Анестезия и врожденные пороки сердца

Больных с врожденным пороком сердца (ВПС) делят на

4 Группы:

• перенесшие успешную радикальную операцию коррекции порока;

• перенесшие паллиативные вмешательства;

• больные, не подвергавшиеся оперативной коррекции порока;

• неоперабельные больные (возможно, кандидаты на пересадку сердца).

Только у больных 1 й группы анестезия не имеет особенностей (за исключением случаев, в которых необходима антибактериальная профилактика). В анестезиологической практике ВПС делят на обструктивные поражения, простые шунты и смешанные пороки (сложные шунты). В свою очередь шунты подразделяют по направлению сброса: справа налево, слева направо, двунаправленный сброс.

Обструктивные поражения

Стеноз клапана легочной артерии: препятствие оттоку крови из правого желудочка вызывает его концентрическую гипертрофию. Тяжелый стеноз проявляется уже в период новорожденности, менее выраженная обструкция может быть нераспознанной до достижения зрелого возраста. Клиническая картина соответствует правожелудочковой недостаточности, при физической нагрузке легко появляется одышка и цианоз. Величина СВ зависит от ЧСС, однако тахикардия нежелательна — нарушение наполнения желудочков. Во время анестезии рекомендуется поддерживать нормальное или незначительно учащенное Ч СС, у величивать преднагрузку и избегать факторов, увеличивающих

ЛСС (гипоксия).

Простые шунты

В норме давление в левых отделах сердца выше, поэтому сброс крови происходит чаще всего слева направо, что уве личивает кровоток через правые отделы сердца и легочные сосуды (перегрузка д авлением и объемом ). В норм е постнагрузка правого желудочка составляет 0,05 от постнагрузки ЛЖ, поэтому наличие даже небольшого градиента давления между желудочками может дать значительную перегрузку ПЖ объемом и давлением.

Отношение легочного кровотока к системному можно рассчитать при наличии инвазивного мониторинга ЦГД:

Qp/Qs = (CaO2 _ CvO2)/(CpvO2 _ СpaO2),

где:CaO2 — содержание O2 в артериальной крови;

CvO2 — содержание O2 в смешанной венозной крови;

CpvO2 — содержание O2 в крови легочных вен;

СpaO2 — содержание O2 в крови легочной артерии.

Если Qp/Qs > 1 — сброс слева направо;

Qp/Qs < 1 — сброс справа;

Qp/Qs = 1 — сброса нет или он двунаправленный, равный.

Постоянно увеличенный легочный кровоток через несколько лет приводит к необратимым изменениям легочных сосудов — устойчивому повышению ЛСС. Вследствие увеличения ЛСС давление в правых отделах сердца начинает превышать давление в левых — сброс крови меняет

направление от слева - направо на справа - налево (синдром Эйзенменгера).

При большом размере дефекта (неограниченный сброс), величина шунтового кровотока зависит от соотношения ЛСС и ОПСС. При сбросе слева направо объем шунта возрастает, если увеличение ОПСС преобладает над ЛСС. Наоборот, при сбросе справа налево объем шунта возрастает, если увеличение ЛСС преобладает над ОПСС. У больных с внутрисердечным шунтом (любым) необходимо полностью исключить возможность попадания воздуха и сгустков в систему в/в инфузий — источник пародоксальной эмболии мозговых или коронарных сосудов.

Дефект межпредсердной перегородки: у детей, как правило, течение бессимптомное, иногда отмечают рецидивирующие легочные инфекции. При отсутствии СК реакция гемодинамики на ингаляционные и неингаляционные анестетики почти н е отличается о т нормы. Нельзя допускать увеличения ОПСС — увеличение сброса слева направо.

Дефект межжелудочковой перегородки — наиболее распространенный врожденный порок сердца. Степень функциональных нарушений зависит от площади дефекта и величины ЛСС. При небольшом дефекте сброс ограничен (Qp/Qs < 1 ,5—2:1). При дефектах большого размера сброс крови слева направо значителен, величина его зависит от ОПСС и, опосредованно, от ЛСС. Если Qp/Qs > 3—5:1,

у больных часто возникает рецидивирующая легочная инфекция и застойная сердечная недостаточность. При отсутствии СН анестезия не имеет существенных особенностей. Увеличение ОПСС увеличивает сброс крови слева направо. Если прогрессирование заболевания переводит сброс крови в другую сторону — справа налево, больные плохо переносят резкое повышение ЛСС или снижение ОПСС.

Открытый артериальный проток — наиболее частая причина сердечно-легочных нарушений у недоношенных новорожденных. Иногда порок проявляется только в детском или взрослом возрасте. Сброс крови — слева направо. Особенности анестезии те же, что при дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородки.

Сложные шунты

Сложные шунты— это сочетание обструктивного поражения и сброса. Сброс крови происходит в ту сторону, где нет обструкции. Если обструкция незначительна, направление сброса крови определяется величиной соотношения ОПСС/ЛСС. При значительной обструкции направление и

объем сброса становятся постоянными. Атрезия любого клапана сердца — крайняя форма этой группы пороков. Сброс крови происходит проксимальнее такого клапана, направление и величина сброса жестко фиксированы. Выживаемость больных зависит от второго — дистального шунта (обычно — открытый артериальный проток), по которому сброс происходит в противоположном направлении.

Тетрада Фалло

Четыре признака классической тетрады:

• обструкция выносящего тракта ПЖ;

• дефект межжелудочковой перегородки;

• гипертрофия ПЖ;

• декстрапозиция аорты (аорта располагается «верхом» на межжелудочковой перегородке).

