причинные факторы остальных случаев в значительной степени неизвестны [2]. Однако, данные подтверждают инфекционную этиологию выкидыша как в первом, так и во втором триместре [3].

2. ТЕРМИНОЛОГИЯ

Согласно определению ВОЗ:

-невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности до 37 недель гестации, считая с первого дня последней менструации;

-самопроизвольный выкидыш – прерывание беременности до 22 недель;

-преждевременные роды – прерывание беременности с 22 до 37 недель гестации;

-привычное невынашивание беременности – это два самопроизвольных прерывания гестации подряд и более [4].

3. КОДЫ ПО МКБ Х

N96 привычный выкидыш

O02.1 несостоявшийся выкидыш

O03.4 Самопроизвольный аборт неполный без осложнений

O03.9 Самопроизвольный аборт полный или неуточненный без осложнений

O60.0 Преждевременные роды без родоразрешения

O60.1 Преждевременные самопроизвольные роды с преждевременным родоразрешением

O60.2 Преждевременные самопроизвольные роды со своевременным родоразрешением

4.ЭТИОЛОГИЯ

Внастоящее время установлено, что 15–20 % всех клинически диагностируемых беременностей заканчиваются спонтанным прерыванием, из них 75– 80% в сроки до 12 недель. Подобное явление, получившее название «очень

4

ранние потери беременности», имеет место в популяции, вероятно, как фактор естественного отбора, препятствующий развитию генетически аномальных плодов.

Основными причинами невынашивания беременности являются: *генетические, *эндокринные, *инфекционные, *иммунологические и *анатомические факторы *тромбофилии.

При исключении всех вышеперечисленных причин генез невынашивания может быть неустановленным (идиопатическим).

На частоту невынашивания могут оказать существенное влияние социальнобиологические факторы: условия труда (физические нагрузки, работа свыше 42 ч в неделю) и наличие профессиональных вредностей (вибрация, ядохимикаты и др.), место жительства (показатель выше в крупных промышленных городах, северных районах, радиационно-загрязненных территориях), возраст матери (моложе 20 и старше 35 лет), вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики).

В 20–60% случаев причину невынашивания беременности установить не удается.

Основные причины прерывания беременности по триместрам гестации: 1-й триместр

Вранние сроки беременности самой частой причиной самопроизвольного аборта является нарушение синхронности развития эмбриона и плаценты, вследствие генетических и хромосомных аббераций. Другим фактором, способствующим прерыванию беременности в первом триместре, является недостаточность первой волны инвазии цитотрофобласта, неадекватное кровоснабжение плодного яйца и, как следствие, первичная плацентарная недостаточность. Причинами нарушения первой волны инвазии цитотрофобласта являются: воспалительные процессы в эндометрии; миома матки; недостаточная стимуляция со стороны эмбриона в результате генных мутаций и хромосомных аномалий; тяжелые соматические, нейроэндокринные и аутоиммунные заболевания.

2-й триместр Во втором триместре к наиболее частым причинам самопроизвольного пре-

рывания беременности относят первичную плацентарную недостаточность; истмико-цервикальную недостаточность; гормональные нарушения (гиперандрогения); инфекции половых путей; пороки развития матки; миому матки; аутоиммунные заболевания.

3-й триместр

Втретьем триместре досрочное окончание беременности чаще всего обусловлено ее осложненным течением: гестоз, аномалии прикрепления плаценты; плацентарная недостаточность; инфекции половых путей и внутриутробная инфекция; миома матки.

5

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

5. ОСОБЕННОСТИ МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА

5.1. Нормобиоценоз

Микрофлора влагалища представляет собой сложную среду, состоящую из различных микробиологических видов в различных количествах и относительных пропорциях [7]. Состав микрофлоры влагалища здоровых женщин представлен широким спектром анаэробных и аэробных бактерий [8, 9]. Лактобациллы доминируют в вагинальной среде здоровых женщин. В состав нормальной микрофлоры влагалища в небольшом количестве могут входить представи-

тели условно-патогенной микрофлоры: Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, дрожжеподобные грибы рода Candida и представители бактериальных родов Mobiluncus, Atopobium, Prevotella, Megasphaera, Dialister, Peptoniphilus, Sneathia, Eggerthella, Aerococcus, Finegoldia.

Основные функции лактобактерий проявляются в защите женщины от половых инфекций и поддержании здорового баланса влагалищной микрофлоры. В нормальных условиях лактобактерии вырабатывают молочную кислоту, которая создает кислую среду во влагалище, чем и подавляет рост патогенных микроорганизмов. Другая особенность жизнедеятельности лактобактерий состоит в том, что они производят пероксид водорода. Пероксид водорода обладает противомикробными свойствами и является токсичным для других микроорганиз-

мов [10].

Установлено наличие в вагинальном микробиоме около 20 видов лактобацилл [5]. Наиболее часто встречающимися являются L. crispatus, L. jensenii,

L.gasseri и L. iners [6].

Внорме бактериальная флора влагалища преимущественно лактобациллярного типа.

5.2. Аномальная флора влагалища

При аномальной флоре во влагалище появляется повышенный рост условно-

патогенных микроорганизмов: аэробных (Corinebacterium spp., Escherichia coli, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp. и др.) и анаэробных микроорганизмов (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. и др.). Преобладание аэробных бактерий характерно для аэробного вагинита. Преобладание анаэробных бактерий характерно для бактериального вагиноза.

Смешанная аномальная флора – это появление чрезмерного роста во влагалища как аэробных, так и анаэробных бактерий [7].

Интересный факт, что у некоторых женщин без внешних признаков нарушения флоры, микрофлора влагалища поддерживается при отсутствии лактобактерий. При этом обнаруживается микрофлора с преобладанием Atopobium, Megasphaera и Leptotrichia. Данные бактерии производят молочную кислоту, аналогично лактобактериям [11, 12].

