4 курс / Акушерство и гинекология / Extragenitalnaya_patologia_i_beremennost_Diagnostika_rannikh_i_pozdnikh

ПМ.01 Диагностическая деятельность МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

Пропедевтика и диагностика в акушерстве и гинекологии

для специальности 31.02.01 лечебное дело

Тип занятия: Лекция 5 Тема: 1. Экстрагенитальная патология и беременность. Диагностика ранних и

поздних «гестозов».

Формируемые компетенции: ОК 1 –ОК7; ОК12; ПК 1.1, ПК 1.2, ПК 1.3, ПК 1.4, ПК 1.7

Цели:

Учебные: Рассмотреть вопросы взаимного влияния беременности и экстрагенитальной патологии, методы диагностики и оценки полученных результатов, современные представления об этиологии, патогенезе, классификации, особенностях клинического течения и диагностики токсикозов и «гестозов» беременных.

Развивающие: Стимулировать познавательный интерес и мыслительную активность студентов, развивать логическое (клиническое) мышление, умение слушать и слышать собеседника, обобщать и систематизировать изученный материал.

Воспитательные: Формировать мотивационный и рефлексивный компонент общих компетенций, прививать чувство сострадания, ответственности, деонтологические правила поведения при работе с беременными.

После изучения темы студент должен: Знать:

Топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды.

Биоэлектрические, биомеханические и биохимические процессы, происходящие в организме во время беременности.

Основные закономерности развития и жизнедеятельности организма.

Строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с их функцией в норме и патологии.

Изменения в органах и системах во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.

Взаимное влияние беременности и экстрагенитальной патологии, основные диагностические симптомы осложнений

Экстрагенитальные заболевания с наибольшим риском для матери и плода

Понятие о стратегии риска в акушерстве

Современные представления об этиологии патогенезе, клинических проявлениях, методах диагностики и критериях оценки результатов при ранних токсикозах и «поздних гестозах» беременных.

Уметь:

планировать обследование беременных и рожениц;

осуществлять сбор акушерского анамнеза;

применять различные методы обследования в акушерстве;

проводить диагностические исследования и интерпретацию результатов при экстрагенитальной патологии, токсикозах и «гестозах» беременных;

оформлять медицинскую документацию.

План лекции:

1.Актуальность темы

2.Экстрагенитальная патология и беременности

o Определение понятия и классификация экстрагенитальной патологии o Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность

o Заболевания органов дыхания и беременность

o Заболевания почек и мочевых путей и беременность

o Заболевания органов пищеварительной системы и беременность o Сахарный диабет и беременность

o Заболевания крови и беременность

o Тромбофилия и беременность

3. Токсикозы и «гестоз» беременных o Ранние токсикозы

o«Гестоз» - отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде

o HELLP-синдром

o Острая жировая дистрофия печени беременных

Содержание темы

Актуальность темы

Беременность предъявляет серьезные требования к состоянию здоровья женщины. Функционирование ее органов и систем во время беременности протекает на грани с патологией.

Экстрагенитальные заболевания, существовавшие до беременности, ослабляют организм женщины, предрасполагая к развитию различных акушерских осложнений, как и беременность, предъявляя к организму женщины повышенные требования, негативно влияет на течение имеющейся соматической патологии матери, при этом имеются критические сроки, когда легко наступает срыв адаптации, сопряженный с риском не только для здоровья, но и для жизни матери и плода. Знание влияния экстрагенитальной патологии на течение беременности и развитие плода, а также влияния беременности на течение соматической патологии у матери необходимы для выбора правильной тактики ведения беременности, позволяющей не только сохранить беременность, но и здоровье женщины и получить здоровое потомство.

Срыв адаптации материнского организма нередко сопровождается развитием специфических, т.е. свойственных только периоду беременности акушерских осложнений, таких как токсикозы и, так называемый «гестоз» беременных. Последний относится к наиболее сложному разделу акушерской практики, тяжелые и осложненные формы «гестоза» могут приводить к развитию полиорганной недостаточности и при несвоевременной диагностике и лечении к материнской и перинатальной смертности.

