4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерский_риск_Максимум_информации_минимум_опасности_для_матери

Рис. 9. Перинатальная заболеваемость рожденных через естественные родовые пути и КС, при тазовом предлежании плода (‰)

и, при отсутствии других показаний к кесареву сечению, невысоком перинатальном риске и присутствии опытного акушера роды можно провести через естественные родовые пути. Проведение консервативных родов у таких женщин не повышает частоту перинатальной заболеваемости и смертности, поэтому может считаться резервом снижения частоты абдоминальных родоразрешений (рис. 9).

Согласно полученным нами данным, для выбора способа родоразрешения при наличии относительных показаний к операции кесарева сечения, таких как тазовое предлежание плода, гипотрофия плода, экстрагенитальные заболевания, нефропатия у матери необходимо учитывать факторы перинатального риска. При повышении баллов риска выше 15 с целью снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности следует расширять показания к абдоминальному родоразрешению. При баллах риска выше 25 и наличии хотя бы одного относительного показания к операции кесарева сечения следует провести абдоминальное родоразрешение. Чис-

194

Запланированное кесарево сечение

ло пациенток с такими высокими баллами перинатального риска относительно невелико, и расширение у них показаний к абдоминальному незначительно влияет на общую частоту кесаревых сечений.

ЗАПЛАНИРОВАННОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Существуют три разновидности времени проведения операции кесарево сечение.

В плановом порядке операцию чаще всего производят до начала родовой деятельности. Перед плановым кесаревым сечением пациентке проводят полноценную дооперационную подготовку, включающую клиниколабораторное обследование, проведение функциональных методов диагностики, консультации специалистов, лечение осложнений беременности и экстрагенитальных заболеваний. Большинство операций производят днем, кроме того, немаловажную роль играет психологическая подготовленность пациентки.

Экстренное кесарево сечение крайне неблагоприятно. Здесь играют роль несколько факторов: непосредственное показание к оперативному вмешательству, психологическая неподготовленность беременной или роженицы, временной фактор — большинство экстренных операций приходится на вечерне-ночное время.

Третий вид кесарева сечения — запланированное. При этом роды ведут через естественные родовые пути, однако при осложнениях немедленно, без коррекции, проводят абдоминальное родоразрешение. Неоспоримое достоинство «запланированного» кесарева сечения — возможность проводить гибкую тактику родоразрешения, не исключающую возможность родов через естественные родовые пути. Это возможно в случаях, когда роды через естественные родовые пути возможны с благоприятным

195

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 4. Акушерская тактика при родоразрешении женщин...

исходом для матери и плода, но в то же время высок риск осложнений в родах (рубец на матке, тазовое предлежание, анатомически узкий таз I степени, ХПН, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез). Такой метод позволяет, не нарушая тактики «перинатального акушерства», более дифференцированно подходить к способу и времени родоразрешения, и, соответственно, снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств.

С учетом высокой зависимости перинатальных исходов от характера оперативного вмешательства А. В. Куликовым была разработана шкала анестезиологического перинатального риска (табл. 11).

К преимуществам предложенной шкалы анестезиологического перинатального риска (АПР) перед традиционными шкалами можно отнести следующие.

1.Помимо традиционных критериев оценки тяжести состояния пациентки учитываются специфические для акушерства состояния, а также состояние плода. Это позволяет прогнозировать рождение детей группы высокого риска, а также проводить соответствующую профилактику развития критического состояния у женщины за счет оптимизации анестезиологического пособия и интенсивной терапии в периоперационный период.

2.Оценка АПР позволяет анестезиологу-реанима- тологу проводить анестезию и периоперационную интенсивную терапию в соответствии с разработанными протоколами, что особенно важно для анестезиологовреаниматологов, не работающих постоянно в акушерстве.

3.Шкала анестезиологического перинатального риска позволяет акушеру прогнозировать возможность расширения объема операции, перинатальный результат, учитывать особенности послеоперационного периода.

4.Предоперационная оценка анестезиологического перинатального риска позволяет неонатологу планировать проведение реанимации и интенсивной терапии новорожденным, второй этап выхаживания в детской клинике.

196

Запланированное кесарево сечение

5.Использование шкалы АПР позволяет адекватно оценивать сложность анестезиологического пособия

сучетом акушерских и перинатальных факторов, появляется возможность сопоставлять объем, качество и категорию сложности анестезии в различных учреждениях родовспоможения (табл. 12).

6.Анализ частоты больных различного класса АПР и внедрение протоколов анестезии и послеоперационного периода позволяет организаторам здравоохранения планировать потребность в медикаментах, расходном материале и затрат на койко-день (табл. 13).

Таблица 12

Основные принципы периоперационной терапии и выбор анестезии в соответствии с классом АПР

199

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 4. Акушерская тактика при родоразрешении женщин...

200

Запланированное кесарево сечение

Таблица 13

Основные принципы терапии в раннем послеоперационном периоде в соответствии с классом АПР

201

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 4. Акушерская тактика при родоразрешении женщин...

В большинстве акушерских стационаров кесарево сечение в 2/3 случаев производят именно в экстренном порядке, когда отсутствует полноценная предоперационная подготовка, не всегда возможен выбор оптимального вида анестезии. По мнению В. В. Абрамченко, D. L. Saunders, S. L. Makutu, это происходит из-за недооценки перинатальных факторов риска и отсутствия четкого плана родоразрешения. В данной ситуации современные технологии родоразрешения, в том числе и запланированное кесарево сечение, считаются резервом снижения частоты кесарева сечения.

Один из резервов улучшения исходов кесарева сечения — снижение частоты абдоминальных родоразрешений, предпринятых в экстренном порядке, поскольку перинатальные и материнские исходы при ургентных вмешательствах хуже, чем при плановых.

202

Запланированное кесарево сечение

Немаловажен в проблеме увеличения частоты кесаревых сечений вопрос о состоянии детей, извлеченных абдоминальным путем.

По утверждению L. Janus, такие дети получают так называемую перинатальную психотравму из-за неожиданности и неподготовленности к переходу во внеутробное существовование, вызывающую нервно-психические и интеллектуальные депривации, которые чрезвычайно трудно поддаются лечению.

Более того, при сравнении исходов оперативного родоразрешения для новорожденного немаловажную роль играет время его выполнения. Доказано, что при кесаревом сечении, проводимом до начала родовой деятельности, адаптация новорожденных к внеутробной жизни происходит тяжелее, чем при вмешательстве, проводимом в первом периоде родов.

Во время родов плод испытывает влияние различных факторов — механических и метаболических. На них организм плода отвечает мощным выбросом гормонов стресса (адреналин, норадреналин, дофамин, кортикотропин, кортизол), благодаря которым он способен преодолеть отрицательное воздействие и легче перенести процесс адаптации к внеутробной жизни. Известно, что гормоны стресса способствуют активации сурфактантной системы легких, мобилизуют энергетические ресурсы, обеспечивают обильное кровоснабжение сердца и головного мозга. Иными словами стресс, испытываемый при родах, — фактически последний этап в созревании плода, в первую очередь его дыхательной системы. Именно поэтому дети, извлеченные при проведении операции в плановом порядке, имеют большую частоту дыхательных расстройств.

Все это дает основание рекомендовать более широкое применение операции кесарево сечение в процессе родов, что способствует оптимизации ранней адаптации ребенка после рождения.

203

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/