4 курс / Акушерство и гинекология / Dobrokachestvennye_opukholi_i_opukholevidnye_obrazovania_zhenskikh

ПМ.01 Диагностическая деятельность МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

Пропедевтика и диагностика в акушерстве и гинекологии

для специальности 31.02.01 лечебное дело

Тип занятия: Лекция №13 Тема: Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования женских половых

органов Формируемые компетенции: ОК 1 - ОК 12; ПК 1.1, ПК 1.2, ПК 1.3, ПК 1.7

Цели:

Учебные: Изучить понятия о фоновых и предраковых заболеваниях, особенности течения и клинических проявлений фоновых, предраковых, доброкачественных и злокачественных заболеваний женских половых органов и методы их клинической, лабораторной и инструментальной диагностики.

Развивающие: Стимулировать познавательный интерес и мыслительную активность студентов, развить умение слушать и слышать собеседника, логическое мышление, умение обобщать и систематизировать изученный материал.

Воспитательные: Формировать мотивационный и рефлексивный компонент общих компетенций, прививать деонтологические правила поведения при работе с женским населением.

После изучения темы студент должен: Знать:

Топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды.

Биоэлектрические, биомеханические и биохимические процессы, происходящие в организме женщины.

Основные закономерности развития и жизнедеятельности женского организма.

Строение женских половых органов во взаимосвязи с их функцией в норме и патологии.

Определение, этиологию, патогенез, классификацию и клиническую картину фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, опухолевых и опухолевидных образований тела матки и яичников.

Методы клинического, лабораторного и инструментального обследования при фоновых, предраковых, опухолевых и опухолевидных образованиях женских половых органов различной локализации.

Уметь:

планировать обследование пациента;

осуществлять сбор анамнеза;

применять общие и специальные методы обследования пациента;

формулировать предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями;

интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики;

оформлять медицинскую документацию.

План лекции:

Значение изучения темы.

Основные дефиниции.

Кисты половых органов: определение понятия, этиология, патогенез, клиническая симптоматика, диагностика.

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников: определение понятия, этиология, патогенез, факторы риска, классификация, клиническая симптоматика, диагностика.

Фоновые и предраковые заболевания наружных половых органов и влагалища.

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

Фоновые и предраковые заболевания эндометрия.

Лейомиома матки: определение понятия, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика.

Профилактика злокачественных заболеваний женских половых органов.

Значение изучения темы В последние десятилетия отмечен рост частоты опухолей и опухолевидных образований женских половых органов, часть из которых представляют значительный риск малигнизации. Своевременная диагностика и лечение фоновых и предопухолевых заболеваний является профилактикой онкологических болезней женской половой сферы. Фельдшер должен иметь достаточную подготовку, чтобы грамотно участвовать в лечебнодиагностическом процессе при фоновых, предраковых и доброкачественных заболеваниях гениталий и обеспечении профилактики злокачественных заболеваний гениталий путем ранней диагностики, предшествующей им патологии женских половых органов.

Содержание темы

Основные дефиниции Опухоли – избыточное патологическое разрастание тканей, состоящее из качественно

измененных клеток, утративших свою нормальную форму и функцию.

Опухолевидные образования – образования, не связанные с избыточном патологическим ростом и размножением качественно измененных клеток.

Доброкачественные опухоли – опухоли, которые по мере роста раздвигают и сдавливают, но не прорастают окружающие ткани.

Злокачественные опухоли – опухоли, прорастающие и разрушающие окружающие ткани, обладающие способностью к метастазированию.

Кисты – опухолевидные образования в результате задержки или избыточной секреции жидкости, накапливающейся в их полости и, за счет накопления которой происходит увеличение их размеров («рост»).

Кистомы – истинные опухоли, растущие за счет истинной пролиферации клеток. Кистомы могут быть доброкачественными, потенциально злокачественными и злокачественными.

Фоновые заболевания – заболевания, которые характеризуются наличием воспалительного компонента, увеличением или уменьшением клеточных элементов тканей, без признаков пролиферации.

Предраковые заболевания – заболевания, которые на фоне фоновых или без них, характеризуются наличием выраженной пролиферации, атипии, метаплазии клеточных элементов тканей.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) – атипическая трансформация плоскоклеточного эпителия шейки матки без инвазии в строму.

Вульварная/влагалищная интраэпителиальная неоплазия (VIN) – атипическая трансформация плоскоклеточного эпителия без инвазии в строму.

