Положение сидя - одно из наиболее «древних» в
нейрохирургии положений больного на операционном столе, первые публикации относятся к 1913 г. Во времена отсутствия адекватного анестезиологического обеспечения, эффективных устройств для остановки кровотечения и аспирации крови, в условиях спонтанной вентиляции легких это положение больного решало многие проблемы, преимущества превалировали над недостатками. В последние годы, по наблюдениям нейроанестезиологов, частота использования сидячего положения больного снижается. Применяется при локализации опухолей в ЗЧЯ, пинеальной области (находится над четверохолмием). При использовании этого положения чрезвычайно важна надежная фиксация пациента, сохраняющая исходную позицию столько, сколько это необходимо, в то же время, позволяющая изменить наклон головы без угрозы перерастяжения шейного отдела позвоночника в условиях миорелаксации. Необходимо, чтобы головодержатель фиксировался к той части операционного стола, на котором находится грудная клетка больного. Это обеспечивает синхронное движение туловища и головы при изменении угла наклона головной части операционного стола.
Положение больного сидя. Показано оптимальное расположение головодержателя на операционном столе. Нежелательный вариант крепления зачеркнут.
Размещение и фиксация больного должны быть достаточно надежными для предотвращения возможности «сползания» пациента в ходе оперативного вмешательства и «зависания» на головодержателе. Ноги должны быть умеренно согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Это предотвращает позиционное повреждение седалищных нервов. Все контактирующие с операционным столом части тела больного тщательно закрываются подушечками. Анестезиологическая бригада постоянно контролирует надежность позиции пациента во избежание воздушной эмболии. Поддержание адекватного перфузионного давления мозга приобретает в положении сидя определенные особенности. Аппарат для изменения АД должен располагаться на уровне наружного слухового прохода, иначе можно получить завышенные цифры, не соответствующие реальным показателям в сосудах мозга. Желательно использовать армированную эндотрахеальную трубку. Следует помнить, что нормальные цифры ВЧД в положении сидя - отрицательные (до -12-16 мм.рт.ст.).
Относительными противопоказаниями к применению положения сидя являются: порок сердца и возможность право-левого шунтирования крови, что может быть причиной прямого попадания воздуха в артериальные сосуды мозга, по этой же причине не используется положение сидя у пациентов с легочной артериовенозной фистулой. Выраженная гидроцефалия и функционирующий вентрикулопредсердный шунт повышают опасность ликворного гипердренажа и активного «подсасывания» воздуха в кровоток. Гиповолемия, дисфункция миокарда также являются противопоказаниями к использованию сидячего положения больного. Некоторые авторы полагают, что положение сидя следует использовать только при супрацеребеллярном-инфратенториальном доступе к пинеальной области (над мозжечком и рассечением его намета). Во всех остальных случаях возможны более мягкие, физиологичные, менее опасные положения пациента.
Вводный наркоз (индукция)
Вводный наркоз в структуре анестезиологического обеспечения занимает короткий промежуток времени всего 5-7 (10) мин. Этот этап оказывает определяющее влияние на состояние головного мозга и условия оперативного вмешательства и может быть наиболее опасным для больного в сравнении с другими этапами анестезиологического обеспечения. Если во время вводного наркоза развиваются внутричерепные осложнения, такие как гипоперфузия мозга (общая или локальная), кровоизлияние в опухоль, то возможности коррекции этих осложнений весьма ограничены. Возникающие во время вводного наркоза осложнения существенно ухудшают состояние мозга.
Отечный, кровоточивый, напряженный мозг делает невозможным рассечение ТМО без дополнительных мероприятий, направленных на коррекцию его состояния. Для периода вводного наркоза у больных с внутричерепными опухолями системообразующей функциональной задачей является поддержание адекватного кровоснабжения головного мозга. Такие немедикаментозные факторы, как психомоторное возбуждение, резкие изменения мышечного тонуса, кашель, несинхронная со спонтанным дыханием вспомогательная масочная вентиляция легких, вызывают более выраженные и более значимые клинически повышения ВЧД, чем неправильно выбранный анестетик
Наиболее оптимальной считается комбинация фентанила, клофелина, даларгина и дипривана (тиопентал натрия) и миорелаксанта недеполяризующего типа действия. Эти препараты предотвращали гемодинамические реакции на интубацию трахеи, приподнимание костного лоскута не сопровождалось существенными изменениями АД, ТМО была ненапряженной у 95 % больных (несмотря на значительные размеры опухоли), податливость мозга оценивалась хирургами как удовлетворительная у 96 %. Существенное значение имеют дозировки препаратов и последовательность их введения.
Одним из оптимальных вариантов индукции наркоза у больных с опухолями и аневризмами считается следующий: вначале внутривенно вводится миорелаксант недеполяризующего типа действия (павулон, ардуан или эсмерон) в дозировке, указанной в инструкции для этого препарата (общее требование к миорелаксантам в нейроанестезиологии - отсутствие гистаминреализующего и ганглиолитического действия, желательно избегать препаратов, метаболиты которых могут повысить судорожную готовность мозга). Затем сразу вслед за миорелаксантом вводится гипнотик диприван в дозе от 1,5 до 2,5 мг на 1 кг массы тела пациента (тиопентал натрия в дозировке 4-6 мг/кг). Критерий достаточности - полное выключение сознания, фиксация глазных яблок, зрачки умеренно расширены, реакция зрачков на свет сохранена.
Затем вводится смесь фентанила 5,7 – 14,2 мкг/кг (4-10 мл), даларгина 14,2 мкг/кг (1 мл) и клофелина 0,7 – 1,4 мкг/кг (0,5-1 мл) в одном шприце. После введения дипривана практически у всех больных наступает умеренное снижение АД. Введение фентанила, даларгина и клофелина сопровождается стабилизацией АД на цифрах, близких к исходным (т. е. до начала вводного наркоза). При этом изменения АД и ВЧД происходят достоверно более синхронно, что обеспечивает стабильный уровень перфузионного давления мозга, чем при использовании фентанила, даларгина, клофелина и тиопентала натрия.
После перевода больного на ИВЛ подбирают параметры вентиляции, обеспечивающие нормовентиляцию при давлении в дыхательном контуре на вдохе не выше 15-18 см.вод.ст. О восполнении ОЦК и введении антибиотиков говорилось выше.
В используемой схеме введения препаратов во время вводного наркоза необычно выглядит начало индукции наркоза с введения миорелаксанта. Раннее введение миорелаксанта недеполяризующего типа действия целесообразно, для обеспечения равномерного выключения сознания и мышечного тонуса, что дает возможность более адекватно проводить масочную вентиляцию без отрицательных влияний на ВЧД. Миорелаксанты деполяризующего действия не используются, так как приводят к развитию мышечных фасцикуляций, напряжению больного, росту внутригрудного давления с затруднением венозного оттока из полости черепа и внутричерепной гипертензии. Введение гипнотика сразу вслед за миорелаксантом полностью исключает появление каких- либо неприятных ощущений у пациента. Окончание введения гипнотика обычно совпадает с началом действия миорелаксанта. Если предвидятся трудности при интубации трахеи (3-4 по Маллампати), то пациент ведется по принятым в анестезиологии для таких ситуаций стандартам (протокола трудной интубации).