До настоящего времени отсутствует единая общепринятая терминология для обозначения разных форм инфекционных процессов влагалища и шейки матки.

6

Большинство классификаций цервико-вагинальных инфекций не отражает всех форм инфекционного процесса и его этиологии, что создает сложности систематизации знаний по этой проблеме.

В существующей классификации Всемирной Организации Здравоохранения, заболевания мочеполовой системы инфекционного характера отражают только воспалительные заболевания влагалища и шейки матки (N76, N72) [41]. Однако, инфекционный процесс может быть представлен и дисбиотическими процессами, в частности, бактериальным вагинозом, который не нашел отражения в рубриках классификации.

Ряд авторов предлагают классификации, основанные на клинических данных и результатах микроскопического исследования отделяемого влагалища и шейки матки.

Согласно данным В.Е. Радзинского, целесообразно различать следующие категории состояния биоценоза влагалища: норма, носительство, дисбиоз (вагиноз) и вагинит (и/или цервицит).

Таблица 1

Микроскопическая характеристика микробиоценоза влагалища

(по Е.Ф. Кира, 2019, с дополнением М.А. Гомберга, 2019)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

5.3. Особенности микробиоценоза при беременности

Состав вагинальной экосистемы не постоянен. Он зависит от стадии менструального цикла, беременности, применения противозачаточных средств, частоты полового акта, количества половых партнеров, использование ежедневных прокладок или вагинальных тампонов, а также использование антибиотиков или других лекарства с иммунной или эндокринной активностью [7].

При физиологической беременности отмечается многократное повышение эстрогенной насыщенности женского организма, в том числе вагинального эпителия. Данные особенности приводят к накоплению в клетках влагалища промежуточного и поверхностного слоев основного субстрата гликогена. Гликоген стимулирует обильный рост Lactobacillus spp. Данный механизм направлен на максимальную, реализуемую с помощью Lactobacillus spp., протекцию нижних отделов репродуктивного тракта женщины в период гестации [13, 14]. Количественные и качественные изменения во влагалищной микроэкосистеме в период беременности могут явиться причиной ряда неблагоприятных исходов для матери и плода. Основные эндогенные инфекции органов женского репродуктивного тракта, с которыми ассоциируют развитие акушерских осложнений, включают в себя бактериальный вагиноз и аэробный (неспецифический) вагинит [15]. Во время физиологической беременности повышенный уровень эстрогенов вызывает не только лучший эпителиальный тропизм, но и положительно влияет на активность и распространение лактобацилл в связи с повышенной доступностью гликогена.

По мере развития беременности флора половых путей становится все более доброкачественной, вплоть до срока родов. Особенно трудно определить аномальную флору половых путей при беременности.

По данным разных авторов [Кира Е.Ф., Семчера И.А., 1999; Абезиванова М.П., 2003; Peterek J., 2003] в период беременности роль нормальной влагалищной микрофлоры существенно возрастает, так как от ее состава зависит состояние матери и плода, а в последующем и здоровье новорожденного. Особенно остро стоит проблема дисбиоза влагалища при беременности, так как

8

оказывает существенное влияние на здоровье и микрофлору новорожденного, а также на течение послеродового периода у родильниц. Углубленное изучение нарушений микрофлоры влагалища в акушерской практике показало, что максимально высокий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений у женщин в родах и послеродовом периоде наблюдается у беременных с нарушениями вагинального микробиоценоза. В ряде работ установлено, что при развитии беременности повышается частота встречаемости условно-патогенных микроорганизмов: патогенная и условно-патогенная флора к концу гестации составляет до 51,4%, а частота нарушений микробиоценоза родовых путей у женщин группы риска возникновения акушерской патологии во время беременности – в среднем 40–65%. Микрофлора влагалища существенно влияет на течение гестационного процесса: у многих беременных с задержкой развития плода был обнаружен бактериальный вагиноз в сочетании с инфекциями, передающимися половым путем. Внутриутробная инфекция является одним из важных факторов, наличием которого можно объяснить генез 25–40% преждевременных родов, являющихся основной причиной неонатальной смертности в мире. Микрофлора влагалища оказывает влияние как на течение беременности и послеродового периода, так и на здоровье новорожденного, поскольку во время родов происходит первичная контаминация организма ребенка вагинальной микрофлорой, состав которой определяет микрофлору конъюнктивы, желу- дочно-кишечного тракта, кожных покровов ребенка.

6.АНОМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ВЛАГАЛИЩА

ИРЕПРОДУКТИВНЫЕ ПОТЕРИ

Вагинальная инфекция представляет собой один из наиболее серьезных факторов риска осложнений беременности, таких как преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек и инфекция перинатального периода.

Результаты большинства исследований указывают на взаимосвязь между видовым и количественным составами вагинальной микрофлоры, характером течения гестации и ее исходами [18].

Роль инфекционного фактора как причины невынашивания беременности в настоящее время считается доказанной. Первичное инфицирование на ранних сроках беременности может приводить к эмбриоили фетопатиям и спорадическим прерываниям беременности. По данным Н. М. Подзолковой и соавт., у 52,5 % пациенток с неразвивающейся беременностью выявлена смешанная ви- русно-бактериальная флора, в 20 % случаев – моноинфекция, а в остальных случаях – микстинфекции. У женщин с привычной потерей беременности в 60– 70 % случаев наблюдений гистологически верифицируется эндометрит, в 87 % наблюдается персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии. Персистенция микроорганизмов характеризуется привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих различные цитокины. Это может являться причиной активации иммунопатологических процессов, приводящих к невынашива-

9

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/