НЕЙРОХИРУРГИЯ

Алгоритм оказания неотложной помощи при остром болевом вертеброгенном синдроме

Боль в спине чрезвычайно распространенный симптом. Среди поражений позвоночника, сопровождающихся неврологическими расстройствами, наиболее часто встречаются дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондрозиспондилоартроз.

Диагностика острых и хронических болей в спине и шее должна начинаться с исключения возможной связи люмбалгий, торакалгий и цервикалгий с заболеванием органов грудной и брюшной полости. Наиболее частой причиной болей в спине и шее при вертеброгенных расстройствах являются компрессионные синдромы и рефлекторные мышечно-тонические нарушения.

Поясничныесиндромы.

Люмбаго – внезапно появляется резкая жгучая, часто простреливающая боль, больной застывает в неудобном положении, движения в поястнич- но-крестцовом отделе позвоночника резко ограничены, поясничный лордоз уплощён, нередкососколиозом.

Люмбоишиалгия – боли ощущаются в пояснице, в ягодице, в задненаружных отделах ноги, они усиливаются при перемене положения тела, при ходьбе, кашле, чихании, длительном пребывании в положении стоя или сидя. Положительны симптомы натяжения, наблюдается онемение в вышеуказанныхобластях.

Радикулит – острое начало, боль распространяется по зоне пораженного корешка. При поражении на уровне верхних поясничных позвонков наблюдается высокий сколиоз, сглаженность лордоза, высокое напряжение мышц спины вплоть до лопаток, боли отдают в паховую область и по внутренней поверхности бедра. При поражении на уровне L3-L4 боль иррадиирует по передней поверхности бедра, выпадает или снижается коленный рефлекс, положительный симптом Вассермана и Мацкевича. При поражении на уровне L4-L5 боль проецируется в ягодичную область, по задней поверхности бедра и наружной поверхности голени, дорзальной поверхности стопы и I или II пальца стопы, выпадает или снижается подошвенный рефлекс, положительный симптом натяжения Ласега. При поражении на уровне L5-S1 боль иррадиирует по задней поверхности голени, на подошвенную поверхность стопы и в IV-V пальцы стопы, снижается или выпадает ахиллов рефлекс, положительный симптом натяжения Ласега. В указанных областях наблюдаютсяпарестезии.

Шейные синдромы.

Боль, возникающая в шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и затылочной части головы, может иррадиировать в плечо, предплечье, пальцы кисти; вызывается или усиливается движениями или определенными положениями шеи, сопровождается болезненностью при надавливании и ограничением подвижности шеи. Боли носят ноющий постоянный характер, иногда могут иметь форму прострелов, часто сопровождаются напряжением паравертебральных мышц. Очень часто провоцирующим момен-

116

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

том в возникновении острого болевого синдрома является травма, даже незначительная, накоторуюбольнойнередконеобращаетвнимания.

Грудныесиндромы.

В связи с тем, что грудной отдел позвоночника (в отличие от поясничного и шейного) малоподвижен, грыжи грудных дисков с компрессией корешкови спинногомозгавстречаютсяредко.

Дифференциальныйдиагноз

Следует проводить от заболеваний органов грудной и брюшной полости, в клинической картине которых присутствуют отраженные боли в позвоночнике; от опухолевых, инфекционных и метаболических заболеваний позвоночника.

Неотложнаяпомощь:

-покой, ограничениеподвижностиинагрузок;

—аналгетики: анальгин (метамизол натрия) 50% раствор 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно, реопирин 5 мл внутримышечно, трамал (трамадол) 2 мл внутримышечноиливнутривенно, реланиум(диазепам) 2 мл внутримышечно;

-разогревающие мази(Финалгель, Капсикам идр.);

-НПВС(мовалис, диклофенак, ортофен, вольтаренидр.).

Тактика

Экстренной госпитализации подлежат больные, у которых острый болевой синдром сопровождается наличием очаговых поражений спинного мозга, развившихся в результате нарушения спинального кровообращения или сдавления спинного мозга (парапарез, тетрапарез). В остальных случаях больныеоставляютсядомаподнаблюдениемневролога.

Алгоритм оказания неотложной помощи при черепно-мозговой травме

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это повреждения покровов черепа и тканей черепной коробки: вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликворосодержащих емкостей (желудочков мозга) и ликворопроводящихпутей.

КлассификацияЧМТ

I.ЧМТлегкойстепени:

1.Сотрясениеголовногомозга;

2.Ушибголовногомозгалегкойстепени; II. ЧМТсреднейстепенитяжести:

1.Ушибголовногомозгасреднейстепенитяжести;

2.Сдавлениечерепа;

3.Переломкостейоснованиячерепа;

4.Подостроеихроническоесдавлениеголовногомозга; III. ЧМТтяжелойстепени:

1.Ушибголовногомозгатяжелойстепени;

2.Остроесдавление головногомозга;

3.Диффузноеаксональноеповреждениеголовногомозга;

117

Диагностика.

