Билеты к экзамену 2023 год

Билет №1 1. Топографическая анатомия области голеностопного сустава (передний,

задний, медиальный и латеральный отделы).

Границы области голеностопного сустава могут быть определены двумя плоскостями: верхняя, горизонтальная, проходит через основания обеих лодыжек, нижняя – косо, от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой лодыжки, а затем через тыл стопы.

Мягкие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех 4-х сторон, и соответственно этому можно подразделить описываемую область на 4 отдела: передний (между обеими лодыжками), медиальный (между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия), латеральный (между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием), задний (соответствует ахиллову сухожилию).

Передняя область голеностопного сустава

Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная жировая клетчатка развита слабо. В клетчатке кпереди от медиальной лодыжки проходят большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) вместе с подкожным нервом (n. saphenus), а

латеральнее ветви поверхностного малоберцового нерва (n. peroneus superficialis).

Собственная фасция уплотняется и формирует 2 связки: верхний и нижний удерживатели сухожилий-разгибателей От retinaculum mm. extensorum вглубь отходят перегородки, которые делят пространство под удерживателями на 3 костно-фиброзных канала. В них проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Медиальный канал содержит сухожилие передней большеберцовой мышцы, латеральный – сухожилия длинного разгибателя пальцев. В срединном канале проходят сухожилие длинного разгибателя большого пальца и a. tibialis anterior с двумя венами и n. peroneus profundus (сосудисто-нервный пучок лежит кнаружи от сухожилия). Влагалища сухожилий между собой и с полостью голеностопного сустава не сообщаются.

Глубже сухожилий-разгибателей лежит капсула голеностопного сустава. Область медиальной лодыжки

Кожа тонкая.

Подкожная жировая клетчатка представлена слабо.

Собственная фасция утолщается, формирует удерживатель сухожилийсгибателей (retinaculum mm. flexorum), натянутый между медиальной лодыжкой и пяточной костью.

Область xарактеризуется наличием костно-фиброзного лодыжкового канала (canalis malleolaris). Стенками канала являются: медиально – удерживатель сухожилий-сгибателей, латерально – медиальная лодыжка и пяточная кость. Канал пропускает, идущие на подошву, сухожилия мышц глубокого слоя задней поверхности голени и сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени. Сразу за медиальной лодыжкой лежит сухожилие задней большеберцовой мышцы, затем сухожилие длинного

сгибателя пальцев, за ним – задняя большеберцовая артерия с венами, кзади от нее – большеберцовый нерв и еще кзади и глубже – сухожилие длинного сгибателя I пальца. Сосудисто-нервный пучек проецируется

на середине расстояния между медиальной ладыжкой и пяточной костью. Артерия и нерв делятся в канале на медиальные и латеральные подошвенные ветви (aa. et nn. plantares medialis et lateralis).

Задний отдел области

Кожа утолщена, образует поперечные складки.

Подкожная клетчатка развита слабо. В ней и на фасции находится артериальная пяточная сеть, образованная пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий, а также ветвями подошвенных артерий.

Собственная фасция охватывает ахиллово сухожилие двумя пластинками, образуя футляр. Ахиллово сухожилие прикрепляется широким основанием к пяточному бугру. Между сухожилием и пяточным бугром располагается bursa tendinis calcanei.

Латеральный отдел области

Кожа подвижная.

В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки проходят малая подкожная вена ноги (v. saphena parva) и икроножный нерв (n. suralis).

Собственная фасция утолщается и формирует 2 связки, идущие от латеральной лодыжки к пяточной кости: верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц (retinaculi mm. peroneorum superius et inferius).

2. Оперативные доступы к органам шеи (виды разрезов, их преимущества и недостатки). Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому.

Оперативные доступы  Требования, предъявляемые к оперативным доступам к органам шеи:

1.Обширность - разрез должен обнажать не только интересующий орган, но и прилежащие к нему здоровые органы, повреждение которых возможно вовремя операции;

2.Эстетичность – послеоперационные рубцы не должны обезображивать эту не закрытую одеждой часть тела;

3.Обеспечивать возможность для тщательного гемостаза в связи с возможной воздушной эмболией, скоплением и нагноением крови в межфасциальных пространствах шеи.

Вертикальные (при трахеостомии)

Косые (по переднему или заднему краю кивательной мышцы)

Поперечные, (Кохера) для доступа к щитовидной железе, глотке, подключичной и нижней щитовидной артериям и для удаления метастазов рака.

