4 курс / Акушерство и гинекология / Анемия_и_беременность_Соколова_Т_М_,_Макаров_К_Ю_

Т.М. Соколова, К.Ю. Макаров, В.В. Дзуцева, А.В.Якимова, Е.Д. Кокарева,

В.В. Мухамедшина

АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Т.М. Соколова, К.Ю. Макаров, В.В. Дзуцева, А.В.Якимова, Е.Д. Кокарева,

В.В. Мухамедшина

АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

Новосибирск – 2006

УДК 618.1-036.868(072)

ББК57.1 Р31

Рекомендовано к изданию Центральным координационным методическим советом НГМУ

Рецензенты:

Т. В. Киселева — д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии НГМУ;

Г. В. Безродная — канд. пед. наук, доцент, зав. кафедрой педагогики и медицинской психологии НГМУ

Авторы: коллектив кафедры поликлинической гинекологии и акушерства НГМУ: Т. М. Соколова, К. Ю. Макаров, Дзуцева, А.В. Якимова, Е.Д. Кокарева, В.В. Мухамедшина

Р31 Анемия и беременность: учебно-методический комплекс / Т.М. Соколова К.Ю. Макаров, В.В. Дзуцева. А.В. Якимова, Е.Д. Кокарева, В.В. Мухамедшина.- Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2006. — 27с.

Предложенный учебно-методический комплекс содержит дидактический материал для подготовки к практическим занятиям и экзамену студентов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов по специальности «акушерство и гинекология». Оно включает вопросы для самостоятельного изучения, тестовые задания и задачи, облегчающие усвоение данной темы, схемы и таблицы, нормативные показатели клинических и лабораторных методов обследования, схемы лечения.

УДК 618.1-036.868(072) ББК 57.1

© Коллектив авторов, 2006 © Новосибирский государственный

медицинский университет, 2006

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие…………………………………………………………………..5 Введение……………………………………………………………………….5

1.Гематологические изменения крови при беременности………………….7

2. Железодефицитная анемияэтиология, патогенез, клинические формы,

диагностика, лечение, группы риска по ЖДА во время беременности,

осложнения гестационного периода при ЖДА………………………………9

3. Гиперхромные макроцитарные анемии беременных……………………..16

4.Гемолитические анемии классификация (изоиммунные, трансиммунные,

гетероиммунные, аутоиммунные), диагностика, клиника, лечение………….19

5. Гипо- и апластические анемии классификация, тяжесть течения диагностика, клиника, лечение…………………………………………………22

6 Течение и ведение беременности и родов при анемиях…………………….24

7.Задания в тестовой форме…………………………………………………….25

8.Эталоны ответов на тестовые задания ………………………………………26

9Рекомендуемая литература……………………………………………………27

ПРЕДИСЛОВИЕ

Страна переживает трудный период смены экономических формаций. Ломка политического строя, несостоятельность экономики, ухудшение экологической ситуации, несбалансированное, а порою и недостаточное питание, участившиеся стрессовые ситуации в быту и общественнопроизводственной сфере, широкое распространение алкоголизма и наркомании и др. существенно отразились на демографической ситуации: смертность превысила рождаемость. Затянувшееся ухудшение социальноэкономических условий жизни в стране неблагоприятно сказалось на здоровье населения, в том числе и женщин молодого, детородного возраста. Хроническими болезнями страдает 70% беременных женщин, у 86% во время беременности возникают острые заболевания (анемия, пиелонефрит и проч.). Вынужденно повысился интерес врачей-акушеров к патологии внутренних органов, поскольку экстрагенитальная патология не только определяет во многих случаях состояние женщины в гестационном периоде, но с нею связано 17-20% материнской смертности.

Надеемся, что это издание поможет студентам в освоении сложных вопросов акушерства и гинекологии и подготовки к практической деятельности врачаакушера – гинеколога.

Введение

Гематологические заболевания у беременных - это прежде всего анемии, на долю которых приходится 90% болезней крови. Причем 9 из 10 больных анемией страдают железодефицитной анемией. Другие формы малокровия встречаются гораздо реже, с той же, по существу, частотой, что и в популяции среди небеременных женщин, или немного чаще.

Железодефицитная анемия - заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. ЖДА остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве, поскольку частота заболевания не убывает. Железодефицитные анемии широко распространены во всем мире. Ими болеют люди обоего пола в любом возрасте, но особенно часто дети, молодые девушки и беременные женщины. В конце беременности практически у всех женщин имеется скрытый дефицит железа, причем у 1/3 из них развивается железодефицитная анемия. По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% - по уровню сывороточного железа. За последнее десятилетие в связи с падением уровня жизни населения России частота ЖДА значительно возросла, несмотря на низкую рождаемость. Частота анемий по данным МЗ РФ за последние 10 лет у беременных увеличилась в 6,3 раза.

В данном пособие мы рассматриваем ведение беременных с анемией.

Актуальность темы.