Определение понятия и классификация экстрагенитальной патологии

Экстрагенитальная патология (ЭГП) – группа болезней, синдромов и состояний у беременных, не связанных с гинекологической или акушерской патологией. ЭГП может быть первичной, не связанной с беременностью, вторичной, вызванной беременностью, первичная ЭГП в свою очередь может быть хронической и острой.

Проблемы, связанные с беременностью у женщин с ЭГП делятся на материнские терапевтические и акушерские, и перинатальные.

Материнские терапевтические проблемы: негативное влияние беременности на течение основного заболевания, усложнение клинической диагностики, ограниченность диагностических и лечебных возможностей.

Материнские акушерские проблемы: влияние основного заболевания на течение беременности, родов и послеродового периода, специфические акушерские риски, прерывание беременности или досрочное родоразрешение, не естественный способ родоразрешения.

Перинатальные проблемы: влияние заболевания матери на плод, действие лекарственных средств, необходимых для лечения матери на плод, недоношенность в связи с необходимостью досрочного окончания беременности при ее негативном влиянии на течение основного заболевания матери.

Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность

Патология сердечно-сосудистой системы занимает первое место среди экстрагенитальных заболеваний у беременных. Наиболее значительными с точки зрения влияния на течение и тактику ведения беременности и родов являются пороки сердца (врожденные и приобретенные), гипертоническая болезнь, заболевания вен, тромбозы и тромбоэмболии. Даже при нормально протекающей беременности происходят существенные изменения в системе кровообращения. У беременных с исходным нарушением сердечной деятельности, дополнительная нагрузка может вызвать декомпенсацию работы сердца и нарушение кровообращения

Заболевания ССС с наибольшим материнским и перинатальным риском:

ревматизм,

приобретенные и врожденные пороки сердца,

аномалии развития магистральных сосудов,

болезни миокарда,

нарушения сердечного ритма,

оперированное сердце

Заподозрить осложнения со стороны ССС можно на основании следующих симптомов:

нарушение частоты и ритма сердечных сокращений;

появление одышки и/или цианоза

появление отеков;

развитие артериальной гипертензии;

появление болей в области сердца

Риск рождения ребенка с идентичным материнскому врожденным пороком сердца составляет 10-22%. Возможна задержка роста плода, перинатальна смертность высокая. Риск рождения ребенка с синдромом Марфана у матери с аналогичным заболеванием достигает 50%.

Наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца, которые встречаются у 7-8% беременных, является ревматизм. Как правило, поражается митральный клапан (митральный стеноз), реже аортальный. Обострение ревматизма во время беременности возможно в сроки до 14 нед, 20-32 нед, а также в послеродовом периоде. Высокий риск обострения ревматизма во время беременности имеют женщины, у которых последнее обострение заболевания отмечалось в предшествующие два года.

При ряде врожденных (выраженные аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, большой дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты при высоком АД) и приобретенных пороков сердца (митральный стеноз II-III степени, аортальный стеноз, аортальная недостаточность, комбинированный митральный порок сердца) беременность сопряжена с высоким риском для жизни и здоровья матери. У этих пациенток актуально планирование семьи. При настойчивом желании иметь ребенка в процессе подготовки к беременности с целью определения риска для здоровья и жизни матери требуется тщательное кардиологическое обследование. Уточняют характер и степень гемодинамических нарушений и возможности их коррекции.

Общие принципы ведения беременных с пороками сердца включают тщательное изучение анамнеза, физикальное, лабораторные и инструментальные исследования. Беременных с пороками сердца наблюдают акушер-гинеколог и кардиолог.

Успехи современной кардиохирургии привели к расширению контингента пациенток с пороками сердца, которым беременность в настоящее время не противопоказана. Наиболее частыми операциями на сердце являются митральная комиссуротомия и протезирование клапанов, которые проводят до наступления беременности. Комиссуротомию иногда осуществляют во время беременности. После успешной операции на сердце планирование беременности допустимо не ранее чем через год. Большой промежуток до наступления беременности нежелателен из-за угрозы развития рестеноза.