Кисты половых органов: определение понятия, этиология, патогенез, клиническая симптоматика, диагностика

Киста (от греч. kystos - пузырь; англ. - cyst) – тонкостенная патологическая полость, заполненная жидким содержимым. Кисты встречаются во всех отделах мочеполового тракта женщины.

Различают кисты ретенционные (лат. retentio - задержка), которые образуются из-за задержки секрета в результате облитерации выводного протока железы, рамолиционные (лат. ramollitio - размягчение) - от распада тканей (при кровоизлияниях, некрозах); эмбриональные (морганиевы гидатиды) и паразитарные (эхинококковая киста). Увеличение кисты происходит за счет накопления секрета, стенка же кисты, подвергаясь давлению изнутри, растягивается, истончается, эпителий атрофируется и исчезает.

Различие между кистами и истинными опухолями состоит в том, что последние увеличиваются за счет клеточной пролиферации, а кисты - за счет объема жидкого содержимого.

Кисты в области наружных половых органов

Кисты в области наружных половых органов могут возникать в сальных и потовых железах. Они имеют небольшие размеры - 2-3 см в диаметре. Кисты, развивающиеся из сальных желез, называются атеромами. Небольшие кисты могут появиться из парауретральных желез, располагаясь сбоку от уретры. Крайне редко встречается киста из влагалищного отростка брюшины, когда в эмбриональном периоде этот отросток не подвергается обратному развитию и образуется полость,

называемая дивертикулом Нука. Эта киста располагается в верхней трети большой половой губы, доходит до пахового канала, имеет продолговатую форму, иногда ее размер достигает 7-8 см.

Наиболее часто в области наружных половых органов встречаются кисты больших желез преддверия влагалища (бартолиновых желез). Эта киста развивается в результате закупорки, стенозирования или заращения выводного протока железы. Содержимое кисты прозрачное, тягучее, желтоватой или коричневатой окраски, размер кисты - от 3 до 7 см в диаметре.

Киста большой железы преддверия влагалища может быть односторонней и двусторонней, располагается в толще нижней трети больших половых губ.

При небольших размерах кисты больные жалоб не предъявляют и за медицинской помощью не обращаются, при больших ее размерах отмечают чувство тяжести в области наружных половых органов, затруднение при ходьбе и половом акте.

Кисты влагалища

Кисты на стенке влагалища встречаются редко, поскольку слизистая влагалища желез не имеет, но кисты могут развиваться из продуцирующих секрет остатков мезонефрального протока (гартнеровы ходы).

Кисты влагалища обычно располагаются вдоль боковых стенок влагалища, чаще - в верхнем его отделе. Как правило, кисты влагалища однокамерные, редко - многокамерные, округлой формы, с гладкой поверхностью мягко или тугоэластической консистенции. Содержимое кист - прозрачная слизистая жидкость, иногда коричневатая в результате кровоизлияния. Величина ретенционных кист влагалища колеблется от 1 до 9-10 см в диаметре.

Киста гартнерова хода, возникшая из остатка мезо-нефрального (вольфова) протока, имеет продолговатую форму, может достигать больших размеров, уходя глубоко в параметральную клетчатку (рис. 1, А).

А Б Рисунок 1 – а - Киста влагалища из гартнерова хода: 1 - полость матки; 2 - цервикальный

канал; 3 - киста; 4 – влагалище; Б – Кисты шейки матки

Обычно течение кист влагалища бессимптомное, лишь при больших размерах кисты отмечаются затруднение и болезненные ощущения при половом акте.

Диагностика кист влагалища проста. Диагноз ставят на основании данных влагалищного исследования и осмотра в зеркалах. Дифференцировать кисты влагалища необходимо от опущения стенок влагалища и заболеваний мочевыделительной системы (дивертикул уретры).

Кисты шейки матки

Кисты шейки матки по происхождению ретенционные, обычно имеют небольшие размеры - от 0,2 до 3 см в диаметре, возникают в результате закупорки протоков желез, тонкостенные, с прозрачным содержимым. Такие кисты называют по имени автора Martin Naboth (1675-1721), первым их описавшего, называются наботовыми яичками (ovula Nabothii) (рис. 1, Б).

Диагностика кист шейки матки основана на визуальном осмотре в зеркалах, кольпоскопии.

