4 курс / Акушерство и гинекология / Аномальная_вагинальная_микрофлора_как_фактор_риска_репродуктивных

нию беременности. Часто восходящая инфекция является причиной преждевременных родов. Плодные оболочки проницаемы для большинства условнопатогенных микроорганизмов, которые, достигая базальной пластины плаценты, вызывают децидуит, плацентарную недостаточность и преждевременное излитие околоплодных вод.

Учитывая широкомасштабность проблемы невынашивания беременности, особую актуальность приобретают исследования, направленные на выявление этиопатогенетических аспектов данного состояния [32].

За последние несколько лет опубликовано много научных статей, подтверждающих связь досрочного прерывания беременности с нарушением микробной экосистемы нижнего полового тракта. [33, 34, 35].

Так, например, целью немецкого исследования, опубликованного в 2017 г, было проанализировать состав микробиоты влагалища у пациенток с невынашиванием беременности и сопоставить полученные данные с клиническими характеристиками. По данным исследования выявлено, что распространенность колонизации Gardnerella vaginalis у пациенток с невынашиванием составила 19,0%, грамотрицательных анаэробов – 20,5%, видов Candida – 7,9%, Streptococcus группы B – 11,0% и Enterobacteriaceae – 14,8%, лактобациллы от-

сутствовали у 14,5% женщин. Chlamydia trachomatis обнаружен в 1 случае

(0,53%) [18].

По данным авторов бактериальный вагиноз встречается у 20% беременных женщин и связан с преждевременными родами и спонтанным выкидышем [19].

Висследовании, проведенном в округе Силхет, Бангладеш приняли участие 4221 беременная женщина при сроке гестации до 19 недель. Было обнаружено, что частота выявления аномальной микрофлоры влагалища была высокой, а стойкая персистирующая аномальная микрофлора влагалища была связана с неблагоприятными исходами беременности, особенно с высоким сопутствующим риском позднего выкидыша [20].

Виды Mycoplasma hominis и Ureaplasma имеют связь с различными состояниями, которые могут повлиять на беременность, развивающийся плод и новорожденный. Эти микроорганизмы могут способствовать преждевременным родам, хориоамниониту, послеродовому эндометриту, самопроизвольному аборту

имертворождению. Ureaplasma spp. – микроорганизмы, наиболее часто выделяемые из амниотической жидкости или плаценты у женщин, родивших преждевременно, либо при преждевременном разрыве плодных оболочек, либо при преждевременных родах с неповрежденными плодными оболочками.

Внескольких исследованиях было выявлено, что обнаружение видов Ureaplasma методом ПЦР в анализе околоплодных вод у бессимптомных женщин во втором триместре сильно коррелировал с последующими преждевременными родами [21].

В2020 г опубликована статья бразильских авторов. По данным исследования среди выявленных инфекционных агентов вагинальной микробиоты

Ureaplasma parvum была связана с абортом. Ureaplasma parvum, обнаруженная в цервикальной слизи у беременных, может мигрировать в область плацентарной ткани и вызвать самопроизвольный аборт [22].

10

7.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕРАПИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

САНОМАЛЬНОЙ ВАГИНАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРОЙ

Вмировой практике отмечена тенденция к использованию системных средств для лечения аномальной флоры влагалища даже в ранние сроки беременности.

ВРоссийской Федерации в первом триместре беременности проводят местную двухэтапную терапию на основании совещания российских экспертов

(2018).

Таблица 2

Рекомендованные варианты лечения БВ у беременных в I триместре

(Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей. Москва, 2019 г.)

1-й этап

Хлоргексидин 16 мг per vaginam по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение10 дней

и/или

Молочная кислота 100 мг per vaginam по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение 10 дней

2-й этап

Лактобактерии (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35) per vaginam по 1 вагиналь-

ной капсуле 2 раза в день в течение 7 дней или по 1 вагинальной капсуле 1 раз в день в течение 14 дней

Антисептики и кислоты не входят в зарубежные клинические рекомендации.

ВРоссийской Федерации имеется достаточная доказательная база по применению хлоргексидина и некоторых других антисептиков в качестве альтернативной антибиотикам терапии бактериального вагиноза на первом этапе. Согласно данным метаанализа [36], была подтверждена сопоставимая эффективность хлоргексидина по сравнению с метронидазолом. В России также имеются данные об эффективности хлоргексидина 16 мг в виде вагинальных суппозиториев, сравнимой с вагинальным применением метронидазола [37].

