Рак легких

Классификация рака легкого учитывает локализацию, характер роста, стадию процесса, макроскопический вид, гистологический тип. По локализации выделяют центральный (прикорневой) рак главных, долевых и проксимальной части сегмен­тарных бронхов, а также периферический рак из бронхов меньшего калибра, брон­хиол и альвеол. Кроме того, выделяют смешанный (массивный) рак, когда невоз­можно определить преимущественную локализацию.

По характеру роста выделяют эндобронхиальный рак, экзобронхиальный рак и перибронхиальный рак. По макроскопической форме выделяют бляшковидный, полипозный, диффузный эндобронхиальный, узловатый, разветвленный, узловато-разветвленный, полостной, пневмониеподобный.

По гистологическому типу (гистогенезу) рак разделяют на плоскоклеточный (эпидермоидный) (рис. 217-221), мелкоклеточный (веретеноклеточный, овсяноклеточный, из клеток промежуточного типа, комбинированный) (рис. 222-224), аденокарциному (рис. 225, 226) (бронхоальвеолярная карцинома (рис. 227-229)), крупноклеточный (гигантоклеточный, светлоклеточный) (рис. 230), железистоплоскоклеточный (рис. 231), рак бронхиальных желез (аденокистозный), мукоэпидермоидный. Наихудший прогноз имеет место при крупноклеточном раке и мелкоклеточ­ном раке, которые характеризуются высоким уровнем пролиферации, подтвержда­емой иммуногистохимическими маркерами (ki67, p53) (рис. 232). Кроме того, среди гистологических типов выделяют неироэндокринную карциному: типичный (добро­качественный) карциноид, атипичный карциноид, злокачественный карциноид. Эта группа опухолей имеет гистогенетические маркеры - нейроэндокринные гранулы, выявляемые при серебрении и электронной микроскопии, нейронспецифическую энолазу, хромогранин А (рис. 233), синаптофизин.

Для дифференциальной диагностики рака и саркомы применяют иммуногисто-химические методы окраски на цитокератины, которые выявляются в эпителиаль­ных клетках (рис. 234).

Для раковых опухолей центральной локализации предраковыми процессами яв­ляются базальноклеточная пролиферация и дисплазия эпителия. Плоскоклеточная метаплазия в настоящее время не рассматривается как пренеопластический про­цесс. Центральный рак осложняется абсцессами и ателектазами, перифокальной пневмонией. Основными методами диагностики считают бронхоскопию с биопсией, цитологию мокроты, бронхиального смыва в сочетании с рентгенографией и ком­пьютерной томографией. 73% периферических опухолей развиваются на фоне оча­гового и/или диффузного пневмосклероза. Пренеопластическими процессами для периферических опухолей считают дисплазию эпителия мелких бронхов и бронхиол, атипичную аденоматозную дисплазию альвеолярного эпителия и атипичную гипер­плазию эпителия в овальных и щелевидных структурах в рубцовой ткани легких. Эти раковые опухоли возникают из базальных, бокаловидных, реснитчатых клеток мел­ких бронхов и бронхиол, из клеток Клара и альвеолоцитов II типа. В периферических опухолях преобладают железистые и бронхоальвеолярные карциномы (см. рис. 227). При цитологическом исследовании мокроты, бронхиальных и бронхоальвеолярных смывов можно обнаружить клетки и клеточные комплексы, характерные для каждого гистологического типа. В качестве примера приводим наблюдения аденокарцино­мы, выявленные при исследовании мокроты (рис. 235) и бронхоальвеолярного смы­ва (рис. 236, 237) Морфологическим методом диагностики является открытая био­псия при торакотомии и медиастиноплевроскопии. Метастазирование на начальных этапах рака происходит преимущественно лимфогенным путем в регионарные, би­фуркационные, паратрахеальные, медиастинальные и шейные лимфоузлы. Может развиваться канцероматоз легких, плевры и брюшины. Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживают в костях, надпочечниках, печени и головном мозге.