Гипертоническая болезнь и беременность

Гипертоническая болезнь наблюдается у 4-5% беременных и проявляется теми же клиническими симптомами, что и у небеременных. Диагноз гипертонической болезни устанавливают на основании анамнеза, т.е. с учетом артериальной гипертензии до беременности. О гипертонической болезни может также свидетельствовать впервые проявившаяся в I триместре беременности артериальная гипертензия (у здоровых пациенток в первой половине беременности АД несколько снижается) (см. лекцию «Физиология беременности» и раздел ниже «гестоз»).

Ведение беременности и родов у пациенток с гипертонической болезнью зависит от тяжести заболевания и ранней диагностики возможных осложнений.

При тяжелых формах гипертонической болезни (АД 200/115 мм рт. ст. и выше с поражением сердца, мозга, сетчатки, почек и др.), что соответствует III стадии гипертонической болезни, беременность противопоказана.

Наиболее частыми осложнениями беременности у пациенток с гипертонической болезнью являются «гестоз» (10-40%), отслойка плаценты, которая происходит в 2-3 чаще, чем при нормальном АД. При гипертонической болезни ухудшается маточно-плацентарный кровоток, поэтому возможны плацентарная недостаточность и задержка роста плода. При развитии гестоза на фоне гипертонической болезни риск задержки роста плода и хронической гипоксии плода возрастает до 30-40%. Отрицательное влияние беременности на течение гипертонической болезни

может проявиться энцефалопатией, нарушением мозгового кровообращения. Беременные с гипертонической болезнью нуждаются в тщательном и регулярном наблюдении совместно акушером и терапевтом.

Варикозная болезнь и беременность Варикозная болезнь встречается у 20-40% беременных. Высокая частота этого заболевания

во время беременности во многом обусловлена повышением уровня прогестерона, который, помимо расслабляющего действия на сосудистую стенку с развитием относительной клапанной недостаточности вен, угнетает выработку окситоцина, тонизирующего гладкую мускулатуру. Развитию варикозной болезни во время беременности способствует также увеличение ОЦК.

Клинические проявления заболеваний вен зависят от локализации поражения, формы и стадии. Возможно варикозное расширение вен нижних конечностей, наружных и внутренних половых органов, прямой кишки, кожи живота, молочных желез и ягодиц. Возникшая в начале беременности варикозная болезнь прогрессирует, а с окончанием беременности эти симптомы, как правило, ослабевают.

В результате варикозной болезни возникают телеангиэктазии на коже лица, шеи, верхней половины тела, рук; после родов они постепенно исчезают. Расширение мелких подкожных вен нижних конечностей в виде "сеточки" может сохраняться после родов.

Кварикозному расширению геморроидальных вен предрасполагает склонность к запорам

иповышенное давление в ректальных венах из-за их сдавления увеличенной маткой. Возникновение этого осложнения в послеродовом периоде связано также с потугами во втором периоде родов.

Диагностика варикозной болезни у беременных практически не отличаются от таковых у небеременных.

Тромбозы, тромбоэмболии и беременность

Распространенность тромбоза и тромбоэмболий составляет 3-12 на 1000 беременных, что в 6 раз больше, чем у небеременных. После родов частота тромбозов и тромбоэмболий достигает 30 на 1000 родильниц.

Условия для тромбообразования создаются из-за замедления кровотока при варикозной болезни в сочетании с повреждением стенки сосудов. Тромбообразованию дополнительно способствует нарушение свертывающей системы крови, а именно - снижение фибринолитической активности. Таким образом, во время беременности и в послеродовом периоде имеются основные патофизиологические факторы, предрасполагающие к тромбозам, триада Вирхова: травма внутренней стенки вен, замедление тока венозной крови, повышение свертываемости крови.

