4 курс / Акушерство и гинекология / Dobrokachestvennye_opukholi_i_opukholevidnye_obrazovania_zhenskikh
.pdfВульварная интраэпителиальная неоплазия вульвы (VIN) – это истинный предрак. В
зависимости от выраженности патологического процесса дисплазия вульвы подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую.
VIN не имеет специфических признаков, что создает значительные трудности при диагностике. У половины больных VIN выглядит как отдельные или соединенные безболезненные бляшки бледно-серого эпителия, выступающего над окружающими тканями, с неровными краями. Своевременное выявление преинвазивного и начального рака вульвы возможно только при применении современных методов клинико-морфологической диагностики. При несвоевременном выявлении и лечении дисплазии вульвы развитие рака возможно в 20-30 % случаев.
Фоновые и предраковые заболевания влагалища
Чаще всего во влагалище наблюдаются ретенционные образования, которые возникают из остатков гартнеровских ходов, в основном у молодых женщин.
Фиброма, миома, фибромиома влагалища встречаются редко, как правило, бессимптомные
идиагностируются при профилактических осмотрах. Симптомы появляются только при значительном увеличении опухоли или опухолеподобных образованиях, когда они препятствуют половой жизни, или возникает их воспаление и нагноение. Очень редко большие опухоли могут стать причиной нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.
Доброкачественные опухоли влагалища имеют вид одиночного узла, который расположен на широком основании или на ножке под слизистой оболочкой влагалища, при пальпации они плотные, безболезненные и подвижные. Кисты влагалища – округлые одиночные образования, тугоэластической или мягкой консистенции, безболезненные. Окончательный диагноз определяется после гистологического исследования удаленного образования.
Дисплазия влагалища
Дисплазия влагалища является предраковым заболеванием, в зависимости от выраженности патологического процесса разделяется на легкую, среднюю и тяжелую. Тяжелая дисплазия приравнивается к преинвазивному раку (Car in situ).
Патогенетической макроскопической картины дисплазии не существует, она может выглядеть как эритроплакия, лейкоплакия или возникать на фоне визуально неизменённой слизистой оболочки влагалища. Преинвазивный рак появляется в среднем на 10-12 лет раньше, чем инвазивный, чаще локализуется в верхней части влагалища и более чем в 50 % случаев характеризуется мультицентрическим ростом. Подтвердить диагноз и установить степень тяжести дисплазии позволяет только гистологическое исследование.
Фоновые и предраковые заболевания шейки матки
Кфоновым заболеваниям шейки матки относятся «эрозия», псевдоэрозия, эктропион,
эндоцервицит и полип шейки матки.
«Эрозия» (по МКХ-10) – это патология шейки матки, для которой характерно наличие участка цилиндрического эпителия с зоной трансформации в разных сочетаниях. Чаще встречается в молодом и детородном возрасте, более правильный термин – эктопия или псевдоэрозия.
Жалобы отсутствуют. При осмотре шейки матки, вокруг внешнего устья цервикального канала имеет место ярко красное пятно с отеком, без четких контуров, с множественными сосочками, которые покрыты слизью, кровоточащие при прикосновении.
Истинная эрозия – нарушение целостности, изъязвление или дефект слизистой оболочки влагалищной части шейки матки в результате механической или иной травмы. Жалобы отсутствуют. При осмотре в зеркалах эрозия выглядит как участок красного цвета, расположенный вокруг наружного зева, различного размера от 2 мм до 2 см. Истинная эрозия существует не более 7-10 дней, затем либо заживает, либо переходит в хронический процесс – псевдоэрозию, которая может существовать месяцы и годы.
Лейкоплакия (непролифилирующая) – белесоватое пятно или бляшка белого цвета за счет нарушения ороговения участков многослойного плоского эпителия.