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников: определение понятия, этиология, патогенез, факторы риска, клиническая симптоматика, диагностика

Опухоли яичников - часто встречающаяся гинекологическая патология, занимающая второе место среди опухолей женских половых органов. Большинство новообразований яичников являются доброкачественными, на их долю приходится около 80% всех истинных опухолей яичников.

С целью унификации диагнозов опухолей и патологических процессов яичников рекомендуется пользоваться классификацией, разработанной Международным комитетом ВОЗ

(1977). Эта гистологическая классификация предусматривает деление опухолей внутри каждого гистологического типа на доброкачественные, пограничные и злокачественные формы.

В клинической практике наибольшее значение имеет классификация по Пфанненштилю

(таб.1).

В клинической практике наибольшее значение имеют эпителиальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, герминогенные и метастатические опухоли.

Многообразие опухолей яичников обусловлено тем, что в морфологическом отношении в строении яичника принимают участие следующие ткани:

-эпителиальная;

-соединительнотканная;

-нервная;

-сосудистая.

Кроме вышеперечисленных структур, основой опухоли яичника может быть эпителий, имплантируемый из матки, а также яйцеклетка, которая содержит элементы экто-, мезо- и эндодермы. Поэтому опухоли яичника могут быть смешанными.

Кисты яичников

Кисты яичников (лат. - cysta ovarii; англ. - ovarian cyst) преимущественно являются ретенционными. Они развиваются из фолликулов и желтых тел.

Этиология и патогенез кист яичника

Существуют две основные теории возникновения ретенционных кист яичников. Первая теория объясняет их появление изменениями, связанными с воспалением придатков матки (большое значение при этом имеют застойная гиперемия тазовых органов и развитие явлений периоофорита) а также гиперемия при физиологических условиях в связи с менструальным циклом (овуляция, фаза развития желтого тела), беременностью, родами, послеродовым периодом и лактацией. Причинами могут быть прерванное половое сношение (coitus interruptus), а также опухоли матки (миома) в

34,2% случаев. Вторая теория - гормональная - нарушение гормонального баланса в организме больной.

Развитие кист может происходить различными путями. В одних случаях имеют место нарушение соотношения между ЛГ и ФСГ, повышение ФСГ, нарушение овуляции при фолликулярных кистах (недостаток в организме лютеинизирующего гормона), а кисты желтого тела развиваются при избыточной продукции лютеинизирующего гормона гипофиза. В других случаях кисты возникают на фоне застойной гиперемии, в-третьих - происходит утолщение белочной оболочки яичника, вследствие чего созревший фолликул не может вскрыться.

Фолликулярная киста яичника – однокамерное образование, возникшее вследствие того, что граафов фолликул не вскрылся, полость его наполняется прозрачной жидкостью, которая является продуктом жизнедеятельности гранулезных клеток (рис. 2, А).

Наличие фолликулярной кисты не нарушает процессов созревания яйцеклетки и овуляции в остальных фолликулах.

Клиническая характеристика кисты

При небольших размерах киста бессимптомна, может достигать размера до 10 см в диаметре, округлой формы, однокамерная, с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, тонкостенная, подвижная, безболезненна при пальпации, имеет ножку, может самопроизвольно лопаться и нередко разрывается при бимануальном исследовании.

Диагностика основана на данных бимануального исследования, УЗИ, лапароскопии, компьютерной томографии, РМР.

Киста желтого тела

Кисты желтого тела (рис. 2, А) в отличие от фолликулярных встречаются значительно реже. Развитие их связано с тем, что после овуляции полость фолликула не спадается и не заполняется целиком лютеиновыми клетками, как в норме, а остается существовать и растягивается серозной жидкостью. Стенка кисты состоит из нескольких рядов лютеиновых и текалютеиновых клеток. По мере роста кисты происходит атрофия лютеиновых клеток и кистозных элементов внутренней стенки. Киста желтого тела гормонально неактивна.

Клиническая характеристика кисты желтого тела

Киста обычно односторонняя, небольших размеров - 3-4 см в диаметре, тугоэластической консистенции, безболезненна. Лютеиновая ткань кисты претерпевает обычные для желтого тела циклические изменения, в связи с этим в фазе васкуляризации желтого тела возникают кровотечения в полость кисты, поэтому, как правило, киста появляется и увеличивается во 2-й фазе менструального цикла.