При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода выраженность триады Вирхова возрастает, обусловливая более высокий риск тромбозов и тромбоэмболий. Группу риска составляют беременные и родильницы с экстрагенитальной патологией (ревматические пороки сердца, оперированное сердце, искусственные клапаны сердца, заболевания почек, гипертоническая болезнь), а также беременные с «гестозом» и родильницы с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями.

Важнейшая роль в возникновении тромбозов и тромбоэмболий принадлежит приобретенным и генетически обусловленным тромбофилиям, к которым относятся антифосфолипидный синдром, генетические мутации факторов свертывания или генетически обусловленные дефициты ингибиторов свертывания: мутация факторов V Leiden, мутация протромбина, дефициты антитромбина III, протеина C, S и др.

Риск тромботических осложнений связан также с методом родоразрешения: частота таких осложнений после родов через естественные родовые пути составляет 0,08-1,2%, после кесарева сечения - 2,2-3,0%. К дополнительным факторам риска возникновения тромбозов относятся: возраст беременной старше 35 лет, высокий паритет, ожирение, длительная иммобилизация при длительном токолизе или переломах нижних конечностей, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, подавление лактации с применением эстрогенов.

Тромбофлебит и беременность Тромбофлебит (тромбоз) поверхностных вен клинически проявляется гиперемией кожи,

уплотнением и болезненностью по ходу вены, локальной гипертермией. Диагноз можно уточнить при УЗИ сосудов нижних конечностей (ангиосканирование, допплерография).

Тромбоз глубоких вен клинически проявляются отеком пораженной ноги, местным повышением температуры и болезненностью голени при пальпации. Симптомы тромбоза глубоких вен неспецифичны, поэтому диагноз устанавливается совместно с хирургом с помощью дополнительных методов исследования УЗИ с допплерографией).

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) и беременность

Основная причина ТЭЛА - тромбоз глубоких вен нижних конечностей, клапанные пороки сердца, протезированные клапаны сердца. Реже наблюдаются жировая, воздушная эмболия и эмболия околоплодными водами. При массивной тромбоэмболии развивается синдром острой сердечно-легочной недостаточности с болями в груди и внезапной потерей сознания. В менее тяжелых случаях (эмболия сегментарных артерий) отмечаются неспецифические симптомы: загрудинная боль, кашель, тахипноэ.

Обследование пациенток с подозрением на ТЭЛА включает в себя электрокардиографию; обзорную рентгенографию грудной клетки для исключения пневмонии, эмфиземы; вентиляционноперфузионную сцинтиграфию легких. При ТЭЛА нормальная вентиляция сопровождается снижением перфузии в одном или нескольких сегментах легкого. Исследование газов артериальной крови позволяет выявить типичный признак ТЭЛА - гипоксемию без гиперкапнии.

В тяжелых случаях еще до подтверждения диагноза сначала проводят сердечно-легочную реанимацию и только потом начинают обследование.

Заболевания органов дыхания и беременность Бронхиальная астма, преимущественно инфекционно-аллергическая, встречается у

беременных с частотой 0,4-1,3%. Бронхиальная астма может впервые возникнуть во время беременности и беременность может оказывать как благоприятное, так и неблагоприятное влияние на течение бронхиальной астмы.

Беременность у больных бронхиальной астмой нередко осложняется «гестозом», невынашиванием, задержкой роста плода. Перинатальная смертность у таких больных превышает этот показатель в популяции в два раза.

Беременные с бронхиальной астмой должны наблюдаться акушером-гинекологом совместно с терапевтом, вместе с которым определяют возможность сохранения беременности.

Бронхиальная астма, как правило, не является противопоказанием к беременности. Прерывание беременности на ранних сроках или досрочное родоразрешение проводится у женщин

стяжелой легочно-сердечной недостаточностью.

Убеременной с бронхиальной астмой важно установить частоту и тяжесть приступов, получить сведения о проводимой терапии. При обследовании определяют ЧСС, частоту дыхания, проводят аускультацию легких, по показаниям (после недавнего обострения или во время обострения) исследуют функцию внешнего дыхания. Для диагностики дыхательной недостаточности исследуют КОС артериальной крови (низкий рН и высокое рСО2 - признаки дыхательной недостаточности). Если беременной показана рентгенография грудной клетки, то ее проводят с обязательным экранированием живота.

