4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_роды_после_кесарева_сечения_Козаченко_В_П_1979

Кесарево сечение может 6wirь обусловлено также на­ JЦ1ЧИем мочеполовых и кишочио-половых свищей у женщин в прошлом и настоящем. Опасность рецидива свmца после его успешного зашивания или увеличение размеров уже существующего при родах через естественнь1е пути за­ ставляют акушеров использовать брюшностеночный до­ ступ.

При наличии у беременной выраженного варикозного расщирения вен шейки матки, влагалища и наружных половых органов кесарево сечение может быть произведено в связи с опасностью возникновения профузного крово­чения. Весьма серьезную опасность для плода представляет вьmадение пуповины. При этой патологии можно считать показанным кесарево сечение при удо11летворительном со­ стоянии плода и отсутствии условий для быстрого родо­ разрешения через естественные родовые пути.

При наличии у матери сахарного диабета в 200Jo случаев родоразрешение осуществляется брюшностеночным кесаре­ вым сечением. Операция показана у женщин с крупным плодом, клинически узким тазом, а также при ухудшении течения диабета, несмотря на проводимое лече1П1е.

Значительный удельный вес имеют операции, произво­ димые у женщин с рубцом на матке после бывшего ранее кесарева сече1П1я.

Усnовин длн брюwностеночного кесарева сеченин

хирургических условий заключается в том, что операция должна выполняться опытным специалистом, свободно владеющим техникой чревосече1П1я. Операцию необходимо делать в хорошо оборудованной операционной с испоm.­ зованием необходимого инструментария и с помощью под­ готовленного персонала.

10

К основным акушерским условиям относятся следую­ щие: 1) температура тела у роженицы должна быть нор­ мальной, так как даже небольшое ее повышение указыQает на инфицированность родовых путей; 2) операцию жела­ тельно проводить при целом плодном пузыре или недавнем излитии околоплодных вод; З) роженица не должна под­ вергаться влаrалишному исследованию перед операцией, особенно вне того учреждения, где должно быть произве­ дено кесарево сечение; 4) состояние плода перед операцией nолжно быть удовлетворительным. На оценку условий перед операцией влияет методика, по которой она будет произведена: будет ли делаться корпоралъное кесарево сечение или в нижнем маточном сеrме пе. При второй методике опасность развития инфекционных осложнений после операции значительно меньше.

Противопоказанием к кесареву сечению является наличие инфекционного процесса в организме жешцины любой ло­ кализации, особенно при поражении родовых путей и элементов плодного яйца. Поэтому операцию необходимо производить своевременно, до развития инфекции. Исклю­ чение составляет только туберкулезная инфекция, которая не рассматривается как противопоказание к кесареву сечению.

Особенности топографии органов брюшной полости во время беременности

В конце беременности матка имеет овоидную форму, доходит своим дном до нижней поверхности печени, смещая кишечные петли кверху и кзади. Нижний маточный сегмент располагается в верхнем отделе малого таза, со­ прикасаясь с его боковыми стенками. Положение мочевого пузыря зависит от степени его наполнения: при напоJШении он располагается между нижним сегментом матки и пере­ дней брюшной стенкой, в опорожненном состоянии нахо­ дится в малом тазу. Обычно в конце беременности матка оказывается повернутой вокруг своей оси вправо. Поэтому во время чревосечения правые придатки матки могут быть не видны. Пер_едняя стенка матки у дна имеет лилово­ красный цвет, периметрий очень плотно соединен с мышцей, брюшина, покрывающая матку в области ее нижнего сег­ мента, напротив, подвижна, легко отделяется от миометрия из-за наличия между ними рыхлой жировой клетчатки.

11

Между нижним сегментом матки сзади и мочевым пузырем спереди расположен слой жировой клетчатки толщиной в несколько сантиметров.

Толщина стенки матки неодинакова в разных отделах. Тело матки имеет стенку большей толщины, достигающей 2-3 см; толщина же нижнего сегмента значительно меньше, она составляет всего 0,5 см, еще больше истончаясь во время родов.

Значительным изменениям во время беременности под­ вергается передняя брюшная стенка. Ширина белой линии живота значительно увеличивается во второй половине беременности, достигая максимума к 40-й неделе. Расши­ рение белой линии происходит неравномерно на разных уровнях, наибольшим оно оказывается на уровне пупка. Как показали исследования З. З. Токовой (1971), во время бе­ ременности происходит изменение ширины мышц передней брюшной стенки, включая также прямые, поперечные, наружные и внутренние косые.

Подготовка к операции

женщина должна принять гигиенический душ. На опера­ ционно:114 столе брюшную стенку тщательно дезинфициру­ ют, после чего операционное поле обкладывают стериль­ ными простынями.

При срочной операции и недавнем приеме пищи показано промывание желудка для предупреждения попадания его содержимого в дыхательные пути.

Обезболивание при операции кесарево сечения

При операции применяют различные методы обезболивания: местную инфильтрационную анестезию по А. В. Вишневскому, эндотрахеальный наркоз, спинномоз­ говую, перидуральную анестезии. Выбор метода зависит от

12

13

позволяет при различных осложнениях и терминальном состоянии быстро оказать эффективную помощь.

При обезболивании кесарева сечения получили распро­ странение нейролептические (дроперидол) и анальгетические (фентанил) средства.

Эндотрахеальный наркоз с применением нейролептиче­ ских и анальгетических средств проводят следующим об­ разом. За 30 мин до начала наркоза внутримышечно вводят О,1Ofo раствор атропина или метацина в количестве 0,5-1 мл.