Эритроплакия – резкое истончение эпителия, через который просвечивается подлежащая ткань. Эндоцервицит – воспаление шейки матки, микробной этиологии. Течение эндоцервицита,
который возникает после разрывов шейки матки во время абортов, родов, чаще минует острую фазу
ипротекает в подострой и хронической формах. При этом воспаление распространяется на циркулярные волокна внутреннего зева, нарушается округлая форма влагалищной части шейки матки, передняя и задняя губа в участке разрыва расходятся, и слизистая оболочка цервикального канала выворачивается наружу, образуется эктропион. Основной жалобой являются значительные выделения из влагалища слизистого или гнойного характера. При осмотре шейки матки
определяется ее деформация, выворот слизистой оболочки цервикального канала ярко красного цвета с наличием значительных выделений.
Полип – доброкачественное образование шейки матки, которое представляет собой разрастание тканей эндоцервикса и стромы на ножке или широком основании, которое выходит из цервикального канала или расположено на поверхности вагинальной части шейки матки. По своему гистологическому строению полипы могут быть железистые, фибринозные, железисто – фибринозные. Жалобы отсутствуют. При осмотре шейки матки в цервикальном канале или на поверхности шейки матки имеются образования размерами от 5 мм и больше, красного цвета, иногда кровоточат при прикосновенье.
Дисплазия шейки матки – предраковое заболевание (CIN), особенностью которого является значительное опоздание клинической симптоматики в сравнении с морфологическими изменениями. Даже при наличии патологического процесса на шейке матки, больные не предъявляют никаких жалоб.
CIN подразделяется на 3 степени тяжести: CIN I – соответствует лёгкой дисплазии шейки матки; CIN II – умеренной и CIN IIІ – тяжёлой.
Основными методами обследования при дисплазии шейки матки являются клинический, кольпоскопический, цитологический, морфологический, бактериологический, молекулярнобиологический и иммуноферментный анализ на инфекции. Для диагностики дисплазий большое значение имеет клиническое обследование, а именно характер менструальной функции, количество и исход беременностей, наличие в анамнезе фоновых заболеваний шейки матки, давность заболевания. При проведении кольпоскопии определяется наличие патологических очагов на шейке матки, но определить характер процесса, глубину проникновения и распространение невозможно. Особое значение для диагностики имеет ПЦР на вирус папилломы человека (ВПЧ) и цитологическое исследование. ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33 типа) и вирусы герпеса, обнаруженные в содержимом цервикального канала, свидетельствуют о высоком риске развития рака шейки матки.
С целью ранней диагностики патологии шейки матки, в частности, дисплазий, проводится цитологический скрининг женского населения. Цитологический метод обследования доступный, безболезненный, безопасный, не нуждается в сложной обработке препаратов, не требует особой аппаратуры. Главное условие успешного проведения цитологического обследования – правильно взятый мазок.
Конечным этапом диагностики дисплазий шейки матки является прицельная ножевая биопсия скальпелем или острым конхотомом под контролем кольпоскопа с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала. При необходимости, для более детального уточнения характера процесса, проводится выскабливание цервикального канала. Больные с дисплазией шейки матки подлежат диспансерному наблюдению.
Фоновые и предраковые заболевания эндометрия
К фоновым заболеваниям эндометрия относятся: железистая, железисто-кистозная гиперплазия и полипы эндометрия, к предраковым – атипическая гиперплазия эндометрия и полипы с атипией.
Железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – это качественно однозначный процесс, который отличается лишь наличием кистозно-расширенных желез.
Атипическая гиперплазия эндометрия – предраковое заболевание эндометрия с наличием атипии в строении желез.
Возникновение данной патологии связано с нарушением гормонального гомеостаза. Непосредственным фактором считается гиперэстрогения, особенно на фоне измененной рецепторной функции эндометрия.
Для клинической картины заболевания независимо от формы патологии эндометрия характерны аномальные маточные кровотечения, которые возникают, как правило, после задержки менструации, иногда межменструальные кровянистые выделения. С целью диагностики проводится УЗИ и диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии с дальнейшим гистологическим исследованием соскоба.