В аорту поступает неоксигенированная кровь из ПЖ и оксигенированная из ЛЖ. Сброс справа налево через ДМЖП имеет фиксированную и переменную составляющие. Величина сброса определяется степенью обструкции выносящего тракта ПЖ, переменной составляющей — соотношением ОПСС/ЛСС. Обструкция выносящего тракта ПЖ обусловлена инфундибулярным стенозом (часто в сочетании с клапанным или надклапанным стенозом), который может усугубляться симпатической активацией и поэтому является динамическим. Наблюдаемые у грудных детей цианотические приступы обусловлены именно динамической инфундибулярной обструкцией. Главная задача анестезиолога — поддержание ОЦК и ОПСС. Следует избегать появления факторов, вызывающих увеличение ЛСС (ацидоз, высокое давление в дыхательных путях). Для индукции предпочтителен калипсол (в/в или в/м) — не изменяет или увеличивает ОПСС. Если сброс незначителен, больные хорошо переносят индукцию галотаном. Сброс справа налево замедляет поглощение ингаляционного анестетика в легких и, наоборот, может ускорить начало действия неингаляционных анестетиков.

После индукции анестезии оксигенация часто улучшается. Не рекомендуются релаксанты, способствующие выбросу гистамина. Д ля лечения цианотических приступов и спользуют инфузию жидкости и введение фенилэфрина (5 мкг/кг). Для устранения инфундибулярного спазма —

пропранолол (обзидан) — 10 мкг/кг.

Нарушения сердечного ритма и проводимости

Причины, вызывающие нарушения сердечного ритма в периоперационном периоде

• Артериальная гипоксемия.

• Нарушения электролитного баланса:

— калий;

— магний.

• Нарушения кислотно-основного состояния.

• Изменение активности нервной системы:

— увеличение длины мышечных волокон миокарда;

— артериальная гипертензия;

— интубация трахеи.

• Ишемия миокарда.

• Действие медикаментозных препаратов:

— катехоламины;

— летучие анестетики.

• Наличие сердечной патологии:

— синдром преждевременного возбуждения желудочков;

— синдром удлиненного интервала Q—T.

Лечение аритмий у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия:

• стимуляция блуждающего нерва;

• применение пробы Вальсальва;

• стимуляция глоточного рефлекса (палец в ротоглотку);

• погружение лица в холодную воду (рефлекс ныряльщика);

• верапамил 2,5 — 10 мг в/в;

• эсмолол 50—100 мг в/в;

• новокаинамид 500 мг в/в;

• кардиостимулятор с трансвенозным электродом;

• электрическая дефибрилляция.

Фибрилляция предсердий:

• электрическая кардиоверсия (при нестабильной гемоди_

намике);

• эсмолол (при стабильной гемодинамике);

• новокаинамид (при стабильной гемодинамике).

Синдром удлиненного интервала Q—T

Врожденный:

• синдром Jervell и Lange—Nielson (наличие глухоты);

• синдром Romano—Ward (отсутствие глухоты).

Приобретенный:

• применение хинидина и кордарона;

• применение трициклических антидепрессантов;

• субарахноидальное кровоизлияние;

• гипокалиемия;

• гипомагниемия.

Лечение синдрома удлиненного интервала Q—T:

• β антагонисты;

• блокада левого звездчатого ганглия;

• иссечение левого звездчатого ганглия.

Анестезия при нарушениях сердечного ритма и проводимости

Нарушения ритма сердца — чаще всего синдром при ряде патологических состояний сердечно-сосудистой системы, в связи с этим необходим о учитывать как причину аритмии, так и характер нарушения ритма. Бессимптомные предсердные или редкие желудочковые экстрасистолы при отсутствии ишемии миокарда и дисфункции ЛЖ не являются фактором риска и не нуждаются в

активном лечении до и во время операции. Частые (> 5 в мин) желудочковые экстрасистолы являются фактором риска и подлежат терапии β блокаторами или другими антиаритмическими препаратами.

Большинство используемых анестетиков оказывают влияние на автоматизм и проводящую систему сердца, углубляя уже имеющиеся нарушения и делая их гемодинамически значимыми.

Показания к временной ЭКС в интраоперационном периоде:

• АВ блокада II степени, типа 2 (блокада Мобитца);

• блокада I степени с бифасцикулярным блоком (блок правой ножки пучка Гиса с блокадой одной из ветвей левой ножки пучка Гиса);

• синдром слабости синусового узла;

• любая гемодинамически значимая аритмия и брадикардия;

• АВ блокада III степени (полная поперечная блокада сердца), в этом случае имплантация постоянного ЭКС предваряется плановой операции; экстренные операции проводят на фоне временной ЭКС с последующей заменой на постоянную;

• в качестве временной ЭКС можно использовать чрезпищеводную, эндокардиальную (внутрисердечный электрод устанавливают под рентгеновским контролем или ориентируясь на кривую давления в правом сердце) или наружную ЭКС;

• критерии показаний к ЭКС одинаковы как при общей, так и при РА;

• в экстренных ситуациях при наличии или возникновении блокады и невозможности выполнить ЭКС показано использование симпатомиметиков. Их применение требует осторожности и строгого контроля сердечного ритма.

Анестезия у больных с ЭКС

Основная задача в интраоперационном периоде — избегать нарушения работы ЭКС, вызываемого электрокоагуляцией:

• поместить плату заземления как можно дальше от ЭКС;

• перейти на биполярную электрокоагуляцию;

• ограничить выходную мощность коагулятора;

• применять короткие импульсы;

• иметь магнит для переключения ЭКС в асинхронный режим при сбое в его работе;

• оптимальный вариант — не пользоваться электрокоагуляцией.