Пневмонии и беременность

Заболеваемость пневмонией среди беременных составляет 0,12%, чаще пневмония наблюдается во II и III триместрах. Наиболее частым возбудителем пневмонии является

Streptococcus pneumoniae, реже – mycoplasma pneumoniae, хламидии, риккетсии, вирусы. Развитию пневмонии способствуют бронхиальная астма, болезни сердца, анемия.

Высокое стояние диафрагмы, ограничивающее экскурсию легких, дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему при беременности приводят к более тяжелому течению пневмонии. Как правило, пневмония не является противопоказанием к пролонгированию беременности. Риск неблагоприятных исходов для матери и плода обусловлен осложнениями пневмонии.

Клиническая картина пневмонии у беременных не отличается от таковой у небеременных. Рентгенографию грудной клетки у беременных проводят по строгим показаниям (при неясности диагноза). Следует помнить о необходимости экранирования живота.

Туберкулез и беременность

В последние годы заболеваемость туберкулезом легких женщин фертильного возраста повысилась. В настоящее время с применением антибактериальных препаратов значительно расширились возможности пролонгирования беременности у больных туберкулезом. Женщины,

больные туберкулезом органов дыхания, должны наблюдаться с ранних сроков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром, их госпитализируют при возникновении осложнений беременности.

Беременность не усугубляет течение заболевания, туберкулез во время беременности хорошо поддается лечению.

Беременность у женщин с туберкулезом легких, особенно при активной его форме, как правило, бывает осложнена: у них повышена частота анемии, токсикоза первой половины беременности, невынашивания, задержки роста плода. Внутриутробное заражение плода наблюдается редко. Врожденный туберкулез наблюдается, как правило, у новорожденных, матери которых заболели впервые во время беременности и не получали противотуберкулезную химиотерапию.

В настоящее время клиническая картина обострений и вновь возникших очагов туберкулеза на фоне беременности более стертая. Она может маскироваться респираторными заболеваниями. Для выявления туберкулеза во время беременности обязательно проводят обследование женщин групп риска (туберкулез в семье или в анамнезе, слабость, потливость, субфебрилитет, кашель). Проводится проба Манту с оценкой кожной реакции через 48 и 72 ч. Положительный результат не означает активного процесса, но свидетельствует о необходимости дальнейшего обследования.

При подозрении на активный туберкулез органов дыхания показано рентгенологическое обследование, независимо от срока беременности с соблюдением мер предосторожности (экранирование живота).

Заболевания почек и мочевых путей и беременность Пиелонефрит и беременность

Во время беременности возможно обострение хронического пиелонефрита или развитие заболевания впервые. Пиелонефрит, возникший впервые во время беременности, родов или в раннем послеродовом периоде, носит название гестационного пиелонефрита, его частота составляет 6-12%. Наиболее часто пиелонефрит развивается у беременных (48%), реже у родильниц (35%) и рожениц (17%).

Возбудителями пиелонефрита чаще являются представители кишечной группы (кишечная палочка, протей, клебсиелла, стрептококки), дрожжеподобные грибы рода Candida, анаэробы, простейшие (трихомонады). При остром пиелонефрите преобладает моноинфекция, при длительном течении, как правило, микст-инфекция.

К пиелонефриту предрасполагают физиологические изменения почек и мочевых путей во время беременности: гипотония мочеточника, расширение чашечно-лоханочной системы, нарушение гемодинамики в почках и лоханках, сдавление мочеточников (в большей мере правого) увеличенной маткой, мочекаменная болезнь, пороки развития почек и мочевых путей. Результатом становятся стаз мочи и возникновение рефлюкса (пузырно-мочеточниковый, мочеточниколоханочный). Пиелонефриту во время беременности может предшествовать бессимптомная бактериурия, которая выявляется у 2-10% беременных. О бессимптомной бактериурии говорят при росте более 100 000 колоний после посева 1 мл мочи.

