Пропедевтика детских болезней Дроздов

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

Крипторхизм может быть одно- и двусторонним, а также ложным — в случае повышения рефлекса кремастерной мышцы.

Клиническая картина. Различают неправильное опущение (эктопию) либо истинное неопущение (ретенцию). Первый вариант является более благоприятным, в этом случае яички проходят через паховый канал, но из-за аномалии развития окружающих тканей располагаются (в порядке частоты): в паховой, бедренной, промежностной и лобковой областях. Эктопированные тестикулы обычно доступны для пальпации. Во втором варианте опускание яичек происходит нормальным путем, но движение их прекращается преждевременно в связи с недоразвитием тканей тестикулов, семенного канатика или дефицитом гонадотропинов. В этих случаях тестикулы находятся в брюшной полости, в паховом канале, при выходе из пахового канала или в верхней части мошонки. Яички пальпируются в трех последних случаях.

Прогноз в отношении сперматогенеза и выработки андрогенов в дальнейшем, особенно в случае ретенции, не всегда благоприятный, так как нередко страдает развитие тканей яичек. У 60% даже своевременно леченых в детстве мужчин страдает фертильность.

Опухолевое перерождение тестикул чаще отмечается у лиц в 30—40-летнем возрасте, имевших при рождении крипторхизм. Ликвидация крипторхизма сама по себе не влияет на частоту озлокачествления, однако следует учитывать, что опущенное яичко доступно для пальпации, что делает раннюю диагностику опухолевого процесса реальной. При одностороннем крипторхизме увеличивается риск поражения нормального яичка, что в случаях сохранения неопущения ухудшает окончательный прогноз сохранения их функций, фертильности.

Диагностика. Заболевание легко выявляется. Необходимо установить вариант крипторхизма.

Дифференциальная диагностика проводится между различными вариантами крипторхизма.

Лечение. Должно начинаться в возрасте 6—24 месяцев. Консервативная терапия проводится хорионическим гонадотропином по 1000 ЕД/м2 поверхности тела ребенка 2 раза в неделю, все-

281

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

го 10—12 инъекций. Ее эффективность в раннем возрасте приближается к 50%, а в более позднем — к 30%. Если эффект был неполным, курс гонадотропина повторяется через 1—2 месяца. В последнее время для лечения крипторхизма вместо гонадотропина может быть использован гонадотропин-рилизинг-гормон (криптокур). Последний применяется в виде аэрозоля интраназально. Указанные препараты эффективны лишь в случаях крипторхизма, обусловленных дефицитом гонадотропинов. В случаях безуспешного консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Оптимальными сроками хирургического лечения является возраст 2—3 лет. В случаях сочетания крипторхизма с паховой грыжей, а также при наличии эктопии показано оперативное лечение в более ранние сроки.

Диспансерное наблюдение осуществляется эндокринологом, нередко совместно с хирургом (урологом).

8. Сахарный диабет. У детей почти исключительно встречается инсулинозависимый сахарный диабет.

Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД сахарный диабет I типа) — эндокринно-обменное заболевание, характеризующееся абсолютной недостаточностью инсулина, приводящее к нарушению всех видов обмена, но в первую очередь углеводного. Он проявляется гипергликемией, глюкозурией, полидипсией, полиурией и кетоацидозом, что без лечения приводит к коме и смертельному исходу.

У детей до 14 лет в России заболеваемость составляет 28 : 100 000 (от 6 до 68 в зависимости от региона).

Заболевание начинается чаще у детей 6—8 и 12—15 лет, т. е. в периоды ростовых скачков. В целом детское население поражается сахарным диабетом реже, чем взрослое.

Этиология. Основной причиной ИЗСД в настоящее время считают наследственную предрасположенность. Известно, в частности, что этой формой диабета гораздо чаще страдают индивиды, имеющие В8, В18, В15, DR3, DR4 антигены системы HLA. При наличии у ребенка антигенов DR3 и DR4 риск возникновения диабета возрастает в 7—10 раз. О наследственной предраспо-

282

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

ложенности к этому заболеванию свидетельствует и следующий факт. Если заболеванием страдает один из монозиготных близнецов, то вероятность манифестации диабета у другого близнеца составляет 50%. Если данной формой диабета страдают оба родителя, то риск для ребенка составляет 25%. Большую роль в реализации предрасположенности играют внешнесредовые воздействия. К их числу следует отнести инфекции, прежде всего вирусные, психические и физические травмы и пр. В частности, вирусы Коксаки, эпидемического паротита и ряд других могут изменять антигенную структуру β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, которые в дальнейшем повреждаются аутоантителами. Возможно аутоиммунное поражение и интактных β-клеток.

Классификация. Используется общепринятая в эндокринологии классификация ИЗСД с указанием фазы заболевания, степени тяжести, компенсации и перечня осложнений.

