4 курс / Акушерство и гинекология / Акуш Бодяжина

Рис. 253. Основные моменты операции кесарева сечения с поперечным вскрытием матки в нижнем ее сегменте.

я — поперечный разрез пузырно-маточной складки; б — небольшой поперечный разрез матки в нижнем сегменте; в —в поперечный разрез матки введены 2 пальца; г — разрез в матке расширен настолько, чтобы извлечение плода не встретило затруднений; д — наложение узловых швов в два этажа; е — перитонизация места разреза матки пузырно-маточной складкой.

сле бывшего кесарева сечения с заживлением раны вторичным натяжением) производить в конце беременности, не ожидая начала родовой деятельности и раскрытия зева матки. В процессе родов операция должна производиться своевременно, в оптимальные сроки, т. е. не слишком поспешно или, наоборот, с запозданием, когда уже существует реальная опасность мертворождения или даже смерти матери.

Топографоанатомические отношения. В конце беременности, особенно с началом родовой деятельности, верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) и пузырно-маточной складки брюшины поднимается на 5 — 6 см выше лобка. Эти изменения топографических отношений важно учесть при вскрытии передней брюшной стенки. Верхняя граница нижнего маточного сегмента с началом родовой деятельности, вставлением и опусканием предлежащей части поднимается над входом в малый таз на 6—10 см (при затруднен-

469

Рис. 254. Продольныйразрезматкивнижнемеесегменте.

Рис. 255. Введениерукивматкудляизвлеченияплода.

ном вставлении предлежащей части и максимальном растяжении нижнего маточного сегмента). Эта часть нижнего маточного сегмента покрыта брюшиной, которая легко отслаивается от матки, и лежит ниже пузырно-маточ- ной складки брюшины и прикрывается рыхлой клетчаткой и мочевым пузырем. Толщина маточной стенки в области нижнего сегмента во время беременности около 0,5 см, во время родов стенка значительно истончается

(до 2 мм).

Виды обезболивания. Основным методом обезболивания при операции кесарева сечения является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов; лишь в исключительных случаях возможна местная анестезия. Переднюю брюшную стенку без предварительного мытья двукратно смазывают 1 % раствором йодоната.

Методы абдоминального кесарева сечения. Разнообразные методы опера-

ции кесарева сечения можно разделить на две группы: внутрибрюшные и внебрюшные.

К первой группе относятся: 1) абдоминальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки; 2) так называемое классическое (абдоминальное) кесарево сечение с разрезом тела матки; 3) абдоминальное кесарево сечение с последующей ампутацией матки (операция Рейна — Порро).

В настоящее время операцией выбора является кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

Абдоминальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Операция кесарева сечения с поперечным вскрытием матки в нижнем его сегменте состоит из четырех моментов (рис. 253).

Первый момент. Рассечение брюшной стенки производят продольным срединным разрезом ниже пупка или поперечным надлобковым.

Второй момент. Висцеральную брюшину рассекают поперечно в области пузырно-маточной складки и отслаивают вниз. Матку вскрывают поперечно в области переходной складки брюшины; длина этого разреза должна быть достаточной для проведения в полость матки только двух пальцев; этот разрез двумя пальцами растягивают в поперечном направлении до желательных результатов в зависимости от предполагаемой величины головки. Кровотечение при этом бывает минимальное или совсем отсутствует.

470

Рис. 256. Наложение узловых швов.

Третий момент. Плод и послед извлекают рукой; стенки матки проверяют большой тупой кюреткой. В стенку матки вводят питуитрин, эргометрин малеат.

Четвертый момент. Стенку матки зашивают в два этажа (оба мышечно-мышечные) узловыми кетгутовыми швами. На висцеральную брюшину накладывают непрерывный шов. Края брюшины раны зашивают послойно.

Кесарево сечение с продольным рассечением нижнего сегмента матки. Операция состоит из четырех моментов.

Первый момент. Переднюю брюшную стенку рассекают продольным срединным или внесрединным разрезом ниже пупка или поперечным надлобковым разрезом. При рассечении брюшной стенки надо помнить о высоком расположении мочевого пузыря над лобком. После вскрытия брюшной полости вводят зеркала для расширения и оттягивания книзу нижнего угла раны, чтобы хорошо обнажить маточно-пузырную складку брюшины и ориентироваться в положении мочевого пузыря.

Второй момент. Поперечно рассекают висцеральную брюшину на уровне пузырно-маточной складки и тупо отделяют брюшину кверху и книзу, выделяя мочевой пузырь. Захватив хирургическим зажимом (ассистент), мочевой пузырь защищают зеркалом. Продольно рассекают матку в нижнем ее сегменте (рис. 254). Если разрез произведен в месте прикрепления плаценты (placenta caesarea), то ее надо быстро отслоить рукой, не опасаясь кровопоте-ри, и извлечь плод.