Пиелонефрит чаще наблюдается в сроки беременности 12-15 нед. (гипотония мочеточника из-за резкого повышения уровня прогестерона); 23-28 нед. (максимальный выброс кортикостероидов); в 32-34 нед. (мочеточнико-лоханочный рефлюкс из-за сдавления мочеточников); в 39-40 нед. (пузырно-мочеточниковый рефлюкс из-за прижатия головки ко входу в малый таз). Пиелонефрит может проявиться в послеродовом периоде.

Клиника пиелонефрита у беременных не отличается от таковой у небеременных, заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме. Для диагностики пиелонефрита во время беременности используют стандартные методы исследования (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, посев мочи, УЗИ).

Наиболее частыми осложнениями беременности у пациенток с пиелонефритом являются невынашивание беременности, внутриутробная гипоксия, задержка роста плода, его внутриутробное инфицирование, гестоз.

Мочекаменная болезнь и беременность

Мочекаменная болезнь во время беременности встречается редко – в 0,1% случаев. Неосложненная мочекаменная болезнь не влияет на течение беременности и на плод. Осложненный

уролитиаз (частые тяжелые приступы почечной колики, пиелонефрит) может стать причиной осложнений беременности (невынашивание, «гестоз»).

Беременные, страдающие мочекаменной бо-езнью, наблюдаются в женской консультации акушером, терапевтом и при необходимости консультируются урологом.

Клинические признаки мочекаменной болезни во время беременности становятся более выраженными, что связано с появлением условий, благоприятствующих миграции камня (расширение и гипотония лоханок, мочеточников, мочевого пузыря), и с частым присоединением инфекции (пиелонефрит, цистит).

При мочекаменной болезни во время беременности часто возникают приступы почечной колики и гематурия, но их выраженность у беременных меньше (макрогематурии почти не бывает). В связи с гестационными измененииями (расширение мочеточников и гиперплазия их мышечного слоя) часто происходит спонтанное и практически безболезненное отхождение камней. После 34 нед. беременности выделение камней наблюдается реже вследствие сдавления мочеточников увеличенной маткой.

Уролитиаз способствует возникновению пиелонефрита, который наблюдается у 80% беременных с мочекаменной болезнью. Такой пиелонефрит может проявляться уже в I триместре беременности; некалькулезный пиелонефрит развивается со II триместра.

Диагноз мочекаменной болезни во время беременности устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины во время приступа болей, анализа мочи и УЗИ почек. Диагноз подтверждают с помощью экскреторной урографии.

Хронический гломерулонефрит и беременность

Частота хронического гломерулонефрита – наиболее опасного заболевания почек во время беременности составляет 0,1-0,2%. Острый гломерулонефрит во время беременности практически не наблюдается.

Беременные с гломерулонефритом относятся к группе пациентов высокого риска. Частыми осложнениями являются почечная недостаточность, энцефалопатия, отек легких, «гестоз» (до 40%), невынашивание беременности, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка роста плода. Прогноз для плода особенно неблагоприятен при развитии нефротического синдрома с выраженной гипопротеинемией на ранних сроках беременности.

Беременные с хроническим гломерулонефритом должны находиться под наблюдением нефролога и акушера-гинеколога.

Клиническая картина хронического гломерулонефрита у беременных определяется его формой: гипертонической (7%), нефротической (5%), смешанной (25%) и латентной, которая наиболее часто встречается у беременных с гломерулонефритом (63%).

Латентной форме гломерулонефрита присущ только мало выраженный непостоянный мочевой синдром: микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры в осадке мочи. Экстраренальных симптомов (гипертензия, отеки и пр.), как правило, не наблюдается.

Для диагностики гломерулонефрита у беременных используются те же методы, что и у небеременных. Для обследования и лечения необходимы неоднократные госпитализации.