Клиническая картина. Заболевание чаще начинается довольно остро с появления недомогания, слабости, жажды, потери массы тела. Клиническая картина сахарного диабета у детей имеет некоторые особенности, отличающиеся от диабета I типа, манифестированного у взрослых.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) может развиться как первое проявление ИЗСД, особенно у детей раннего возраста.

I стадия ДКА характеризуется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, сухостью слизистых, диабетическим румянцем на щеках, запахом прелых фруктов в выдыхаемом воздухе, жалобами ребенка на слабость, головную боль, нарушение зрения.

II стадия ДКА (прекома) связана с истощением щелочного резерва крови, декомпенсацией метаболического ацидоза, нарастанием дегидратации: токсическое дыхание Куссмауля, неукротимая рвота «кофейной гущей», интенсивные боли в животе, резкая сухость кожи и слизистых, тахикардия, снижение артериального кровяного давления, сопорозное сознание.

III стадия ДКА — кома с утратой сознания и постепенным угнетением рефлексов, нарастанием гемодинамических расстройств, снижением диуреза вплоть до анурии.

283

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

Гиперосмолярная кома может быть у детей с ИЗСД при кишечных инфекциях, ожогах и других признаках резкой дегидратации. Она характеризуется ранним появлении неврологической симптоматики (афазии, галлюцинаций, судорог), гипергликемии, превышающей 50 ммоль/л, и отсутствие ацидоза.

Лактатацидотическая кома развивается у детей с ИЗСД и врожденным пороком сердца, пневмонией, тяжелой анемией, т. е. имеющих гипоксемию. Характеризуется быстрым развитием ацидоза вследствие накопления молочной кислоты в крови (выше 1,4 ммоль/л) с симптомами псеводоперитонита, дыханием Куссмауля при минимальной дегидратациии рН крови менее 7,2.

Течение. При условии адекватной терапии через несколько недель или месяцев после манифестации может наблюдаться так называемая ремиссия («медовый месяц»), во время которой потребность в инсулине снижается. Период этот кратковременный, в дальнейшем вновь приходится повышать дозу инсулина.

При хорошей компенсации сахарного диабета адекватной терапией прогноз заболевания для жизни относительно благоприятный.

Осложнения. При неправильном лечении нередко развивается задержка физического и полового развития, гепатомегалия, кушингоидный тип ожирения (синдром Мориака). Из других осложнений сахарного диабета следует указать на поражение капилляров (диабетическую микроангиопатию), приводящее к ретинопатии с исходом в слепоту, нефропатии, проявляющейся протеинурией, а также нейропатией, жировую инфильтрацию печени. Первый случай инфаркта миокарда в детском возрасте описывается у больного сахарным диабетом.

Диагностика. ИЗСД диагностируют при наличии классических симптомов, когда глюкозурия более 2% и уровень глюкозы в любой порции крови более 11,1 ммоль/л. Минимальные признаки ДКА — гипергликемия, глюкозурия, кетонурия. На доклинической стадии, когда уровень глюкозы в крови натощак более 5,6 ммоль/л, но менее 6,7 ммоль/л проводят стандартную пробу на толерантность к глюкозе.

При этом дается оральная нагрузка глюкозой, равная 1,75 г/кг, но не более 75 г. Проба проводится после ночного голодания. За-

284

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

бор крови производится натощак, через 30, 60, 90 и 120 мин после приема глюкозы. Если уровень сахара натощак превышает 6,7 ммоль/л, в любой пробе 11,1 диагностируют сахарный диабет. При уровне натощаковой гликемии менее 6,7 ммоль/л, через 120 мин после нагрузки от 7,8 до 11,1 ммоль/л говорят о снижении толерантности к глюкозе.

Дифференциальная диагностика. Диагностика сахарного диабета обычно не вызывает трудностей, но в ряде случаев следует проводить дифференциальную диагностику с несахарным диабетом. Наличие небольшого количества сахара в моче нельзя считать абсолютным признаком сахарного диабета, так как глюкозурия может эпизодически наблюдаться у детей с доброкачественной почечной глюкозурией.

9. Ожирение. Ожирение — неоднородное по происхождению заболевание, обусловленное накоплением триглицеридов в жировых клетках и проявляющееся избыточным жироотложением. Частота среди детей школьного возраста достигает 15—20%, встречается чаще у девочек.

В большинстве случаев избыточное питание не является эндокринной патологией, однако традиционно рассматривается в данном разделе.

Этиология. Избыточное жироотложение возникает в результате несоответствия баланса поступления пищи и расхода энергии в сторону преобладания первого. Предрасполагающими факторами могут быть врожденно обусловленные повышения содержания в организме жировых клеток (адипоцитов), особенности жирового обмена с преобладанием процессов липогенеза над липолизом, эндокринные нарушения (гипотиреоз, гипогонадизм, гиперкортицизм и др.), поражение гипоталамуса (родовая травма, инфекции, гипоксия головного мозга и т. д.).