Частота анемий у беременных довольно высока и колеблется от 15% до 30%. По данным МЗ РФ за последние 10 лет частота увеличилась в 6,3 раза. Около 90% всех анемий у беременных приходится на долю железодефицитной (ЖДА). По некоторым авторам анемией страдает примерно 56% беременных в зависимости от места жительства и социальноэкономического положения. Причем частота увеличивается к 3 триместру.

Плод мало чувствителен к анемическому состоянию матери, так как его рост, вес и гематологические показатели не отклоняются от нормы. Поэтому акушеры считают, что вызванные дефицитом железа нарушения приходятся исключительно на долю матери. Поскольку при низком уровне гемоглобина кровопотеря в родах переносится хуже, тяжелая анемия у беременных сопровождается повышенным риском осложнений и материнской смертности. Такие беременные склонны к бактериальной инфекции во время беременности (инфекции мочевыводящих путей) и в послеродовом периоде. Некоторые авторы, отмечают предрасположенность к тромбозу глубоких вен.

Студент должен знать: классификацию анемии при беременности этиопатогенез, диагностику, особенности течения и ведения беременности, родов и послеродового периода при анемиях, лечение.

Студент должен уметь: обследовать беременную четко определить противопоказания к пролонгированию беременности; правильно выбрать метод родоразрешения, назначить обследование и лечение при анемиях.

Гематологические изменения крови при беременности

Анемии беременных являются наиболее распространенным видом анемий. Они встречаются у 50-90% беременных, независимо от их социального и материального положения. Анемии беременных занимают особое, («среднее») место между двумя столь различными дисциплинами – акушерством и гематологией. Анемия – это клинико-гематологический

синдром, обусловленный снижением концентрации гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов в единице объема крови.

По данным ВОЗ, анемия имеется у 1 987 300 000 жителей планеты Физиологическая гиперплазмия отмечается у 40-70% беременных женщин. Показано, что, начиная с VII месяца беременности, происходит увеличение массы плазмы, достигающее апогея на IX лунном месяце (до 150% по сравнению с массой плазмы у небеременной женщины), несколько снижающееся в течение Х месяца (на 15%) и возвращающееся к нормальному состоянию через 1-2 недели после родов. Наряду с увеличением массы плазмы в процессе беременности увеличиваются, но в меньшей степени (максимум на 20%) общая масса эритроцитов и тотальный гемоглобин. Эти процессы, имеющие место при беременности приводят к физиологической гиперволемии: увеличению массы крови на 23-24%, происходящему как за счет увеличения массы эритроцитов (достигающей к концу беременности 2000 мл), так и за счет увеличения массы плазмы (достигающей 4000мл). В отличие от истинной анемии гиперплазмия беременных характеризуется отсутствием морфологических изменений эритроцитов. Последние нормохромны и имеют нормальные размеры.

Допустимыми пределами физиологической гемодилюции при беременности считается снижение показателя гематокрита до 30/70, гемоглобина до 100 г/л и эритроцитов до 3,6х1012. Дальнейшее снижение показателей красной крови следует расценивать как истинную анемию! Компенсаторное значение гемодилюции беременных состоит в том, что облегчается обмен питательных веществ и газов через плаценту, а при родовых кровопотерях истинная убыль красных кровяных телец уменьшается примерно на 20%. Клинически гиперплазмия беременных проходит бессимптомно и лечения не требует! С

окончанием беременности быстро, в течение 1-2 недель, восстанавливается нормальная картина крови.

Под названием «анемии беременных» или «гемогестозы» понимают ряд анемических состояний, возникающих во время беременности. Они осложняют ее течение и обычно исчезают вскоре после родов или же после ее прерывания.

Причины, механизмы развития анемий весьма многочисленны и разнообразны. В основе их развития может быть как первичное поражение костного мозга (аплазия, лейкозы), так и различные «негематологические» заболевания.

В основе развития анемий лежат три основных механизма:

I. Недостаточная продукция эритроцитов вследствие дефицита важнейших гемопоэтических факторов (железа, витамина В12, фолиевой кислоты, белка и т.д.), неэффективного эритропоэза (миелодиспластический синдром - МДС)

или угнетения костномозговой функции (гипоплазия, рак);

II. Повышенный распад эритроцитов (гемолиз); III. Потери эритроцитов (кровотечения).

Методы обследования, применяемые у беременных с анемией

Распределение железа в организме.

В организме железо распределяется следующим образом: железо гемоглобина 1,5 - 3,0 г (1500-3000 мг)

резервное железо (депо) 0,5 - 1,5 г (500-1500 мг)

железо миоглобина, ферментов 0,5 г (500 мг)

транспортное железо 0,003 - 0,004 г (3-4 мг) Сывороточное железо(транспортное, железо плазмы,

циркулирующее):

составляет в среднем 10-27 мкмоль/л, а общее его количество в организме около 3-4 мг.

представляет собой пластический субстрат, непрерывно поступающий в костный мозг для синтеза гемоглобина, в ткани для клеточного дыхания, в органы депо для пополнения запасов.

по уровню СЖ можно судить о дефиците или насыщенности организма железом, о функциональной способности кроветворения, о состоянии депо железа.

определять СЖ можно только в случае, если беременная по крайней мере в течение 72 ч не принимала препараты железа.