ВРоссии и в мире были опубликованы результаты эффективного лечения нарушений микрофлоры влагалища молочной кислотой у беременных во втором и третьем триместрах беременности [14].

Вмире проведено много исследований об эффективности антибиотикотерапии, в частности, применении клиндамицина, при нарушениях вагинальной микрофлоры. [38, 39, 40].

В2011г опубликована статья крупного исследовании в США. Был проведен систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований раннего введения клиндамицина женщинам с аномальной вагинальной флорой на сроке <22 недель беременности. Были включены пять исследований, в которых приняли участие 2346 женщин. Клиндамицин, который

11

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вводили на сроке <22 недель беременности, был связан со значительно сниженным риском преждевременных родов на сроке <37 недель беременности и позднего выкидыша. Ученые пришли к выводу, что клиндамицин на ранних сроках беременности у женщин с аномальной вагинальной флорой снижает риск самопроизвольных преждевременных родов на сроке <37 недель беременности и позднего выкидыша [41].

Клиндамицин может быть лучшим выбором, чем метронидазол для беременных женщин с аномальной вагинальной флорой [33].

Важно отметить, что в Российской Федерации применение клиндамицина возможно только со второго триместра беременности.

Внастоящее время в Российской Федерации для лечения дисбиотических процессов влагалища с первого триместра беременности разрешено использование суппозиториев вагинально с молочной кислотой (100 мг). А также, возможно с первого триместра беременности назначение пробиотиков – вагинальных капсул, содержащих лактобактерии, которые разрешены к применению во время беременности и лактации.

Вбританском исследовании было показано, что пробиотики вытесняют и убивают патогенные микроорганизмы и модулируют иммунный ответ, вмешиваясь в воспалительный каскад, который приводит к преждевременным родам. Во время беременности местное лечение пробиотиками, восстанавливающее нормальную вагинальную флору и кислотность без системных эффектов, может быть предпочтительнее другого лечения для предотвращения преждевременных родов. Результаты метаанализа показали, что пробиотикотерапия при беременности на 81 % снижает частоту урогенитальной инфекции среди беременных, что, в свою очередь, может предотвратить преждевременные роды

[42].

Результаты сербского исследования свидетельствуют о том, что вагинальное введение Lactobacillus rhamnosus эффективно в предотвращении возникновения изменений вагинальной флоры и неблагоприятного воздействия вагинальной

и/ или цервикальной инфекции на состоятельность шейки матки во время беременности [43].

8. ВОПРОСЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ДАЛЬНЕЙШЕГО ИЗУЧЕНИЯ

Некоторые микроорганизмы и их роль во влиянии на невынашивание беременности заслуживают уточнения.

Так, например, тип Chlamydiae семейство Waddlia может пролиферировать внутри макрофагов и индуцировать лизис клеток. В США и Германии Waddlia chondrophila была изолирована из клеток плодов после самопроизвольного прерывания беременности. Серопозитивность у женщин к Waddlia chondrophila связана с невынашиванием беременности, что подтверждено двумя независимыми исследованиями, выполненными в Лондоне. Кроме того, этот возбудитель был идентифицирован во влагалищных мазках и плаценте пациенток с диагнозом невынашивание беременности, в том числе иммуногистохимически

[23].

12

Ученые из Австрии в исследовании, опубликованном в 2014г, предполагают, что доминирование только Lactobacillus iners, обнаруженное в мазках из влагалища здоровых женщин на ранних сроках беременности, может быть связано с преждевременными родами.

По данным австрийских ученых, доминирование только Lactobacillus iners, обнаруженное в мазках из влагалища здоровых женщин на ранних сроках беременности, может быть связано с преждевременными родами [24].

Вобзоре чешского исследования представлены результаты о присутствии в половых путях женщины во время беременности микробиоты с преобладанием Lactobacillus iners и связи между присутствием микробиоты с преобладанием Lactobacillus iners и абортом, самопроизвольными преждевременными родами с неповрежденными плодными оболочками и преждевременным разрывом плодных оболочек перед родами [25].