Симптоматика и диагностика кисты желтого тела

Для кисты желтого тела характерны симптомы ранних сроков беременности - задержка менструации, нагрубание молочных желез; при влагалищном исследовании – увеличение размеров матки, появление кровяных выделений из половых путей, что требует дифференциальный диагностики с беременностью, как маточной, так и внематочной. Уточняют диагноз при исследовании мочи на β-ХГЧ, который при кисте желтого тела не обнаруживается. Для постановки диагноза, как правило, достаточно бимануального исследования и УЗИ органов малого таза.

Параовариальная киста

Параовариальная киста образуется из эпиофорона - надяичникова придатка (параовария), остатка мезонефрального протока. Встречается обычно в возрасте 20-30 лет и составляет около 10% всех опухолей и опухолевидных образований яичника.

Характеристика параовариальной кисты

Киста чаще всего однокамерная, тонкостенная, располагается межсвязочно, содержимое прозрачное, жидкое, бедное белками, не содержит муцина. По объему параовариальная киста может быть от нескольких сантиметров в диаметре до размеров головки новорожденного, форма ее шаровидная или овоидная (рис. 2, Б). Яичник в патологический процесс не вовлекается, маточная труба чаще всего бывает распластана на поверхности кисты. Стенка параовариальной кисты состоит из соединительной ткани, внутренняя поверхность гладкая, выстлана однослойным цилиндрическим или плоским эпителием.

Симптоматика и диагностика параовариальной кисты

При небольших размерах киста никак не проявляется, При значительных размерах появляются симптомы - боль внизу живота и в крестце, дизурические явления. Развивается киста медленно, малигнизация исключительно редка. При бимануальном исследовании определяется кистозное образование, ограниченно подвижное вследствие интралигаментарного расположения. На нижнем полюсе кисты иногда удается пропальпировать яичник. Диагноз уточняют при ультразвуковом исследовании.

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников: определение понятия, этиология, патогенез, факторы риска, классификация, клиническая симптоматика, диагностика

Опухоли яичников называют кистомами. В отличие от кист – это истинные опухоли, растущие за счет истинной пролиферации клеток. Кистомы могут быть доброкачественными, потенциально злокачественными и злокачественными.

Доброкачественные опухоли яичников Этиология и патогенез доброкачественных опухолей яичников

Вопросы этиологии и патогенеза опухолей яичников являются дискутабельными, однако в настоящее время считается, что опухоли яичников относятся к полиэтилогичным заболеваниям. В патогенезе существенную роль играют изменения в гормональной, иммунной и эндокринной системах: в системе гипоталамус-гипофиз-яичники наблюдается угнетение секреции ЛГ в течение всего менструального цикла, ФСГ - в периовуляторный период и различное у всех больных изменение секреции эстрадиола; в системе протеолиза отмечена активация трипсино- и химотрипсиноподобных протеаз, лизосомальных протеаз. В иммунной системе констатировано уменьшение общего содержания и функциональных способностей Т- и В-лимфоцитов. В возникновении опухолей имеет значение также изменение чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов (патология рецепторного аппарата). Кроме того, снижение функции эпифиза может служить причиной возникновения гиперпластических процессов в яичниках.

Факторы риска развития опухолей яичников

В развитии опухолей яичников имеют значение факторы риска – генетическая предрасположенность, нарушение менструальной функции, бесплодие, раннее либо позднее наступление менархе, ранняя (до 45 лет) или поздняя (после 50 лет) менопауза, сопутствующие заболевания: миома матки, генитальный эндометриоз, хроническое воспаление придатков матки.

Цистаденома (кистома) яичника

Цистаденома (cystadenoma) - объемное образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой; в отличие от кист яичников способна к пролиферации и бластоматозному росту (озлокачествлению).

Основные жалобы больных с опухолями яичников

Для опухолей яичников характерно длительное бессимптомное течение. Ведущий симптом при опухолях яичников - боли различной интенсивности внизу живота, реже выявляются нарушения менструальной и детородной функций. При больших размерах опухоли увеличивается объем живота, нарушаются функции соседних органов (учащенное мочеиспускание, запоры), появляются отеки нижних конечностей. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при осложненном течении опухолей яичников: перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, нагноение, кровоизлияние в капсулу.

Клинические проявления гормонально-активных опухолей яичников обусловлены гиперэстрогенией либо гиперандрогенией, что проявляется нарушением менструального цикла,

бесплодием, маточными кровотечениями. Иногда опухоль обнаруживается самой больной или врачом при отсутствии каких-либо болезненных проявлений.