Полипы эндометрия – представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. Различают железистые полипы, которые развиваются из базального слоя эндометрия,
состоят из стромы и желез, которые могут быть кистозно расширенными (железисто-кистозные полипы эндометрия), железисто-фиброзные полипы, состоящие из соединенной ткани и
небольшого количества желез и фиброзные – соединительнотканные образования, с небольшим количеством или полным отсутствием желез.
Причиной развития железистых полипов являются те же факторы, что и при железистой гиперплазии эндометрия, причиной развития фиброзных полипов считаются воспалительные заболевания матки и придатков.
Характерным клиническим симптомом полипов эндометрия является нарушение менструального цикла – скудные межменструальные кровянистые выделения, увеличение менструальной кровопотери или сукровичные выделения на фоне нормального менструального цикла, у женщин перименопаузального возраста – мено- и метроррагии, в постменопаузе – умеренные кровянистые выделение.
Диагностика проводится также, как и при гиперплазии эндометрия.
Лейомиома матки: определение понятия, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика
Лейомиома (термин по МКБ-10) – моноклональный гормоно-чувствительный пролиферат из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия с последующим фиброзированием в условиях тканевой гипоксии (синонимы: миома, фиброма, фибромиома).
Лейомиома матки представляет собой узел или несколько узлов разных размеров, формы и локализации, морфотипов и времени выявления, скорости, характера роста и клинических проявлений.
Размеры узла или узлов вместе маткой определяют в неделях беременности. По количеству узлов миома может быть единичной или представленной множественными узлами, по морфотипу – простой, растущей за счет гипертрофии волокон миометрия и пролиферирующей – растущей за счет истинной пролиферации измененных гладкомышечных клеток миометрия. По локализации миома может быть типичной, т.е. располагающейся в теле или в дне матки и атипичной, т.е. располагающейся в области перешейка, интралигаментарно (в широкой связке матки) и паразитирующей. В зависимости от характера роста выделяют субмукозные (подслизистые) миоматозные узлы, растущие в полость матки и деформирующие ее и субсерозные (подбрюшинные) узлы, растущие в сторону брюшной полости. Если по мере роста миоматозный узел расслаивает листки широкой маточной связки, его называют интралигаментарным. Интерстициальные (межмышечные) миоматозные узлы растут из среднего слоя миометрия и располагаются в толще миометрия. По форме узлы могут быть на широком основании, на ножке и рождающимися, т.е. выходящими из полости матки через цервикальный канал во влагалище (рис. 5). По времени выявления выделяют впервые выявленную лейомиому. По скорости роста – быстрорастущую, т.е. увеличивающуюся в размерах более, чем на 4-5 недель в год.
Рисунок 5 – Миома матки
Миомы малых размеров часто протекают бессимптомно и обнаруживаются только при профилактических осмотрах и УЗИ органов малого таза.
При значительных размерах и субмукозной локализции патология может проявляться аномальными маточными кровотечениями, болями, белями, нарушением функции соседних органов (мочеиспускания и дефекация), бесплодием. Кровотечения могут быть циклическими (удлинение месячных и увеличение объема менструальной кровопотери) и ациклическими (межменструальными) за счет нарушения сократительной способности миометрия, возрастания площади эндометрия по мере роста опухоли, изъязвления мышечной
оболочки или эндометрия при подслизистой миоме, нарушения процесса отслойки эндометрия, обусловленного нарушением гормональной регуляции. На фоне аномальных кровотечений может развиться вторичная железодефицитная анемия с соответствующими клиническими проявлениями (слабость, повышенная утомляемость, ломкость ногтей и волос, повышенная потливость и т.д.).