Патогенез зависит от генеза избыточного питания. Классификация зависит от формы ожирения. В диагнозе ука-

зывается степень избыточного питания, его генез, наличие осложнений. Кроме того, оценивается степень избытка массы относительно длины тела. При первой степени ожирения избыток

285

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

составляет 15—24%, при второй — 25—49%, при третьей — 50— 99% и при четвертой — более 100%.

Клиническая картина. Об ожирении можно говорить в случаях избытка массы тела, превышающей 15% от должной по длине тела, однако этот избыток должен быть обусловлен жировым компонентом сомы, а не мышечным и костным. Для более точной оценки степени избытка жировой ткани в организме используют измерение кожных складок калипером.

Наиболее часто встречается конституциально-экзогенная (простая) форма ожирения, составляющая до 90% от всех форм избыточного питания у детей.

Наличие с детского возраста ожирения создает предпосылки для формирования в дальнейшем таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа, желчнокаменная болезнь и пр.

10. Нарушение развития половых органов. При нарушении развития половых органов можно при осмотре увидеть их неопределенное (интерсексуальное) состояние либо наличие аномалий строения. К аномалиям, свойственным мальчикам, относится следующее.

1.Гипоспадия — нижняя расщелина уретры. При этом часто отмечается искривление полового члена и расположение отверстия уретры на любом уровне от нижней поверхности головки до промежности.

2.Эписпадия — верхняя расщелина уретры. При этом отмечается искривление полового члена, подтягивание его вверх и втягивание в окружающие ткани.

3.Гипоплазия полового члена (микропенис) — резкое укорочение полового члена с его общей длиной у новорожденного менее 1 см. Может сочетаться с другими пороками.

4.Фимоз — врожденное сужение крайней плоти, не допускающее обнажения головки.

5.Парафимоз — ущемление головки крайней плотью, осложнение фимоза.

6.Агенезия яичек по типу анорхии (их отсутствия) или монорхии (наличия одного яичка).

286

Тема 19. Система крови и органов кроветворения у детей

7.Крипторхизм — задержка при опускании в мошонку яичка на его естественном пути. Различают паховый и абдоминальный крипторхизм. У новорожденных он часто связан с задержкой внутриутробного развития, незрелостью или недоношенностью.

8.Водянка яичка — скопление жидкости между наружным

ивнутренним листками собственной оболочки яичка.

К аномалиям, свойственным девочкам, относятся агенезия, гипоплазия или гипертрофия клитора, сращения малых или больших половых губ, заращение девственной плевы, расщепление клитора, аплазия половых губ и девственной плевы.

1. Особенности системы крови у детей. У плода происходит постоянное нарастание числа эритроцитов, содержания гемоглобина, количества лейкоцитов. Если в первой половине внутриутробного развития (до 6 месяцев) в крови преобладает количество незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, про- и миелоцитов), в дальнейшем в периферической крови определяются преимущественно зрелые элементы.

К рождению фетальный гемоглобин составляет 60%, взрослого — 40%. Примитивный и фетальный гемоглобин обладает более высоким сродством с кислородом, что важно в условиях сниженной оксигенации крови плода в плаценте. У взрослых половинное насыщение гемоглобина кислородом наступает при его парциальном давлении ниже 27 торр, у ребенка достаточное парциальное давление кислорода — менее 16 торр.

Длительность жизни эритроцитов у новорожденных в первые дни составляет 12 дней, что в 5—6 раз меньше средненормальной длительности жизни эритроцитов у детей старше 1 года и взрослых. Количество гемоглобина резко уменьшается в течение первых месяцев жизни, снижаясь к 2—3 месяцам до 116—130 г/л, что расценивается как критический период жизни. Своеобразие этой анемии, называемой физиологической, заключается в ее связи

287

Тема 19. Система крови и органов кроветворения у детей

с ростом и развитием ребенка. Тканевая гипоксия при этой анемии стимулирует формирование механизмов регуляции эритропоэза, последовательно повышается число ретикулоцитов, затем эритроцитов и гемоглобина.

Ксередине первого года содержание эритроцитов — 4 × 109/л,

асодержание гемоглобина достигает 110—120 г/л. Число ретикулоцитов после первого года снижается до 1%. В процессе роста наибольшие изменения происходят в лейкоцитарной формуле. После первого года вновь увеличивается число нейтрофилов, лимфоциты снижаются. В возрасте 4—5 лет происходит перекрест в лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и лимфоцитов вновь сравнивается. В дальнейшем нарастает число нейтрофилов при снижении числа лимфоцитов. С 12 лет лейкоцитарная формула не отличается от таковой у взрослых. На первом году жизни число нейтрофилов, наибольшее у новорожденных, становится наименьшим, затем вновь возрастает, превышая 4 × 109/л в периферической крови. С 5 до 12 лет содержание нейтрофилов крови ежегодно растет на 2%. Абсолютное число лимфоцитов на протяжении первых 5 лет жизни высокое (5 × 109/л), после 5 лет их число постепенно снижается, также снижается и количество моноцитов.