Методы диагностики опухолей яичников

Основными методами диагностики опухолей яичников являются двуручное гинекологическое и ректоабдоминальное исследования, дополнительными - проба с пулевыми щипцами, УЗИ трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками. В подозрительных на злокачественный процесс случаях, эхографию дополняют допплерометрией, которая позволяет в цвете выявлять сосудистое строение опухоли и определять особенности кровотока в сосудах, дифференцируя тем самым доброкачественный и злокачественный характер образования, производят компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. РО-тест (тест на опухолевый рост), определение уровня онкомаркеров (СА-125), лапароскопию, цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при пункции брюшной полости через задний свод влагалища, рентгенологическое и эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта; урологическое обследование (цистоскопия, внутривенная урография), для решения вопроса о распространенности процесса при злокачественных опухолях применяют лимфо- и ангиографию.

Обследование желудочно-кишечного тракта необходимо для исключения метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга).

Опухоли яичников в первую очередь дифференцируют от кист яичников, субсерозной миомы матки, воспалительных поражений придатков матки, дистопированной почки, опухолей кишечника, мочевого пузыря, от забрюшинных новообразований. При метастатическом поражении яичника при первичном раке желудка опухоль яичника часто выявляется до установления основного диагноза.

Эпителиальные опухоли яичников

Кэпителиальным опухолям яичников относятся серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, а также опухоли Бреннера.

Классификация серозных опухолей яичников

Ксерозным опухолям яичников относятся простая серозная, папиллярная и муцинозная цистаденома (рис. 3, А, Б, С).

Особенности клинического течения простой серозной цистаденомы

Простая серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, расположена сбоку от матки или в заднем своде, чаще с одной стороны, овальной формы, тугоэластической консистенции, не достигает больших размеров, подвижна, с гладкой поверхностью, безболезненна. Внутренняя поверхность ее выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный. Из-за наличия ресничек их раньше обозначали как «цилиоэпителиальные» кисты. Встречаются у женщин всех возрастов, но чаще в 41-50 лет. Среди клинических симптомов довольно часто встречаются боли внизу живота и пояснице. Данная опухоль озлокачествляется крайне редко.

Особенности папиллярной цистаденомы

Реснитчатый эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность капсулы, обладает склонностью к пролиферации и образованию мягких крошащихся сосочков. Эти разрастания напоминают цветную капусту. Иногда множественные сосочки заполняют всю полость (эндофитный рост) или прорастают через капсулу на наружную ее поверхность (экзофитный рост). Опухоль заполнена серозным содержимым, располагается сбоку от матки, чаще двусторонняя, овальной формы, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, обычно небольших размеров, подвижная, безболезненная, может сопровождаться асцитом, часто перерождается в рак, так как клетки опухоли обладают большой степенью пролиферации.

Особенности муцинозной цистаденомы

Типичной формой для муцинозных опухолей является многокамерное образование круглой или овальной формы, бугристое, с различной толщиной стенок. Внутренняя поверхность капсулы выстлана эпителием типа цервикального, способным продуцировать характерное слизеобразное содержимое - муцин.

Опухоль может достигать больших и даже гигантских размеров; описаны опухоли массой до 36 кг. Муцинозная цистаденома располагается либо сбоку, либо выше матки, поверхность неровная из-за многокамерности, тугоэластической консистенции. Подвижность образования зависит от величины. Поражаются женщины всех возрастов. Из клинических симптомов довольно

часто отмечаются увеличение объема живота или ощущение тяжести в животе за счет величины опухоли и сдавления соседних органов.

Опухоль может достигать больших и даже гигантских размеров; описаны опухоли массой до 36 кг. Муцинозная цистаденома располагается либо сбоку, либо выше матки, поверхность неровная из-за многокамерности, тугоэластической консистенции. Подвижность образования зависит от величины. Поражаются женщины всех возрастов. Из клинических симптомов довольно часто отмечаются увеличение объема живота или ощущение тяжести в животе за счет величины опухоли и сдавления соседних органов.