Висследовании корейских авторов, которое длилось с января 2011 года по июнь 2016 года, были обследованы 593 беременные женщины. Выявлено наличие связи между аномальной вагинальной колонизацией, обнаруженной во втором триместре, и преждевременными родами до 28 недель. Klebsiella pneumonia была определена как вероятный возбудитель болезни [26].

Вдругом корейском исследовании была показана высокая распространен-

ность Leptotrichia amnionii, Atopobium vaginae, Sneathia sanguinegens при само-

произвольном аборте. У женщин с самопроизвольным абортом отмечено зна-

чительное увеличение Atopobium vaginae, Megasphaera spp., Gardnerella vaginalis, Leptotrichia amnionii и Sneathia sanguinegens по сравнению с женщи-

нами в группе без абортов [27].

Висследовании, опубликованном в 2012 г, американские ученые отметили, что бактерии рода Sneathia становятся потенциальными патогенами женского репродуктивного тракта. Виды Sneathia, которые ранее были сгруппированы с Leptotrichia, могут быть частью нормальной микробиоты мочеполовых путей мужчин и женщин, но они также связаны с различными клиническими состояниями, включая бактериальный вагиноз, преэклампсию, преждевременные роды, самопроизвольный аборт, послеродовая бактериемия и другие инвазивные инфекции. Выяснение физиологии и идентификация генов, предположительно участвующих в метаболизме и вирулентности Sneathia amnii, может привести к лучшему пониманию роли этого потенциального патогена в бактериальном вагинозе, преждевременных родах и других проблемах, связанных с вагинальным

ирепродуктивным здоровьем [28].

9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Во время беременности микробиоценоз влагалища претерпевает следующие физиологические изменения: под влиянием гормонов желтого тела слизистая оболочка влагалища становится значительно толще, увеличивается выработка гликогена, pH влагалища смещается в кислую сторону, в связи с чем создаются благоприятные условия роста и жизнедеятельности лактобактерий. По мере прогрессирования беременности снижается уровень микробной обсемененно-

13

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сти влагалища, при максимальном доминировании лактобацилл, что способствует поддержанию высокого уровня колонизационной резистентности слизистой влагалища на протяжении всей беременности. Несмотря на комплекс мероприятий во время беременности, направленных на повышение противомикробной резистентности слизистых оболочек половых путей, отмечается высокая частота инфекционно-воспалительных процессов органов репродуктивной системы среди беременных женщин [29].

Типичная микрофлора влагалища женщины в репродуктивном периоде характеризуется преобладанием Lattobacillus, метаболизм которых и регулирует физиологические показатели pH влагалища и способствующий созданию и поддержанию естественного окружения.

Успешная беременность зависит не только от толерантности иммунной системы плода со стороны матери, но и от устойчивости к угрозе со стороны опасных микроорганизмов. Заражение патогенными микроорганизмами во время беременности может привести к преждевременным родам, выкидышу, задержке роста, неонатальной заболеваемости и другим неблагоприятным исходам [30].

Необходимы дальнейшие углубленные исследования для определения единого алгоритма правильной диагностики аномалий микрофлоры влагалища, тактики ведения и лечения женщин в период беременности и на этапе прегравидарной подготовки с целью уменьшения перинатальных потерь.

14

Список литературы

1.Мамедалиева Н.М., Исенова С.Ш. Невынашивание беременности инфекционного генеза. Алматы: Баспа. 2010; 1.

2.Larsen E.C., Christiansen O.B., Kolte A.M., Macklon N. New insights into mechanisms behind miscarriage. BMC Med 2013; 11: 154.

3.Giakoumelou S., Wheelhouse N., Cuschieri K., Entrican G., Howie S.E., Horne A.W. The role of infection in miscarriage. Hum Reprod Update. 2016; 22: 116–33.

4.Неразвивающаяся беременность: методические рекомендации МАРС.

2015.

5.Donders G.G., Van Calsteren K., Bellen G., Reybrouck R., Van den Bosch T., Riphagen I., Van Lierde S. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy. BJOG. 2009; 116(10): 1315–24. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02237.x. Epub 2009 Jun 17. PMID: 19538417.

