Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников

Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников

Введение

Активное развитие новых вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не только помогает женщинам решить проблемы бесплодия различного генеза, но и может сопровождаться различными осложнениями, такими как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Впервые синдром был описан в 1943 г. как «syndrome d’hyperluteinisation massive des ovaries» (OHSS), и первый летальный исход СГЯ зафиксирован в 1951 г. от почечной недостаточности. Эта патология еще недостаточно известна широкому кругу врачей, особенно анестезиологам-реаниматологам и могут возникнуть определенные трудности как с диагностикой СГЯ, так и с проведением адекватного лечения в тех случаях, когда пациентка требует проведения интенсивной терапии. Основной целью данных клинических рекомендаций является представление основных положений о СГЯ с точки зрения проведения интенсивной терапии и профилактики возможных осложнений, поскольку активное внедрение ВРТ в программы лечения бесплодия и прогрессивное увеличение частоты применения стимуляции суперовуляции неизбежно будет сопровождаться увеличением СГЯ. Данные клинические рекомендации представлены Федерации анестезиологов-реаниматологов России.

ПОЛОЖЕНИЕ 1

Определение синдрома гиперстимуляции яичников.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) – гетерогенный синдромокомплекс ятрогенной природы, возникающий, как правило, в ответ на последовательное введение гонадотропинов (введение ФСГ в первой фазе цикла и назначение овуляторной дозы ХГЧ) при классической индукции овуляции или контролируемой гиперстимуляции яичников (по другой терминологии, стимуляции суперовуляции), проводимой как один из основных компонентов программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Шифр по МКБ 10 – N 98. Встречается в 10,6–14% всех циклов ВРТ, а тяжелые формы составляют 0,2–5,0%. Летальность колеблется от1/45000 до 1/500000 женщин.

173

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников

Наименьший уровень риска развития СГЯ отмечается при следующих условиях:

–Возраст женщин более 36 лет.

–«Спокойные» яичники, слабо отвечающие на стимуляцию.

–Ожирение.

–Низкий уровень эстрадиола (менее 4000 пг/мл).

–Наличие всего нескольких зрелых фолликулов после стимуляции суперовуляции.

ПОЛОЖЕНИЕ 3

Для проведения адекватной интенсивной терапии необходимо учитывать особенности патогенеза СГЯ.

Патогенез СГЯ на сегодняшний день до конца не ясен. Очевидно, что организм женщины запрограммирован на моноовуляцию и созревание, как правило, одного, и значительно реже двух преовуляторных ооцитов. Проводя стимуляцию суперовуляции в протоколах ВРТ, врачи сознательно выходят за рамки физиологических параметров, добиваясь одновременного созревания множества фолликулов. Поэтому считается, что первичный механизм заболевания запускается повышенным количеством жидкости, содержащейся в фолликулах, а также сопряженным с этим повышенным уровнем эстрадиола, прогестерона, гистамина, простагландинов и других биологически активных веществ (БАВ). Суть основных нарушений при СГЯ сводится к образованию множественных кист яичников и системному перераспределению жидкости в организме с формированием асцита, гидроторакса и в редких случаях анасарки. СГЯ характеризуется увеличением размеров яичников, формированием в них кист, гиповолемией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом, гидроперикардом, развитием тромбоэмболии магистральных сосудов при тяжелых его формах. Спектр и выраженность симптоматики зависят от степени тяжести синдрома.

СГЯ чаще развивается после переноса эмбрионов в полость матки. Считается, что более раннее начало приводит к более тяжелым формам заболевания. Крайне редко отмечаются случаи начала СГЯ на фоне самой стимуляции суперовуляции, подавляющее большинство их появляется, самое раннее, после пункции фолликулов, накануне переноса эмбриона. Данный синдром может развиться как практически сразу после пункции фолликулов,

175

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников

капилляров – гликокаликса показало, что при его повреждении происходит утечка альбумина и воды в интерстициальное пространство и просто повышение коллоидно-онкотического давления не позволяет восстановить нормальный гомеостаз. Это происходит только по мере регресса системной воспалительной реакции и восстановления функции гликокаликса.

Это объясняет безуспешность инфузий альбумина и синтетических коллоидов для уменьшения интерстициального отека при сепсисе, выраженной воспалительной реакции другого генеза. Пока нет убедительного объяснения, почему при СГЯ нет интерстициального отека, а жидкость избирательно накапливается в полостях (брюшной, плевральной, перикарда), почему так избирательно реагируют капилляры этих структур на провоспалительные медиаторы.