А Б С

Рисунок 3 – Цистаденомы: А – серозная, Б – папиллярная; С – муцинозная

Опухоли Бреннера

Опухоли Бреннера встречаются довольно редко, в пределах 0,5% по отношению ко всем первичным опухолям яичников, преобладают доброкачественные варианты, но встречаются и злокачественные формы. Наиболее распространен крупноклеточный солидный гормональнонеактивный вариант, все остальные типы опухоли Бреннера гормонально активны, что подтверждается появлением у пожилых женщин гиперплазии эндометрия, дисгормональных пролифератов в матке и молочных железах. Макроскопически опухоль Бреннера разнообразна, ее размеры - от 2 до 20 см, имеет вид плотных бугристых узлов округлой или овальной формы, напоминающих фиброму. На разрезе опухоль мелко или крупнопористая с полостями диаметром 0,2-1,0 см, в которых находится слизеподобное содержимое. Клинические симптомы нехарактерны. Опухоль может «выдать» себя лишь в момент пальпации своей резкой плотностью. Прогноз при опухолях Бреннера чаще всего благоприятный.

Опухоли стромы полового тяжа

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезостромальные клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы – это гормональноактивные опухоли, которые по клиническому течению разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточная и текома) и маскулинизирующие (андробластома).

Клинические особенности феминизирующих опухолей в различные возрастные периоды жизни женщины

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная - чаще у детей и молодых людей, текома - в преили постменопаузе. Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула. Текома состоит из клеток, похожих на клетки тека, зреющих и атрезирующих фолликулов.

Клинические проявления связаны с гормональной активностью этих опухолей.

У девочек наблюдается клиническая картина преждевременного полового развития, появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются признаки эстрогенного влияния - цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома «зрачка», но в то же время не отмечается ускорения соматического развития (костный возраст, масса и рост соответствуют календарному).

В репродуктивном периоде наблюдается нарушение менструальной функции по типу дисфункциональных маточных кровотечений.

Возникновение феминизирующих опухолей в пожилом возрасте приводит к «омоложению» больной, появлению кровяных выделений из половых путей и признаков

эстрогенного влияния. В эндометрии развивается железистая гиперплазия, а под влиянием длительной гиперэстрогении возможно возникновение рака эндометрия.

Чаще эти опухоли расположены в боковом своде, односторонние, овальной формы, плотные, различных размеров - от горошины до головы взрослого человека, подвижные, безболезненные. Макроскопически гормонально-активные опухоли на разрезе имеют выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и некрозы.

Фиброма яичника

Фиброма яичника - опухоль из соединительной ткани - относится к группе теком-фибром, редко встречающихся и не проявляющих гормональной активности. Поражается в основном пожилые женщины, у которых такая опухоль вызывает асцит, иногда гидроторакс и анемию (синдром Мейгса). Фибромы чаще всего односторонние, самой различной величины, плотной консистенции, округлой или овальной формы, на разрезе волокнистого строения, перламутрового вида; встречаются очаги обызвествления, отека, распада и кровоизлияний. Причина накопления жидкости в серозных полостях при фиброме окончательно не установлена. Течение доброкачественное.

Андробластома

Андробластома - маскулинизирующая гормонпродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли-Лейдига (хилюсные и стромальные клетки), образующиеся при этом в избытке андрогены угнетают функцию гипофиза, и по принципу «обратной связи» в организме снижается выработка эстрогенов. Встречается у пациенток 20-35 лет. Основной клинический признак - дефеминизация: на фоне общего здоровья возникают аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы, а затем возникают признаки омужествления: грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожная жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты.

Симптомы развиваются постепенно и клинические проявления в большей мере зависят от возраста.

В возрасте до полового созревания опухоль встречается крайне редко и распознать ее очень трудно, так как симптомов дефеминизации при этом отметить не удается. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия. В период климактерии и постменопаузы женщину редко беспокоят признаки дефеминизации, которые в большинстве случаев принимают за проявление возрастного характера, и лишь при возникновении симптомов маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль растет медленно, поэтому больные годами являются носительницами такого образования, а более раннее обращение к врачу связано с болями внизу живота.

При гинекологическом исследовании определяется опухоль, расположенная сбоку от матки, односторонняя, овальной формы, плотная, небольших размеров, подвижная, безболезненная. Величина опухоли варьирует от 2 до 18 см в диаметре.

Герминогенные опухоли

Различают зрелые (доброкачественные) тератомы и незрелые (злокачественные) тератомы (тератобластомы), которые происходят из какого-либо или из всех трех зародышевых листков (эктодерма, мезодерма, эндодерма); в отдельную подгруппу выделяют дисгерминомы.