Третий момент.Акушер рукой разрывает оболочки и, войдя рукой в полость матки, извлекает плод (рис. 255) за ножку (при тазовом предлежа-нии) или за головку (при головном предлежании); вводить палец в рот плода не рекомендуется в связи с угрозой травмы и последующей инфекции. Зажимают и рассекают пуповину, ребенка передают акушерке. Послед удаляют путем 'подтягивания за пупочный канатик, а при затруднении отслаивают его рукой. Большой кюреткой выскабливают матку. В стенку ее вводят 1 мл питуитрина.

Четвертый момент. Накладывают швы на края разреза матки и передней брюшной стенки: захватывают пулевыми щипцами нижний и верхний углы раны матки и подтягивая за ручки щипцов, сближают края разреза матки, накладывают в два этажа узловые швы (рис. 256). Место бывшего разреза матки перитонизируют в два слоя; сначала фиксируют в матке несколькими узловыми швами верхний край разреза висцеральной брюшины (рис. 257), затем, подтянув кверху нижний край разреза висцеральной брюшины, перитонизируют матку (рис. 258). Перед наложением швов на кожу края раны повторно обрабатывают 1 % раствором йодоната. Брюшную стенку зашивают послойно.

Классическое абдоминальное кесарево сечение (корпоральное). При этой операции после рассечения передней брюшной стенки по средней линии ниже пупка отделяют брюшную полость салфетками и вскрывают матку посредством продольного срединного разреза (10—12 см) в области передней поверхности ее тела. После разрыва плодных оболочек плод

471

Рис. 257. Перитонизацияместаразрезаматки(первыйслой). Рис. 258. Перитонизацияместаразрезаматки(второйслой).

и послед извлекают рукой. Стенку матки зашивают послойно в три этажа: два мышечно-мышечных и один серозно-серозный или мышечно-серозный. Брюшную рану зашивают послойно.

Абдоминальное кесарево сечение с последующей ампутацией матки (операция Рейна — Порро). Операция кесарева сечения с последующей ампутацией матки была предложена в 1876 г. Г. Е. Рейном (в эксперименте), а затем Порро, поэтому правильно называть ее операцией Рейна — Порро, а не операцией Порро, как считали раньше.

Операция Рейна —Порро теперь производится лишь в исключительных случаях: а) при глубоких повреждениях стенки матки вплоть до разрыва ее; б) при наличии множественных миоматозных узлов в матке; в) в исключительных случаях грозного не останавливающегося, несмотря на предпринимаемые меры, атонического кровотечения; г) при истинном приращении плаценты.

Экстирпация матки. Сразу же после кесарева сечения эта операция производится при сочетании рака матки и беременности.

Сравнительная оценка методов кесарева сечения. Сравнивая все описанные выше методы абдоминального кесарева сечения, необходимо указать, что операцией выбора является кесарево сечение в нижнем сегменте матки с поперечным, реже продольным вскрытием ее стенки.

После кесарева сечения в нижнем сегменте лучше заживает рана, легче достигается хорошая перитонизация, большая прочность рубца матки, чем после классического (корпорального) кесарева сечения; реже наблюдаются послеоперационные осложнения. Таким образом, показания к корпоральному кесареву сечению возникают редко: 1) при сочетании беременности и множественных миоматозных узлов; 2) если женщина умирает или умерла; 3) при предлежании плаценты (если акушер не имеет достаточного хирургического опыта).

Операция Рейна —Порро и кесарево сечение с последующей экстирпацией матки в настоящее время производятся очень редко.

В настоящее время в отдельных наиболее крупных родовспомогательных учреждениях при опасности развития инфекции по особым показаниям (при безводном периоде свыше 12 ч, у беременных с острыми и хроническими заболеваниями) производят экстраперитонеальное (внебрюшинное) кесарево сечение. Преимуществом этого метода является предупреждение послеоперационного перитонита, повреждения органов брюшной полости, меньшая кровопотеря и др. Однако техника экстраперитонеального кесарева сечения более сложна, чем интраперитонеального, и поэтому операция может производиться только наиболее опытными специалистами.

472

Осложнения при абдоминальном кесаревом сечении. Рассечение брюшной стенки обычно не вызывает осложнений. Необходимо, однако, помнить о высоком расположении дна мочевого пузыря (на 6—10 см над лобком) в конце беременности и особенно во время родов, поэтому надо быть особенно осторожным при продолжении разреза брюшины по направлению к лобку. При повторном чревосечении могут возникнуть большие затруднения вследствие образования спаек матки с париетальной брюшиной, кишечником, сальником; необходима четкая ориентация в анатомических соотношениях.

Рассечение стенки матки может сопровождаться значительной кровопотерей, если разрез произведен в месте прикрепления плаценты (placenta caesaгеа). В этих случаях необходимо быстро отслоить рукой плаценту, вскрыть плодные оболочки и извлечь плод, а затем послед. Кровотечение останавливают путем введения в толщу матки питуитрина (1 мл), эргометрина, метилэргометрина, окситоцина; при значительной кровопотере показано переливание крови уже во время операции.

При внебрюшинном кесаревом сечении возможны следующие осложнения: повреждение брюшины, мочевого пузыря; отверстие в брюшине следует зашить до вскрытия матки, так как попадание в свободную брюшную полость содержимого матки опасно в связи с возможностью развития перитонита. При незамеченном повреждении мочевого пузыря возникает мочевой затек и создается опасность уросепсиса.

