Проблемы перевода на ИВЛ при ХОБЛ
•Альвеолярная
гиповентиляция
•Снижение Clt
•Неадекватная работа дыхания
•Нестабильный нейрореспираторный драйв
•Потенциальные показатели выживаемости (уровень основной активности, степень одышки, нутриционный статус)
•Показатели возможной отмены (сила дыхательной мускулатуры, ЧДД при использовании Т- образной трубки)
Основные задачи РП
•Поддержание альвеолярной вентиляции
•Сохранение оксигенации на достаточном уровне
•Обеспечение отдыха дыхательной мускулатуры, достаточного для восстановления от состояния усталости
Алгоритм респираторной поддержки
ЧДД, Raw, Vd/Vt, PaCO2, Clt, VA/Q, PaO2, PaO2\FiO2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ингаляция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неинвазивная ИВЛ (CPAP |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
О2 |
|
|
|
|
|
PSV) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CMV(VC), A/CMV, PC, PSV + PEEP + кинетическая терапия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оптимизация Ti, I/ |
|
||
|
Подбор Vt и/или PIP по |
|
|
|
Подбор РЕЕР в |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
петле Paw\Vt |
|
|
|
соответствии с PEEPi |
|
|
|
E по петле Flow/Vt |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и кривой |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Flow/Time |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Raw, Vd/Vt, PaCO2, Clt, VA/Q, PaO2, PaO2\FiO2 |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SIMV+PSV, SIMV, PSV, CPAP экстубация
Ингаляции кислорода
Не является отдельным вариантом респираторной поддержки!!!
•Цель – достижение PaO2≥60 мм.рт.ст. или SaO2≥90%
•При БА – старт: FiO2=0,4-0,5 (лицевая маска) или 5 л/мин (назальны канюли) – газы крови – коррекция FiO2
•ХОБЛ – в ответ на ингаляцию О2 – РаСО2 на 10-15 мм.рт.ст. стартовая FiO2=0,24-0,3 (лицевая маска) или 3-4 л/мин (назальные канюли)
При неэффективности в течение 20-30 минут - ИВЛ
Неинвазивная вентиляция легких
Преимущества
•Нет осложнений интубации
•частоты нозокомиальной инфекции
•медикаментозной седации
•Неинвазивность процедуры и протота
•Ранняя мобилизация пациента
•Экономическая
эффективность
Недостатки
•Необходимость сотрудничества с персоналом
•Проблема высоких инспираторных давлений
•Нет прямого доступа к ДП для санации
•Аэрофагия
•Риск аспирации содержимого полоти рта и желудка
•Мацерация кожи
Методика неинвазивной PSV
•РЕЕР= 5 смН2О
•PS – титрование с 8-10
смН2О до достижения Vt = 6 мл/кгДМТ (обычно = 12-19 смН2О)
•Графический мониторинг
– избегать «клюва» на петле Vt/Paw
•При необходимости РЕЕР до 8 смН2О
•FiO2 – SaO2=92-94%
•РЕЕР> 10 смН2О
•PSV> 20 смН2О
Дискомфорт пациента интубация трахеи
|
Показания к традиционной ИВЛ |
|
• |
неэффективность неинвазивной респираторной поддержки |
|
• |
цианоз, высокая работа дыхания (выраженная одышка в |
|
• |
покое, ЧДД > 35 дых/мин и т. п.) |
|
выраженная гиперкапния (PaCO > 55-60 мм рт. ст. и/или его |
||
• |
прогрессивное его нарастание); 2 |
|
тяжелый ацидоз (уровень pH < 7,25 и его прогрессивное |
||
• |
снижение); |
|
наличие стойкой и/или нарастающей гипоксемии (PaO2 ≤ 50 |
||
|
мм рт. ст., SaO |
≤ 85 % при FiO ≥ 0,5) и расстройств |
|
2 |
2 |
|
газообмена (PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. при FiO2 = 0,21, Qs/Qt ≥ |
|
|
15 %); |
|
•повышение Raw от нормы в 2 раза и более, и снижение Clt от нормы на 20-35 %;
•наличие осложнений (септический шок, массивная пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот).
Алгоритм подбора параметров ИВЛ (1)
Стартовые параметры:
Vt= 8 мл/кг (при PC – PIP=25-30 смН2О), FiO2=0,6, I/E=1:2, PEEP=5 смН2О, Flow=35-40 л/мин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Движения грудной |
|
||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Экскурсия грудной |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
клетки ограничены |
|
||||||||
|
клетки достаточная, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
PaO2≥65 мм.рт.ст., |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Vt ступенчато на |
|
|
PaO2<60 |
|||||||
|
|
|
SaO2=93-95% |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
30-50 мл (PIP на |
|
|
мм.рт.ст. - |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2-3 смН2О) |
|
|
РЕЕР по 1-2 |
||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Снижение FiO2 до |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
смН2О |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
0,45-0,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Алгоритм подбора параметров ИВЛ (2)
•Выбор адекватного дыхательного объема на основе графического анализа петли Vt/Paw
•Минутный объем дыхания – изменение числа аппаратных дыхательных циклов (коррекция ацидоза, уровень PaCO2)
Выбор «оптимального» уровня РЕЕР
•Аускультативный подбор
•Выбор с помощью капнографии
•Оценка адекватности выбора РЕЕР (снижение PaCO2 на 25-35% от исходного уровня; спонтанная синхронизация пациента с респиратором)