Рисунок 4 – Дермоидная киста

Особенности клинического течения зрелой тератомы

Зрелая тератома (дермоидная киста) - одна из наиболее распространенных опухолей яичников в детском и юношеском возрасте (рис.4), встречается даже у новорожденных, что

косвенно свидетельствует о тератогенном происхождении этих опухолей или их развитии из остатков эмбриональных тканей.

Зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки, чаще они односторонние, округлой формы, неравномерной плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, редко достигают размеров больше 13-15 см в диаметре, безболезненны; за счет длинной «ножки» обладают повышенной подвижностью и склонностью к ее перекруту. Содержимое тератомы - сало, волосы, зубы, хрящ (ткани эктодермального происхождения).

Фоновые и предраковые заболевания наружных половых органов и влагалища Фоновые и предраковые заболевания вульвы

К фоновым заболеваниям вульвы относятся крауроз, лейкоплакия и остроконечные кондиломы (папилломы) вульвы.

Остроконечные кондиломы – это образования на коже, вирусной этиологии, которые имеют вид бородавчатых разрастаний, могут сливаться между собой (рис. 1). Встречаются чаще в молодом возрасте. Проявляются зудом и болевыми ощущениями. Возможна малигнизация элементов.

Диагностика: визуальный осмотр, ПЦР на ВПЧ, вульвоскопия и биопсия измененного участка. Невус – это пигментное образование, которое построено из измененных меланоцитов,

клинически представляет собой коричневый, темно-серый или черный узелок с гладкой поверхностью без стержневых или пушковых волос. Невус на вульве встречается не часто, но его значение для клинической практики определяется высокой частотой малигнизации (30 %). Признаками возможной малигнизации невуса являются увеличение его размеров, изменение формы, интенсивности пигментации, возникновение сателлитов, гиперемия и инфильтрация по периферии образования, наличие боли, зуда, увеличение регионарных лимфатических узлов. Больные с невусом вульвы подлежат динамическому наблюдению на протяжении всей жизни с периодическими осмотрами 2-3 раза в год, с обязательным проведением вульвоскопии. При наличии подозрения на диспластический невус или возникновении хотя бы одного из признаков малигнизации показано обязательное гистологическое исследование опухоли для определения дальнейшей тактики лечения больной.

Склеротический лишай (крауроз) – это инволютивно-склеротическое состояние вульвы – доброкачественное воспалительное поражение кожно-слизистых покровов с хроническим течением, периодами обострения и ремиссии. Ведущий симптом заболевания – зуд, наиболее выраженный в участке клитора и промежности, усиливающийся в ночное время. Больных может беспокоить диспареуния, вульводиния, жжение, сухость, болезненность и напряжение в участке внешних половых органов, очень редко наблюдается дизурия и нарушения дефекации. В 2 % случаев отмечается бессимптомное течение болезни.

Для поражения склеротическим лишаем характерна симметричность и этапность. Сначала поражается верхняя треть вульвы, где покровный эпителий постепенно становится тонким, блестящим, сухим, депигментированным, затем патологическое состояние распространяется с клитора, малых и больших половых губ на всю вульву, перианальный участок, пахово-бедренную складку и внутреннюю поверхность бедер. Макроскопически это выглядит как сморщивание больших и малых половых губ, атрофия клитора, сужение внешнего отверстия уретры и влагалища, кожа очень тонкая, с большим количеством морщинок (симптом помятой пергаментной бумаги) и множественными телеангиоэктазиями. Риск малигнизации склеротического лишая составляет от

10 до 35 %.

Гиперпластическая дистрофия вульвы (лейкоплакия/ гиперкератоз) – неадекватная пролиферативная реакция эпителия вульвы на целый ряд раздражающих факторов. Заболевания характеризуется рецидивирующим течением, сопровождается зудом, но меньшей интенсивности, чем при склеротическом лишае. Клинически гиперпластическая дистрофия вульвы выглядит как белый утолщенный эпителий с неровной поверхностью без процессов сморщивания и склероза. Патологические изменения, как правило, локализуются в участке больших половых губ, преддверия входа во влагалище, клитора и складки между большими и малыми половыми губами.

В зависимости от степени выраженности различают три формы гиперкератоза:

плоская (пораженный эпителий не возвышается над поверхностью кожи);

гипертрофическая (эпителий возвышается над поверхностью кожи);

веррукозная (бородавчатая).