6.Pavlova S.I., Kilic A.O., Kilic S.S., So J.S., Nader-Macias M.E., Simoes J.A., Tao L. Genetic diversity of vaginal lactobacilli from women in different countries based on 16S rRNA gene sequences. J Appl Microbiol. 2002; 92(3): 451–9. doi: 10.1046/j.1365-2672.2002.01547.x. PMID: 11872120.

7.Donati L., Di Vico A., Nucci M., Quagliozzi L., Spagnuolo T., Labianca A., Bracaglia M., Ianniello F., Caruso A., Paradisi G. Vaginal microbial flora and outcome of pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2010; 281(4): 589–600. doi: 10.1007/s00404-009-1318-3. Epub 2009 Dec 5. PMID: 19967381.

8.Witkin S.S., Linhares I.M., Giraldo P. Bacterial flora of the female genital tract: function and immune regulation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007; 21(3): 347–54. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2006.12.004. Epub 2007 Jan 9. PMID: 17215167.

9.Lidbeck A., Nord C.E. Lactobacilli and the normal human anaerobic microflora. Clin Infect Dis. 1993; 16 (4): S181–7. doi: 10.1093/clinids/16.supplement_4.s181. PMID: 8324115.

10.Hawes S.E., Hillier S.L., Benedetti J., Stevens C.E., Koutsky L.A., WolnerHanssen P., Holmes K.K. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J Infect Dis. 1996; 174(5): 1058–63. doi: 10.1093/infdis/174.5.1058. PMID: 8896509.

11.Zhou X., Bent S.J., Schneider M.G., Davis C.C., Islam M.R., Forney L.J. Characterization of vaginal microbial communities in adult healthy women using cultiva- tion-independent methods. Microbiology (Reading). 2004; 150(Pt 8): 2565–2573. doi: 10.1099/mic.0.26905-0. PMID: 15289553.

12.Rodriguez Jovita M., Collins M.D., Sjödén B., Falsen E. Characterization of a novel Atopobium isolate from the human vagina: description of Atopobium vaginae sp. nov. Int J Syst Bacteriol. 1999; 49(4): 1573–6. doi: 10.1099/00207713-49-4-1573. PMID: 10555338.

13.Mavzyutov A. R., Bondarenko K. R., Bondarenko V. M. Bacterial vaginosis: etiopathogenetic aspects. Journal of Microbiology, epidemiology and Immunobiology. 2007; 6: 93–100.

15

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

14.Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. Изд. 2-е, испр., доп. М.: МИА; 2012.

15.Cassell G.H., Davis R.O., Waites K.B., Brown M.B., Marriott P.A., Stagno S., Davis J.K. Isolation of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum from amniotic fluid at 16–20 weeks of gestation: potential effect on outcome of pregnancy. Sex Transm Dis. 1983; 10(4 Suppl): 294–302. PMID: 6665671.

16.Oliveira CNT., Oliveira MTS., Oliveira HBM., Silva LSC., Freire R.S., Santos Júnior M.N., Oliveira M.V., Timenetsky J., Campos G.B., Marques L.M. Association of spontaneous abortion and Ureaplasma parvum detected in placental tissue. Epidemiol Infect. 2020; 148: e126. doi: 10.1017/S0950268820001302. PMID: 32624035; PMCID: PMC7339087.

17.Timms P., Vaughan L., Polkinghorne A., Greub G. Chlamydia-like organisms: an axpanding concern or just a window on the past. Proceedings of the 13th International Symposium on Human Chlamydial Infections. Asilomar Conference Grounds, Pacific Grove, California June 22–27 2014. San Francisco. 2014: 3–12.

18.Petricevic L., Domig K.J., Nierscher F.J., Sandhofer M.J., Fidesser M., Krondorfer I., Husslein P., Kneifel W., Kiss H. Characterisation of the vaginal Lactobacillus microbiota associated with preterm delivery. Sci Rep. 2014; 4: 5136. doi: 10.1038/srep05136. PMID: 24875844; PMCID: PMC4038809.

19.Mls J., Stráník J., Kacerovský M. Lactobacillus iners-dominated vaginal microbiota in pregnancy. Ceska Gynekol. 2019 Winter; 84(6): 463–7. English. PMID: 31948257.