Резервное железо:

В нормальных условиях запасы железа составляют в среднем 1 г (1000 мг) и представляют собой соединения железа с белками, которые откладываются в основном в печени, селезенке и костном мозге:

ферритин - комплекс из трехвалентного железа и протеина апоферритина;

гемосидерин - также комплекс железа и апоферритина, но с большим содержанием железа и меньшим белка, в результате чего соединение становится нерастворимым.

Функциональное назначение резервного железа заключается в поддержании на постоянном уровне концентрации сывороточного железа. При необходимости оно в виде ферритина быстро высвобождается из депо, связывается с трансферрином и поступает в костный мозг.

Анемии беременных разделяют на приобретены: железодефицитная

(дефицит железа) и мегабластная (дефицит фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-клеточные). Частота анемий, определенных по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ,

колеблется в различных регионах мира в пределах 21-80%. Различают две группы анемий: диагностируемые во время беременности и существовавшие до наступления ее. Чаще всего наблюдают анемии, возникшие при беременности.

Среди всех анемий условно можно выделить следующие патогенетические варианты:

железодефицитные анемии;

анемии, связанные с перераспределением железа (железоперераспределительные анемии); анемии, связанные с нарушением синтеза гема (сидероахрестические анемии); В12 - и фолиеводефицитные анемии;

гемолитические анемии; анемии, связанные с костномозговой недостаточностью (гипо- и

апластические).

Обязательные лабораторные исследований при анемии:

определение содержания гемоглобина;

подсчет количества эритроцитов;

определение цветового показателя;

подсчет количества ретикулоцитов;

подсчет количества лейкоцитов и формулы;

подсчет количества тромбоцитов;

определение содержания железа в сыворотке (ОЖСС, ферритин); исследование костно-мозгового пунктата.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ (ЖДА)

В общей структуре анемий 80-90% приходится на долю железодефицитных анемий (ЖДА). По данным ВОЗ число лиц в мире, имеющих дефицит железа, достигает 200 млн. Частота железодефицитных анемий у женщин в среднем составляет 8–15%, а у мужчин колеблется в пределах 3-8%. Кроме того, у женщин очень высок процент (20-25) латентного дефицита железа. Так, дефицит железа в III триместре беременности обнаруживается почти у 90% женщин и сохраняется после родов и лактации у 55% из них.

Основной причиной развития является снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Отношения между ЖДА и гестацией носят взаимоотягощающий характер.

Беременность сама по себе предполагает возникновение железодефицитного состояния, поскольку является одной из важнейших причин повышенного потребления железа, необходимого для развития плаценты и плода.

Биологическая значимость железа

универсальный компонент всякой живой клетки;

незаменимый участник фосфорилированного окисления в клетках;

участвует в синтезе коллагена;

участвует в метаболизме порфирина;

участвует в росте тела, нервов;

участвует в работе иммунной системы.

Среднее содержание железа в организме у человека – 4,5-5 гр. Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, волосами и ногтями, не зависящие от пола, составляют 1 мг/сутки. За сутки из пищи способно всосаться не более 1,8-2 мг.

Впериод беременности, родов, лактации суточная потребность возрастает до

3,5 мг:

в I триместре беременности потребность в железе не превышает ту, что была до беременности, и составляет 0,6-0,8 мг/сут.;

во II триместре суточная потребность в железе увеличивается до 2-4 мг;

в III триместре– до 10-12 мг/сут. За весь гестационный период на кроветворение расходуется 500 мг железа; на потребности плода – 280-290 мг; на потребности плаценты – 25-100 мг,

Суммарная потребность в железе составляет 1020-1060 мг.

Вродах теряется 150-200 мг железа, за 6 мес. лактации потеря железа с молоком составляет 189-250 мг. Происходит обеднение депо железа на 50%. Усиление процесса всасывания железа на протяжении беременности, составляющее в I триместре 0,6-0,8 мг/сутки и достигающее во II триместре 2,8-3 мг/сут., а в III – 3,5 – 4 мг/сут., не компенсирует повышенный расход этого элемента, особенно в тот период, когда начинается костномозговое кроветворение плода (16-20 недель беременности) и увеличивается масса крови в материнском организме. Это приводит к снижению уровня депонированного железа у 100% беременных к концу гестационного периода.

Для восстановления запасов железа, потраченного в период беременности, родов и лактации требуется не менее 2-3 лет. Дефициту железа в этом периоде также способствует нередко наблюдаемая рвота беременных. В свою очередь, ЖДА, прежде всего, догестационная, негативно влияет на беременность, способствуя угрозе выкидыша, невынашиванию, слабости родовой деятельности, послеродовым кровотечениям, инфекционным осложнениям. Анемия негативно влияет на внутриутробное развитие плода, обуславливая у него гипоксию и порою смерть.

Отсюда вытекает важный вывод о том, что ведение беременных с ЖДА должно предусматривать и терапию экстрагенитальных заболеваний, способствующих анемии (совместно с терапевтом, гастоэнтерологом, эндокринологом, гематологом и др.).