Предпочтительнее использовать метацин, так как он вы­ зывает менее выраженную тахикардию с одновременным более выраженным бронхолитическим эффектом. Роженице, находящейся на операционном столе, внутривенно вводят 6-8 мл раствора дроперидола (15-20 мr) в 20 мл 40% рас­

твора глюкозы в течение 2 мин. Дроперидол можно вводить и внутримышечно за 30 мин до начала наркоза в той же дозировке, что предпочтительнее при наличии у женщины тахикардии (частота пульса выше 110 уд / мин). Для вводного наркоза используют сомбревин, тиопентал­ натрий, rексенал. Интубацию трахеи осуществляют в ус­ ловиях тотального миопаралитическоrо апноэ после внут­ ривенного введения 80-100 мr листенона.

При использовании дроперидола достаточная глубина наркоза может быть обеспечена смесью закиси азота и кислорода в соотношении 2:1 или 3:1. После извлечения

плода наркоз углубляют внутривенным введением фента­ НИ.да (0,1-0,15 мr). Преимущество наркФЗа по указанной

схеме за щючается в значительном сокращении количества вводимых релаксантов до извлечения плода, а также и в последуt.Ощий момент операции в связи с временным уг­ нетением дыхательного центра фентанилом.

Искусственная вентищщия легких во время наркоза осуществляется каж ручным, так и аппаратным способами.

Роженица пробуждается вскоре после прекращения по­ дачи закиси азота с восстановлением в течение ближайших 4-5 мин адекватного самостоятельного дыхания и возвра­

щением сознания.

Эндотрахеальный наркоз является хорошим методом обезболивания операции кесарева сечения, но технически он не прост. Применение ero у беременных женщин и рожениц требует высокой квалификации персонала и весьма педан­ тичного выполнения всех мер предосторожности. При эн­ дотрахеальном наркозе с испопьзованием миорелаксан гов могут быть осложнения в виде продленного апноэ или

14

ослабленного дыхания после прекращения наркоза в связи с остаточной релаксацией диафрагмы и дыхательных мышц Необходимо соблюдать правило, согласно которому не следует спешить с удалением трубки из трахеи до момента nоявления признаков восстановления адекватного пыхания {«грудное» дыхание). Полнота декураризации определяет­ ся по способности родильницы высовывать язык и удержи­ вать его в таком положении и по возможности ее хотя бы слегка приподнять голову.

Во время наркоза может произойти аспирация желу­ дочного содержимого {при рвоте или реrургитации). Во время введения женщины в наркоз происходит расслабление мышечных жомов с возможным кратковременным сокра­ щением мышц брюшного пресса, ведущим к повышению внутрижелудочного давления.

При аспирации желудочного содержимого развивается бронхиолоспазм, делающий невозможным осуmествление управляемой вентиляции легких даже при наличии трубки в трахее. При появлении признаков регургитации в виде цианоза, набухания вен шеи, повышения артериального давления, сменяющегося его падением, симптомов отека легких роженице необходимо немедленно придать положе­ ние Тренделенбурга и удалить жидкость из трахеи. После выпрямления операционного стола показано промываниt,__ дыхательных путей раствором гидрокарбоната натрия с добавлением гидрокортизона {на 10 мл 40Jo раствора би­ карбоната натрия добавляют 125 мг суспензии гидро­ кортизона).

Для предупреждения аспирации желудочного содержи­ мого в дыхательные пути необходимо проводить ряд мероприятий. К ним относится промывание желудка в том случае, если незадолгQ до операции женщина принимала пищу. В момент в&1едения оперируемой в наркоз и инту­ бации ей придается положение с приподнятой на 10-15° головой. Для вводного наркоза не следует применять ингаляционные средства. В период засыпания до наступ­ ления полной релаксации мышц необходимо тщательно предупреждать западение языка во избежание затруднения вдоха, снижения давления в пищеводе и облегчения регур­ rитации. При вводном наркозе следует использовать ми­ нимальные дозы препаратов. Интубацию трахеи необхо­ димо проводить трубкой с раздувной манжеткой для обес­ печения полной герметичности дыхательных путей. В те­ чение всего вводного наркоза и в последующем в полной

15

готовности должен быть электроотсос для немедленнdго удаления содержимого желудка, попавшего в полость рта, глотки или 'l'рахеи.

Техника корnорального (классического) кесарева сечения

Брюшную стенку рассекают послойно по белой линии от лонного сочленения до пупка. Длина разреза составляет l 4-16 см. Исключительно редко при кесаревом

16

Рис. 1. Классическое кесарево сечение. Верхний угол раиы смещается нодъ­ емником кверху, при этом края раны растягиваются, что способствует уменL­ шению кровотечения и создает лучшие условия для наложения швов.

разрыву краев раны. Стенку матки следует рассекать быстро, но без излишней силы, чтобы не повредить плод. После разреза стенки матки в ране видны плодные оболочки или плацентарная ткань. Оболочки рассекают сначала скальпелем, затем разрывают рукой. При предлежании в ра­ не плаценты ее следует попытаться отделить вниз до оболо­ чек, которые затем разрывают. Чаще это приходится делать непосредственно через плаценту, пробуравливая ее. Правую руку хирург вводит в матку, извлекает быстро плод за ножки или за головку. После извлечения плода между двумя зажимами пересекают пуповину.

Для уменьшения кровотечения из разреза матки сразу после извлечения плода верхний угол раны можно захватить согнутым пальцем или узким подъемником и подтянуть

за него матку кверху к брюшной ране (рис. 1). Можно наложить по одному кетгутовому шву у верхнего и нижнего углов разреза, используя их для растягивания раны.

Сразу после извлечения плода роженице внутривенно вводят 0,5-1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. Для усиления сокращения матки применяют также питуитрин