20.Son K.A., Kim M., Kim Y.M., Kim S.H., Choi S.J., Oh S.Y., Roh C.R., Kim J.H. Prevalence of vaginal microorganisms among pregnant women according to trimester and association with preterm birth. Obstet Gynecol Sci. 2018; 61(1): 38–47. doi: 10.5468/ogs.2018.61.1.38. Epub 2017 Dec 26. PMID: 29372148; PMCID: PMC5780319.

21.Seo S.S., Arokiyaraj S., Kim M.K., Oh H.Y., Kwon M., Kong J.S., Shin M.K.,

Yu Y.L., Lee J.K. High Prevalence of Leptotrichia amnionii, Atopobium vaginae, Sneathia sanguinegens, and Factor 1 Microbes and Association of Spontaneous Abortion among Korean Women. Biomed Res Int. 2017; 2017: 5435089. doi: 10.1155/2017/5435089. Epub 2017 Dec 13. PMID: 29479540; PMCID: PMC5745682.

22.Harwich MD Jr., Serrano M.G., Fettweis J.M., Alves J.M., Reimers M.A. Vaginal Microbiome Consortium (additional members), Buck GA, Jefferson KK. Genomic sequence analysis and characterization of Sneathia amnii sp. nov. BMC Genomics. 2012 ;13 (Suppl 8): S4. doi: 10.1186/1471-2164-13-S8-S4. Epub 2012 Dec

17.PMID: 23281612; PMCID: PMC3535699.

23.Макаров О. В., Алешкин В. А., Савченко Т. Н. Инфекции в акушерстве и гинекологии. М.: Медпрессинформ; 2007.

24.Zhang F., Zhang T., Ma Y., Huang Z., He Y., Pan H., Fang M., Ding H. Alteration of vaginal microbiota in patients with unexplained recurrent miscarriage. Exp Ther Med. 2019; 17(5): 3307–16. doi: 10.3892/etm.2019.7337. Epub 2019 Mar 4. PMID: 30988706; PMCID: PMC6447762.

25.Графова Е.Д. Клинико-микробиологическое обоснование дифференцированной коррекции микробиоценоза влагалища у женщин с цервико-

16

вагинальными инфекциями в I триместре беременности [диссертация]. Челя-

бинск; 2019.

26.Lamont R.F., Sobel J.D., Akins R.A. et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2011. No. 118. P. 533—549.

27.Donders G., Bellen G., Rezeberga D. Aerobic vaginitis in pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2011; 118: 1163–70.

28.Turovskiy Y., Noll K.S., Chikindas M.L. The etiology of bacterial vaginosis. Journal of Applied Microbiology. 2011; 110: 1105–28.

29.Yzeiraj-Kalemaj L., Shpata V., Vyshka G. et al. Bacterial Vaginosis, Educational Level of Pregnant Women, and Preterm Birth: A Case-Control Study. ISRN Infectious Diseases. 2013: 1–4.

30.Verstraelen H., et al. Antiseptics and disinfectants for the treatment of bacterial vaginosis: a systematic review. BMC Infectious Diseases. 2012; 12: 148.

31.Кира Е.Ф., Гамирова Е.В., Гайтукиева Р.А., Белякина И.В. Результаты рандомизированного исследования эффективности и безопасности хлоргексидина и метронидазола при лечении бактериального вагиноза. Акушерство и ги-

некология. 2010; 6: 123–9.

32.Ugwumadu A., Reid F., Hay P., Manyonda I. Natural history of bacterial vaginosis and intermediate flora in pregnancy and effect of oral clindamycin. Obstet Gynecol. 2004; 104(1): 114–9. doi: 10.1097/01.AOG.0000130068.21566.4e. PMID: 15229009.

33.Rosenstein I.J., Morgan D.J., Lamont R.F., Sheehan M., Doré C.J., Hay P.E., Taylor-Robinson D. Effect of intravaginal clindamycin cream on pregnancy outcome and on abnormal vaginal microbial flora of pregnant women. Infect Dis Obstet Gynecol. 2000; 8(3–4):158–65. doi: 0.1155/S1064744900000211. PMID: 10968599; PMCID: PMC1784677.

34.Brocklehurst P., Gordon A., Heatley E., Milan S.J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (1): CD000262. doi: 10.1002/14651858.CD000262.pub4. PMID: 23440777.