Сотрясение головного мозга — утрата сознания продолжительностью от нескольких секунд до 30 мин. После восстановления сознания — слабость, головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная реакция на раздражители (свет, звуки); недооценка состояния (возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия. Ушиб головного мозга характеризуется наличиемобщемозговойиочаговойсимптоматики. Выделяюттристепенитяжести.

Легкаястепень

Утрата сознания продолжительностью от нескольких минут до 1—2 ч. Возможно восстановление сознания уже на догоспитальном этапе. Асимметрия рефлексов. Парез мимической мускулатуры. Возможны нарушения ды- ханияиз-зазападениянижнейчелюстиилиаспирациирвотныхмасс.

Средняя степень Утрата сознания продолжительностью от десятков минут до несколь-

ких часов. В дальнейшем — вялость, сонливость, оглушение. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушение зрачковых, корнеальных реакций, глазодвигательные нарушения. Нистагм. Выраженные менингеальные симптомы. Артериальная гипертензия, тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможнынарушениядыхания(см. выше) иливыраженная одышка.

Тяжелаястепень

Утрата сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Пострадавший не контактен, возможно открывание глаз на окрик или болевые раздражители, имеют место глазодвигательные нарушения (расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, иногда асимметричные, отсутствие или асимметрия окулоцефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков). Характерны изменения тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышение тонуса сгибателей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей

ирук и ног, симметричное снижение мышечного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические стопные знаки. Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно развитие судорожного синдрома. Нарушения дыхания характеризуются изменением ритма и глубины дыхательных движений и находятся в соответствии с глубиной утраты сознания. Возможно развитие гиперили гиповентиляции, периодизации дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило, проявляются артериальной гипертензией, брадиили тахикардией. При тяжелом ушибе с поражением стволовых структур головного мозга, возможно развитие артериальной гипотензии, обычно в сочетании с атонической комой

ивыраженнойдепрессией дыхания.

Сдавление головного мозга — развивается на фоне ушиба. Чаще всего обусловлено развитием внутричерепной гематомы, реже — сдавлением мозга отломками костей черепа или развивающимся отеком головного мозга. Проявляется синдромом внутричерепной гипертензии. Характерны контрлатеральный гемипарез, гомолатеральный мидриаз, сочетающийся с асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговые эпилептические припадки. Иногдапроявляется светлыйпромежуток.

118

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Диффузное аксональное повреждение головного мозга – характеризуется развитием с момента травмы длительного коматозного состояния. Двигательные нарушения обычно имеют характер тетрапарезов пирамидно – экстрапирамидного типа. Наблюдаются явления децеребрации и декортикации, возможно изменение мышечного тонуса от диффузной гипотонии до горметонии. Обнаруживаются грубые стволовые симптомы – парез взора вверх, угнетение окулоцефалического рефлекса, снижение корнеальных рефлексов. Отмечаются яркие вегетативные расстройства – гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация, часто нарушения жизненно важных функций, напримердыхательныерасстройства, которыетребуютинтенсивнойтерапии.

Дифференциальнаядиагностика

Проводится с алкогольным и другими экзогенными отравлениями, острымнарушениеммозговогокровообращения.

Неотложнаяпомощь:

I. При сотрясении головного мозга неотложная помощь на догоспитальном этапе не требуется. При избыточном возбуждении: — внутривенное введение 2—4 мл 0,5% раствора диазепама; — обязательная транспортировкавстационар(неврологическоеотделение).

II.Приушибеисдавленииголовногомозга:

1.Обеспечитьдоступквене.

2.При развитии терминального состояния: — сердечно-легочная реа-

нимация

3.Прибессознательномсостоянии:

—осмотретьимеханически очиститьполостьрта;

—прием Селлика;

—провестипрямуюларингоскопию— головунеразгибать!;

—стабилизация шейного отдела позвоночника — легкое вытягивание

руками;

—интубировать трахею (без миорелаксантов!) вне зависимости от того, будет проводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (дитилин (суксаметония йодид), листенон (суксаметония хлорид) в дозе 1-2 мг/кг вводятся толь-

коврачамиреанимационно-хирургическихбригад.

Принеэффективности самостоятельного дыхания:

—искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервенти- ляции(12—14 л/миндлябольногосмассойтела75—80 кг).

4.При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премеди-

кации:

—ввестиподкожно0,1% растворатропина— 0,5-1 мл;

—внутривенно натрия тиопентал 3—5 мг/кг или диазепам 0,5% раствор - 2—4 мл или 20% раствор натрия оксибутирата (натрия оксибата) 15— 20 мл, дормикум(мидазолам) 0,1—0,2 мг/кг;

—притранспортировке контролироватьдыхательныйритм.

5.Привнутричерепномгипертензионномсиндроме:

—внутривенно 1% раствор фуросемида (лазикса) 2—4 мл (при де-

компенсированной кровопотере - сочетанная травма — лазикс не вводить!);

—глюкокортикоидныегормоны;

—искусственная гипервентиляциялегких.

119