III. Сердечная катетеризация

1. Золотым стандартом диагностики большинства форм сердечной патологии остается сердечная катеризация.¹⁰ Она показана большинству пациентов, у которых интервенциональные процедуры предполагаются на основании данных анамнеза, обследования и результатов стресс-тестов. Исключениями являются острое расслоение аорты типа A и пациенты с аортальным клапанным эндокардитом с вегетациями, у которых значителен риск катетерных манипуляций в корне аорты.

Таблица 2.1 Информация, получаемая при катетеризации правого и левого сердца
Повышенное RA давление	Трикуспидальный стеноз (большой зубец a) Трикуспидальная регургитация (большой зубец v) Правожелудочковая дисфункция (легочная гипертензия, RV инфаркт) Констриктивный перикардит/тампонада
Повышенное RV давление	Правожелудочковая дисфункция (легочная гипертензия, RV инфаркт) Констриктивный перикардит (симптом квадратного корня) Сердечная тампонада
Повышенное PA давление	Митральный стеноз/регургитация LV систолическая или диастолическая дисфункция (ишемическая, дилятационная кардиомиопатия, аортальный стеноз/регургитация) Легочная гипертензия любой этиологии Констриктивный перикардит/тампонада
Повышенное PCWP давление	LV систолическая или диастолическая дисфункция (ишемическая, дилятационная кардиомиопатия, аортальный стеноз/регургитация) Констриктивный перикардит/тампонада
Повышенное LVEDP давление	LV систолическая или диастолическая дисфункция (ишемическая, дилятационная кардиомиопатия, аортальный стеноз/регургитация) Констриктивный перикардит/тампонада

2. Методики (смотрите таблицу 2.1 и рисунки 2.1 и 2.2)

1. Катетеризация правого сердца (right heart catheterization, RHC) выполняется у пациентов с клапанной патологией, сочетающейся с коронарной патологией и левожелудочковой дисфункцией. Она предполагает проведение катетера Сван-Ганса через венозную систему в легочную артерию. При исследовании получают результаты измерений интракардиальных давлений и формы кривых давлений. Кроме того, показатели кислородной сатурации из проб, полученных из каждой камеры сердца, могут указывать на интракардиальные шунты (предсердные или желудочковые септальные дефекты). Результаты измерения кислородной сатурации в пробе крови, полученной из легочной артерии (pulmonary artery, PA), косвенно отражают сердечный выброс. Сердечный выброс, полученный с помощью термодилюции, в сочетании с градиентами давления, измеренными при катетеризации правого и левого сердца, может быть использован для расчета площади клапана по формуле Горлина (Gorline) (смотрите главу 1).

2. Катетеризация левого сердца (left heart catheterization, LHC) предполагает проведение катетера из аорты через аортальный клапан в левый желудочек. Это позволяет измерить конечно-диастолическое давление левого желудочка, оценить фракцию выброса по левожелудочковой вентрикулограмме (конечно-диастолический объем минус конечно-систолический объем) (рисунок 2.3), и измерить градиент на аортальном клапане при подтягивании катетера обратно. Предоставляет возможность рассчитать сердечный выброс по Фику (Fick).

3. Во время левожелудочковой вентрикулографии, в момент когда контраст изгоняется в аорту, можно провести грубую оценку размеров аорты. Чрезмерное колебание ангиографического катетера может указывать на присутствие дилятированного корня аорты. Вследствие этого для дальнейшей оценки размеров аорты могут быть показаны CT скан или эхокардиограмма.

Рисунок 2.1. Катетеризация левого сердца при аортальном стенозе. Сопоставление одновременных пиков левожелудочкового и бедренного артериального давлений демонстрирует градиент в 60 мм Hg. Если существует градиент между центральным аортальным и бедренно-артериальным давлениями, градиент задержки рассчитывается по мере подтягивания катетера из левого желудочка в аорту. (Courtesy of Dr. John J. Smith, Division of Cardiology, New England Medical Center.)

Рисунок 2.2. Катетеризация правого и левого сердца при митральном стенозе. Между легочно-капиллярным давлением заклинивания и средним конечно-диастолическим давлением в левом желудочке определяется разница давлений (градиент) приблизительно в 20 мм Hg. (Courtesy of Dr. John J. Smith, Division of Cardiology, New England Medical Center.)

Рисунок 2.3. Цифровая левая вентрикулограмма. Фракция выброса рассчитывается разницей между конечно-диастолическим объемом (слева) и конечно-систолическим объемом (справа).