35.Lamont R.F., Nhan-Chang C.L., Sobel J.D., Workowski K., Conde-Agudelo A., Romero R. Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(3): 177–90. doi: 10.1016/j.ajog.2011.03.047. Epub 2011 Apr 2. PMID: 22071048; PMCID: PMC3217181.

36.Othman M., Neilson J.P., Alfirevic Z. Probiotics for preventing preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (1): CD005941. doi: 10.1002/14651858.CD005941.pub2. PMID: 17253567.

37.Stojanović N., Plećaš D., Plešinac S. Normal vaginal flora, disorders and application of probiotics in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2012; 286(2): 325–32. doi: 10.1007/s00404-012-2293-7. Epub 2012 Mar 23. PMID: 22437191.

38.Рухляда Н.Н., Пахомов А.А., Брень А.К., Санина М.С., Бирюкова Е.И. Перспективы применения транексама и опыт его использования в лечении ургентных негравидарных метроррагий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010; 10(6): 58–62.

17

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

39.Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Мирошниченко А.Г., Озеров В.Ф., Горбакова Л.Ш., Миннуллин Р.И., Осипов А.В., Гомон К.А., Сурминов Е.И. Акушер- ско-гинекологическая помощь на догоспитальном этапе. Пособие для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. СПб.; 2013.

40.Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Горбакова Л.Ш., Миннуллин Р.И., Крылов К.Ю., Нуралиева М.С., Барсукова И.М. Экстренная и неотложная акушерскогинекологическая помощь на догоспитальном этапе. Пособие для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. 2-е издание, исправленное и дополненное. СПб.; 2017.

41.Рухляда Н.Н., Аракелян Б.В., Резник В.А. Современная диагностика и лечение манифестных форм аденомиоза. Учебно-методическое пособие для вра-

чей. СПб.; 2017.

42.Рухляда Н.Н. Клинико-морфологическая диагностика и обоснование тактики эндохирургического лечения аденомиоза у женщин репродуктивного возраста. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Государственное учреждение "Научно-исследовательский институт акушерства

игинекологии РАМН". СПб.; 2004.

43.Пахомов А.А., Рухляда Н.Н., Бакина Н.Н., Чернов Д.А. Психофизиологические особенности женщин в климактерическом периоде. Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. 2011; 10 (80): 159–63.

44.Рухляда Н.Н., Крылов К.Ю. Новые возможности в терапии аномальных маточных кровотечений, связанных с аденомиозом. Скорая медицинская по-

мощь. 2016; 17(3): 61–4.

45.Аракелян Б.В., Рухляда Н.Н., Мельников А.С., Санина М.С. Возможности иммунокорригирующей терапии обострений хронических заболеваний органов малого таза. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2010; 9(6): 21–4.

46.Рухляда Н.Н. Клинико-морфологическая диагностика и обоснование тактики эндохирургического лечения аденомиоза у женщин репродуктивного возраста. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Российской академии медицинских наук. СПб.; 2004.

47.Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., Сердюков С.В., Стожарова С.И., Осипов А.В., Мурадян П.А., Шугалей Д.В., Горбакова Л.Ш. Неразвивающаяся беременность I триместра. Современные аспекты клинико-морфологического подхода к диагностике и лечению. Пособие для врачей акушеров-гинекологов, патологоанатомов, клинических ординаторов, студентов медицинских факультетов высших учебных заведений. СПб.; 2009.

48.Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Рухляда Н.Н. Георгий Ермолаевич Рейн – академик, зодчий, государственный деятель. Журнал акушерства и женских бо-

лезней. 1998; XLVII: 107.

49.Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Тычкова Л.А., Аракелян Б.В., Мельников А.С., Кравченко П.Б., Бобров К.Ю., Романов В.Е. Алгоритмы реабилитации больных после острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Учебное пособие для врачей. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб.; 2004.

18

50.Рухляда Н.Н., Цвелев Ю.В. Опыт хирургического лечения манифестных форм аденомиоза.Журнал акушерства и женских болезней. 2003; 52(3): 43–6.

51.Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. СПб.: Эл-

би; 2002.

52.Александрова Ю.Н. и соавторы. Папилломавирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-Петербурга. Вопросы онкологии. 2000; 46(2): 175–9.

53.Тапильская Н.И. и соавторы. Хронический эндометрит – субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза. Гинекология. 2014; 16(1): 104–9.

19

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/