Комбинированные доступы (с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств).

Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой.

Её предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости.

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу.

Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной.

Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.

После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на

шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока, сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.

3. Группы слоев грудной стенки. Топография межреберных промежутков.

Кожа– на передней и боковой стенке тонкая, на задней – толстая.

Подкожно жировая клетчатка – развита, содержит поверхностные ветви артерий:

внутренней грудной (a. thoracica interna)

латеральной грудной (a.thoracica lateralis)

задних межреберных (aa.intercostales posterior)

вены образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Венозными коллекторами являются подмышечная (v. axillaris), подключичная (v. subclavia),

межреберные (vv. intercostales), внутренние грудные вен (v.thoracica interna). Подкожные вены грудной стенки связаны с венами передней брюшной стенки и образуют анастомозы (каво-кавальные, порто-кавальные).

нервы – ветви надключичных нервов (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения (plexus cervicalis) иннервируют передние отделы, и прободающие ветви (передние и боковые) I—IX межреберных нервов.

Поверхностная фасция – тонкая, спереди образует капсулу молочной железы, сзади – толстая пластинка.

Собственная фасция груди (fascia pectoralis) – тонкая пластинка, лишь в

области грудины имеет плотное строение. Мышцы – m. pectoralis major et minor – покрывают переднюю грудную стенку (между этими двумя мышцами – spatium subpectorale superficialis), m. serratus anterior – боковую, m. latissimus dorsi – сзади и частично сбоку и m. obliquus abdominis externus в

нижнебоковом отделе грудной клетки.

Под m. pectoralis minor находится глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. Наружные и внутренние межреберные мышцы, между ними сосудисто-нервный пучок.

Внутригрудная фасция (fascia endothoracica)

Предплевральная клетчатка (spatium parapleuralicum)

Париетальная плевра (pleura parietalis)

Плевральная полость (cavitas pleuralis)

Топография межреберных промежутков

Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой.

Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены тонкими пучками внутренней межреберной перепонки.

Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: сверху - вена, ниже - артерия, еще ниже – нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв — ВАНя); межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.

Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние — от внутренней грудной артерии.

4.Операция наложения противоестественного заднего прохода по способу Майдля. Колостомия.

5.Определение проекционных линий лучевого и локтевого нервов на плече (синтопия, характеристика оперативного доступа в средней трети плеча).

ПЛЕЧО: Локтевой нерв:

1.верхняя точка: на границе передней и средней трети ширины подмышечной области;

2.нижняя точка: середина расстояния между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости.

Лучевой нерв: от середины заднего края m. deltoideus спиралевидно к sulcus cubitalis anterior lateralis (на уровне локтевого сгиба) или к середине расстояния между латеральным надмыщелком плечевой кости и латеральным краем сухожилия m. biceps brachii.

Локтевой нерв (n.ulnaris):

Положение больного на спине, рука отведена и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6—8 см делают на 2 см кнаружи от проекционной линии. По желобоватому

зонду рассекают фасцию вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которую вместе с v. basilica и медиальным кожным нервом предплечья оттягивают кзади: обнажается просвечивающий через глубокий листок фасции сосудисто-нервный пучок — плечевые сосуды и срединный нерв, т. е. доступ к сосудисто-нервному пучку осуществляется через фасциальный футляр двуглавой мышцы.

Локтевой нерв обнажают путем рассечения внутренней межмышечной перегородки плеча, к которой подходят, оттянув срединный нерв и плечевые сосуды кнаружи. Локтевой нерв вместе с верхней коллатеральной локтевой артерией находится на внутренней поверхности медиальной головки трехглавой мышцы плеча в его заднем фасциальном ложе.

Обнажение лучевого нерва в заднем ложе плеча

Положение больного на животе, рука отведена на приставной столик. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции в средней трети задней поверхности плеча длиной 12— 14 см делают по проекционной линии,

проведенной от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижней трети наружной борозды двуглавой мышцы плеча.

По желобоватому зонду рассекают собственную фасцию и разделяют в верхней части разреза длинную и наружную головки трехглавой мышцы

плеча, а в нижней части идут в промежуток между плечевой и плечелучевой мышцами. После разведения краев раны обнажаются расположенные на кости лучевой нерв и сопровождающие его глубокие сосуды плеча, прикрытые клетчаткой.

Проекция лучевого нерва определяется только в нижней трети плеча, по скольку на остальном протяжении он располагается на задней его поверхности. В нижней трети соответствует латеральной борозде двуглавой мышцы.