Заболевания органов пищеварительной системы и беременность Острый аппендицит и беременность

Частота острого аппендицита во время беременности составляет 0,125-0,05%. В 75% наблюдений заболевание возникает в первой половине беременности, когда преобладает катаральная форма аппендицита. Деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит) чаще наблюдаются в III триместре беременности и после родов.

Развитию аппендицита при беременности способствует смещение слепой кишки с червеобразным отростком в результате роста матки, что приводит к его перегибу и растяжению, ухудшению кровоснабжения, нарушению опорожнения. Этому способствует и склонность к запорам, следствием чего становятся застой кишечного содержимого и повышение вирулентности кишечной микрофлоры.

Острый аппендицит (как и аппендэктомия) может быть причиной осложнений беременности – самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов.

Клиническая картина острого аппендицита зависит от срока беременности.

непроходимости у беременных проводят с острым аппендицитом, угрозой прерывания беременности, перекрутом ножки яичникового образования, разрывом матки, отслойкой нормально расположенной плаценты.

Острый холецистит - одно из наиболее частых хирургических заболеваний во время беременности. У 90% беременных с острым холециститом заболевание развивается на фоне желчнокаменной болезни.

Беременность не влияет на клиническую картину острого холецистита. Как и у небеременных, заболевание проявляется тошнотой, рвотой, а также острой болью в правом подреберье, которая может иррадиировать в спину. Диагноз уточняют при УЗИ (выявление конкрементов, расширение желчных протоков, утолщение стенки желчного пузыря). Лабораторными диагностическими критериями острого холецистита являются повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз в сыворотке крови, билирубин в моче.

Дифференциальную диагностику следует проводить с острым аппендицитом, панкреатитом, мочекаменной болезнью, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмонией, плевритом.

Острый панкреатит и беременность

Частота острого панкреатита у беременных составляет 1:3000-1:10 000. Заболевание, как правило, связано с желчнокаменной болезнью и чаще развивается в III триместре беременности.

Беременность не влияет на клиническую картину острого панкреатита. Часто наблюдаются тошнота, рвота, острая, интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину. Во время беременности возможны безболевые формы острого панкреатита.

Решающее значение в диагностике острого панкреатита имеют повышение уровня амилазы в крови, лейкоцитоз, легкая гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипергликемия. Верификации диагноза способствует УЗИ, при котором можно выявить отек поджелудочной железы, обызвествление, ложные кисты. Со второй половины беременности ультразвуковая визуализация поджелудочной железы затруднена. Дифференциальную диагностику острого панкреатита следует проводить с острым аппендицитом, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, кишечной непроходимостью, острым холециститом, язвенной болезнью, пиелонефритом и почечной коликой, отслойкой плаценты, разрывом матки.

Сахарный диабет и беременность

Сахарный диабет сопровождается гипергликемией в результате дефекта секреции и/или действия инсулина. Распространенность сахарного диабета среди беременных составляет 0,5%.

Выделяют диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет), который включает инсулинзависимый (1-й тип) и инсулинонезависимый сахарный диабет (2-й тип). Гестационный сахарный диабет - нарушение толерантности к глюкозе, возникающее во время беременности и, как правило, проходящее после родов. Эта форма сахарного диабета встречается с частотой 1-5%.

Сахарный диабет любого типа неблагоприятно отражается на течении беременности. При сахарном диабете часто бывают невынашивание, «гестоз», урогенитальная инфекция, многоводие, пороки развития, задержка роста плода, макросомия, гипоксия и внутриутробная гибель плода.

Роды осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, клинически узким тазом, затруднением выведением плечевого пояса плода, высоким родовым травматизмом матери и плода в результате макросомии. Дети, родившиеся от матерей, больных сахарным диабетом, имеют диабетическую фетопатию: большую массу тела, диспропорцию головки и туловища (окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса), отечность, чрезмерно развитую подкожную жировую клетчатку, лунообразное лицо, гипертрихоз, петехиальную сыпь на коже лица и конечностей. Среди пороков развития наиболее часто встречаются аномалии ЦНС, сердца, костей, желудочно-кишечного тракта и мочевых путей. В периоде новорожденности адаптация к внеутробной жизни замедлена. В неонатальном периоде нередко наблюдаются постгипоксические осложнения со стороны ЦНС, гипогликемия, синдром дыхательных расстройств, полицитемия, гипербилирубинемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, кардиомиопатия.