ПОЛОЖЕНИЕ 4

Единого подхода к профилактике СГЯ нет, на сегодняшний день используются следующие методы:

–отмена цикла;

–отказ от введения ХГЧ с последующей контрацепцией в данном цикле;

–низкодозный протокол стимуляции овуляции с ЧМГ, протокол при поликистозных яичниках при других факторах группы риска;

–переход на ЭКО в случае возникновения факторов риска при стимуляции моноовуляции;

–применение лапароскопии перед стимуляцией овуляции;

–использование агонистов ГнРГ в качестве триггера овуляции;

–ранняя аспирация фолликулов из одного яичника;

–внутривенное введение раствора альбумина в день пункции;

–внутривенное введение раствора гидроксилзтилкрахмала;

–криоконсервация всех эмбрионов;

–отказ от назначения препаратов ХГЧ в посттрансферном периоде в пользу препаратов прогестерона;

–coasting (сoasting – это метод профилактики СГЯ, который заключается в отмене введения экзогенных гонадотропинов и ХГЧ до снижения уровня эстрадиола ниже критического).

––проведение ЭКО в натуральном цикле.

177

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников

Позднее развитие синдрома – более 7 дней после введения овуляторной дозы ХГЧ связано с наступлением беременности и увеличением активности эндогенного хорионического гонадотропина. В этом случае развитие синдрома протекает более тяжело, длится до 8–12 недель беременности с волнообразным усилением и ослаблением симптоматики.

ПОЛОЖЕНИЕ 6

К показаниям для госпитализации при СГЯ относятся:

–Выраженная боль в животе или перитонеальные симптомы.

–Тяжелая тошнота и рвота, нарушающие прием пищи и жидкости энтерально.

–Прогрессирующая олигурия или анурия.

–Напряженный асцит.

–Одышка или тахипноэ.

–Артериальная гипотония, головокружение, или обморок.

–Выраженный электролитный дисбаланс (гипонатриемия, гиперкалиемия).

–Гемоконцентрация: гематокрит более 45%.

–Патологические тесты функции печени (нарастание уролвня билирубина, АСТ, АЛТ).

ПОЛОЖЕНИЕ 7

При поступлении в стационар необходимы консультации аку- шера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и хирурга (для дифференциальной диагностики СГЯ с острой хирургической патологией).

ПОЛОЖЕНИЕ 8

Пациентки с СГЯ требуют комплексного клинико-лабораторно- го и функционального обследования.

Рекомендуется:

УЗИ органов брюшной полости для определения размера яичников и степени асцита.

 Рентгенография легких – определение степени гидроторакса.  ЭКГ.

179

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников

энтерально, либо потери жидкости приводят к гемоконценрации, артериальной гипотонии и электролитным нарушениям (при гипонатриемии – Na менее 135 ммоль/л предпочтителен натрия хлорид 0,9%) (таблица 2).

Табл. 2

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников

ПОЛОЖЕНИЕ 11

В комплекс интенсивной терапии также входят следующие мероприятия:

Обезболивание: аналгетики на основе парацетамола и/или опиаты (не рекомендованы нестероидные противовоспалительные аналгетики в связи с отрицательным эффектом на функцию почек).

 Противорвотные препараты (метоклопрамид).

Энтеральное питание лечебными питательными препаратами в объеме не менее 1000 мл/сутки.

Антагонисты дофаминовых рецепторов продленного действия (каберголин и норпролак) – блокируют взаимодействие VEGF с его специфическими рецепторами 2-го типа (VEGF-R2) на эндотелии капилляров и уменьшает сосудистую проницаемость.

Удаление жидкости из плевральной и брюшной полости проводится по стандартным показаниям (вопрос решается совместно с хирургом).

ПОЛОЖЕНИЕ 12

Тромбопрофилактика проводится на всем этапе госпитализации пациентки с СГЯ и включает нефармакологическую (эластическая компрессия нижних конечностей) и фармакологическую: низкомолекулярный гепарин подкожно в профилактических дозах (таблица 4).

У женщин, которые находятся в программах ВРТ риск тромбоэмболических осложнений (артериального и венозного тромбоза) примерно в 100 раз выше, чем в общей популяции и имеет и это связано с двумя аспектами.

Первый – исходное состояние здоровья пациентки и оценка риска тромбоэмболических осложнений до начала лечения. При этом учитываются следующие факторы: при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.

При выявлении опасных в отношении развития тромбозов ситуаций необходимо назначить профилактические (или при необходимости лечебные) дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (таблица 4) до наступления беременности, проложить применение

183

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников

кислота (аспирин) допускается для использования после 13 недели беременности в дозе не более 75 мг при уже перенесенном в прошлом эпизоде артериального тромбоза и требует информированного согласия пациентки на прием тератогенного препарата.

Заключение

Относительно новая реанимационная патология – синдром гиперстимуляции яичников требует от врача анестезиолога-ре- аниматолога определенных знаний об этиологии, особенностях патогенеза и интенсивной терапии этого в большинстве случаев ятрогенного осложнения. Развитие тяжелой и критической формы СГЯ сопровождается осложнениями, угрожающими жизни пациентки и проблема лечения этих форм требует междисциплинарного подхода. Все существующие методы лечения носят сугубо симптоматический характер, и только разработка эффективной профилактики СГЯ может предотвратить развитие тяжелых форм и угрожающих жизни состояний.

185

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/