Боли возникают в связи растяжением висцеральной брюшины матки, со сдавлением нервных окончаний малого таза, с рождающимися субмукозными узлами, некрозом опухоли. Рост миоматозного узла кпереди способствует развитию дизурических явлений – учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию, острая задержка мочи. Перешеечное расположение миоматозного узла на задней стенке матки приводит к давлению на прямую кишку и нарушает дефекацию. Субсерозные узлы, располагающиеся на боковой стенке матки в нижней и средней трети, при достижении большого размера изменяют топографию мочеточника и могут приводить к нарушению пассажа мочи на пораженной стороне, возникновению гидроуретера и формированию гидронефроза. При больших размерах опухоли (более чем 14 недель) в результате спинальной ишемии возможно развитие миелопатического синдрома (слабость и тяжесть в ногах, парестезии через 10-15 минут ходьбы) или при сдавливании маткой нервных сплетений малого таза или отдельных нервов – радикулалгического синдрома (боль в пояснично-крестцовой области и нижних конечностях, нарушение чувствительности в виде парестезий или гиперпатий). Каждый из клинических симптомов не специфичен для лейомиома матки и имеет значение для диагностики только при соответствии физикальным, инструментальным и лабораторным данным.
В настоящее время одним из наиболее информативных методов диагностики миомы матки является эхография трансвагинальным датчиком – рутинный метод первичной диагностики и динамического наблюдения, позволяющий определить размеры и расположение узлов. Применяются в диагностике также гидросонография - контрастирование полости матки жидкими средами, позволяющая определить тип субмукозной миомы и ее точную локализацию, допплерография – определение особенностей кровообращения в миоматозных узлах при дифференциальной диагностике с саркомой матки.
Золотым стандартом диагностики субмукозной миомы матки является гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием эндометрия. Диагностическая лапароскопия проводится при невозможности дифференциальной диагностики субсерозной миомы матки, опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства неинвазивными методами.
Профилактика злокачественных заболеваний женских половых органов
Важнейшая роль в профилактике злокачественных заболеваний женских половых органов принадлежит массовым профилактическим осмотрам (не реже 2 раз в год) в женских консультациях, смотровых кабинетах поликлиник, на промышленных предприятиях, цитологическому исследованию мазков с шейки матки, расширенной кольпоскопии и скрининговому УЗИ органов малого таза.
Цель профилактического осмотра – ранее выявление предраковых заболеваний, правильное и своевременное их лечение, активное диспансерное наблюдение больных с выделением групп риска развития опухолей половых органов, их лечение и диспансерное наблюдение, проведение санитарно-просветительной работы в виде бесед и лекций.
При выявлении опухоли о больной немедленно сообщают в онкологический диспансер, который занимается дальнейшим лечением и реабилитацией больной.
Вопросы для самоконтроля
1.Основные дефиниции по теме доброкачественные и злокачественные заболевания женских половых органов.
2.Кисты половых органов: определение понятия, этиология, патогенез, клиническая симптоматика, диагностика.
3.Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников: определение понятия, этиология, патогенез, факторы риска, классификация, клиническая симптоматика, диагностика.
4.Фоновые и предраковые заболевания наружных половых органов и влагалища: определение понятия, виды, причины развития, клиника, диагностика.
5.Фоновые и предраковые заболевания шейки матки: определение понятия, виды, причины развития, клиника, диагностика.
6.Фоновые и предраковые заболевания эндометрия: определение понятия, классификация, причины развития, клиника, диагностика.
7.Лейомиома матки: определение понятия, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика.
8.Профилактика злокачественных заболеваний женских половых органов.
Перечень рекомендуемой литературы и интернет ресурсов
Основная
1.Славянова, И.К. Акушерство и гинекология/ И.К. Славянова. – Изд. 3-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2020. - 573 с. – (Среднее медицинское образование).
Дополнительная
1.Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»: Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (с изм. и доп.) //СПС «Консультант Плюс». Версия Проф.
2.Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация: Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.2015 № 15-4/10/2-5805 //СПС «Консультант Плюс». Версия Проф.
3.Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака: Письмо Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2017 г. N 15-4/10/2-7676 //СПС «Консультант Плюс». Версия Проф.
4.Славянова, И.К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: учебное пособие / И. К. Славянова. -11-е изд. - Ростов н/Д: Феникс, 2015. - 395 с.: ил. – (СМО).