Для своевременной диагностики гестационного сахарного диабета (3-й тип) необходимо выявлять беременных группы риска на основании:

отягощенной по диабету наследственности;

гестационного сахарного диабета в анамнезе;

глюкозурии или клинических симптомов диабета в предыдущую или данную беременность;

содержания глюкозы в цельной капиллярной крови натощак более 5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л;

нарушения жирового обмена;

массы тела предыдущего ребенка при рождении более 4000 г или макросомии плода при данной беременности;

многоводия;

привычного невынашивания, необъяснимой гибели плода или врожденных аномалий его развития в анамнезе;

артериальной гипертензии, тяжелых форм «гестоза» в анамнезе.

Диагностика гестационного сахарного диабета основывается на определении уровня глюкозы в суточной моче, которое проводят в I триместре беременности каждые 4 нед, во II - каждые 3 нед, в III - каждые 2 нед.

При выявлении глюкозурии измеряют уровень глюкозы в крови (натощак и через 2 ч после еды). При гликемии натощак выше 7,5 ммоль/л устанавливают диагноз гестационного сахарного диабета. При уровне глюкозы в крови натощак выше 7,5 ммоль/л, а через 2 ч после еды - выше 7,8 ммоль/л необходимо проведение перорального теста толерантности к глюкозе (определение уровня глюкозы в крови натощак и через 1, 2 и 3 ч после приема глюкозы). Диагноз гестационного сахарного диабета устанавливают на основании двух или более показателей, превышающих норму.

Вамбулаторных условиях беременные с сахарным диабетом посещают врача 1 раз в 2 нед

впервой половине беременности и 1 раз в неделю во второй половине. Особое внимание уделяют компенсации сахарного диабета (уровень гликозилированного гемоглобина, гликемия, глюкозурия, кетоновые тела в моче).

Заболевания крови и беременность

Совершенствование диагностики и лечения позволяет добиться стойких клинических и гематологических ремиссий у пациенток с заболеваниями крови. В результате увеличивается число беременных и рожениц с различными гематологическими синдромами. В то же время пациентки с заболеваниями крови представляют группу высокого риска в отношении неблагоприятных исходов беременности.

Помимо анемий, наиболее часто встречаются геморрагические диатезы (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранда), а также гемобластозы (лейкозы, лимфогранулематоз).

Анемия – наиболее частая патология, выявляемая у беременных, ее частота составляет от 20 до 56%. В 90% случаев у беременных развивается железодефицитная анемия, которая представляет собой гипохромную микроцитарную анемию; значительно реже - B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия.

Выделяют так называемые истинную и физиологическую анемию беременных.

Развитие физиологической анемии связано с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов во время беременности, в результате чего происходит гемодилюция, со снижением гематокрита. Истинная анемия, связанная с беременностью, как правило, развивается во второй ее половине.

Причинами железодефицитной анемии у беременных являются увеличение потребления экзогенного железа в связи с усилением эритропоэза (объем эритроцитов во время беременности возрастает на 240-400 мл), а также возрастание потребнления плодом железа за счет материнского депо (для синтеза 1 г плодового гемоглобина требуется 3,5 мг материнского железа). Развитию анемии у беременных способствуют недостаточное поступление железа с пищей, кровотечения во время беременности (начавшийся выкидыш, частичная отслойка плаценты), многоплодие (увеличенная потребности в железе), нарушение всасывания железа.

Клинические симптомы железодефицитной анемии во время беременности не отличаются от таковых у небеременных: могут наблюдаться слабость, одышка, головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей.

Критериями железодефицитной анемии во время беременности являются снижение уровня гемоглобина (менее 110 г/л); низкий цветовой показатель (менее 0,85); снижение уровня