Послеоперационный период. Прежде всего нужно согреть больную, обеспечить внимательный уход за ней и наблюдение с целью выявления возможных осложнений (рвота, нарушение сердечно-сосудистой деятельности в связи с наркозом, гипотоническое маточное кровотечение) и борьбы с ними. При плохой инволюции матки целесообразны введение сокращающих ее средств, лед на живот. При удовлетворительном состоянии матери начинают систематическое прикладывание ребенка к груди в ближайшие часы после операции. В последующие дни общие принципы ухода за оперированной сочетаются с гигиеническими элементами обеспечения содержания родильницы, уходом за молочными железами, регуляцией деятельности мочевого пузыря и кишечника. Специальное лечение назначают в связи с той основной патологией (например, предлежание плаценты), которая обусловила показания к операции. Необходимо подчеркнуть важность переливаний крови при постгеморрагической анемии, тщательного наблюдения за общим состоянием больной.

Наиболее серьезные осложнения после операции чаще бывает связаны с инфекцией, возникшей в результате классического кесарева сечения, произведенного после длительного безводного периода, повторных влагалищных исследований у анемизированной больной.

Таким образом, абдоминальное кесарево сечение и в настоящее время является очень серьезным оперативным вмешательством; при неблагоприятном течении послеоперационного периода в дальнейшем могут возникать внутрибрюшинные спайки, а при последующих родах (особенно после классического кесарева сечения) создается угроза разрыва матки по рубцу. При выявлении несовершенного рубца на матке возникают показания к повторному кесареву сечению в конце беременности до наступления схваток и к одновременной стерилизации (при согласии роженицы).

Все указанное выше требует от акушера тщательной оценки как показаний, так и условий для брюшностеночного кесарева сечения; при наличии этих данных не следует затягивать решение вопроса во избежание опасности

Рис. 260. КраниокластБрауна.

и удалению мозга, так как одна перфорация крышки черепа не влечет за собой значительного уменьшения объема головки. После разрушения мозга его необходимо удалить из полости черепа. С этой целью применяют

специальный наконеч-

ник и изотонический раствор хлорида натрия, которым и производят вымывание разрушенного мозга.

Третий момент (извлечение плода краниокластом). Ввиду того что краниотомия производится, как правило, при наличии показаний к окончанию родов, после первых двух моментов (прободение черепа и разрушение мозга) следует приступить к извлечению плода при помощи краниокласта, если раскрытие шейки матки полное.

Краниокласт (рис. 260) состоит из двух ветвей (наружная и внутренняя) и представляет собой крепкие костные щипцы, состоящие из ложек, замка и рукояток с замыкающим аппаратом особого устройства. Внутренняя ветвь краниокласта сплошная; один ее конец (ложка) имеет выпуклую, неровную, с поперечными бороздами поверхность. Окончатый конец (ложка) наружной ветви краниокласта шире и длиннее, чем внутренней ветви; таким образом конец внутренней ветви помещается в рамке окончатой ложки. Замыкание ветвей достигается благодаря наличию на внутренней ветви (в ее средней части) шпенька и соответствующей выемки на наружной ветви, а также сжимающего аппарата из винта и гайки. Винт при помощи свободного шарнира укрепляют на конце внутренней ветви и вводят в вырезку в конце наружной ветви; сближение ветвей осуществляют путем поворота винта с крыльями, помещаемого снаружи от конца рукоятки с вырезкой.

Устройство замка таково, что типичное замыкание его возможно лишь при расположении наружной ветви в правой половине таза. Если наружную ветвь надо поместить в левую половину таза, то для замыкания инструмента следует перед введением поместить наружную ветвь под внутреннюю или переместить ее рукоятку уже после введения наружной ложки (что хуже), подводя верхнюю (наружная) ветвь под нижнюю (внутренняя).

Техника введения краниокласта. Первой под контролем руки акушера вводят в перфорационное отверстие ложку внутренней ветви; затем удаляют зеркала и вводят наружную ветвь (ее ложку) под контролем 4 пальцев аналогично введению ветви щипцов. Если головка расположена во входе в таз и не совершила еще сгибания или находится в состоянии разгибания (например, при плоском тазе), целесообразным является захватывание лицевой части черепа. Если головка находится в полости или выходе из малого таза в заднем виде и в состоянии сгибания, то лучше захватить затылочную часть головки, т. е. наложить наружную ветвь на затылочную кость. При введении наружной ложки надо внимательно контролировать ее путь во избежание захватывания края маточного зева. Первоначальное направление внутренней ложки меняется, если это необходимо, в зависимости от положения наружной ложки.

После введения обеих ложек краниокласта производят мощное сжатие вет твей путем поворота винта. Проверив еще раз расположение ветвей краниокласта, приступают к извлечению плода. При тракциях необходимо подражать тому механизму, который свойствен данным родам; надо избегать форсированных поворотов головки, стремиться осуществить поворот ее в кра-

476