2. Особенности кроветворения у детей. Особенности эмбрионального кроветворения:

1)раннее начало;

2)последовательность изменений тканей и органов, являющихся основой формирования элементов крови, таких как желточный мешок, печень, селезенка, тимус, лимфатические узлы, костный мозг;

3)изменение типа кроветворения и продуцируемых клеток от мегалобластического к нормобластическому.

Общепринята клоновая теория кроветворения. Дифференцировка клеток крови осуществляется последовательно. Существует единая полипотентная стволовая клетка, способная дифференцироваться в направлении и миелопоэза, и лимфопоэза.

В процессе позднего фетогенеза происходит накопление стволовых клеток в костном мозге, их общее количество увеличи-

288

Тема 19. Система крови и органов кровотверения у детей

вается очень значительно. Стволовые клетки плода имеют более высокий пролиферативный потенциал. Действует закон последовательной смены клонов стволовых кроветворных клеток в течение жизни человека. При преждевременных родах, родах с осложненным течением в условиях повышенной выработки цитокинов происходит увеличение концентрации и омоложение состава стволовых клеток пуповинной крови. Регуляция стволовых клеток осуществляется случайным сигналом. Кроветворение осуществляется путем смены клонов, образованных внутриутробно. Отдельные клетки стромы продуцируют ростковые факторы. Интенсивность формирования клеток зависит от действия гуморальных регуляторов: поэтинов, или ингибиторов. Лейкопоэтины — колониестимулирующие факторы. Ингибирование гранулоцитопоэза находится под влиянием лактоферрина и простагландинов.

Этапы кроветворения в течение внутриутробного периода.

I этап — кроветворение в желточном мешке: к 19-му дню, по локализации — внеэмбрионально в структурах желточного мешка; к 6-й неделе диаметр желточного мешка составляет 5 мм. Развивающийся мезодермальный слой включает свободнолежащие мезенхимальные клетки, клетки крови и клетки сосудов. В плазме сосредоточены самые примитивные клетки крови, которые

сэтого момента начинают мигрировать. Основной клеткой крови, происходящей на стадии желточного мешка, считается только эритроцит, но возможно возникновение на этой стадии и примитивных мегакариоцитов и клеток, похожих на гранулированные лейкоциты. К 10-й неделе беременности в желточном мешке очагов кроветворения нет;

IIэтап — кроветворение в печени и селезенке начинается

с6-й недели, максимально к 10—12-й неделе. Очаги кроветворения в печени находятся вне сосудов и в энтодерме и состоят из недифференцированных бластов. На 2-м месяце беременности в крови параллельно с мегалобластами и мегалоцитами обнаруживаются мегакариоциты, макрофаги, гранулоциты;

IIIэтап — кроветворение в селезенке максимально к 3-му месяцу, к 5-му месяцу внутриутробного развития интенсивность его снижается. Лимфопоэз возникает на 2-м месяце. На 50—60-е сут-

289

Тема 19. Система крови и органов кровотворения у детей

ки лимфоциты появляются в крови, вилочковой железе, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах, пейеровых бляшках. Кровяные клетки моноцитарного ряда появляются на 18—20-й день гестации.

Костный мозг закладывается к концу 3-го месяца эмбрионального развития за счет мезенхимных периваскулярных элементов, проникающих из периоста в костномозговую полость. С 4-го месяца начинается костномозговое кроветворение. Костный мозг в пренатальном периоде — красный. У новорожденного масса костного мозга составляет 1,4% от массы тела (40 г), у взрослого человека — 3000 г. В сроки 9—12 недель мегалобласты содержат примитивный гемоглобин, который заменяется фетальным. Последний становится основной формой в пренатальном периоде. С 3-й недели гестации начинается синтез гемоглобина взрослого. Эритропоэз на ранних этапах характеризуется высоким пролиферативным потенциалом и независимостью от регулирующих влияний эритропоэтина. Насыщение организма плода железом происходит трансплацентарно. Дифференцировка гранулоцитов и макрофагов становится интенсивной только при становлении костномозгового кроветворения. В составе костного мозга над предшественниками эритропоэза постоянно и значительно преобладают миелоидные элементы. Абсолютное количество лейкоцитарного пула пуповинной крови составляет до 109/л, мононуклеарная фракция лейкоцитов в пуповинной крови составляет у доношеных приблизительно 44%, а у недоношенных — 63%, фракция гранулоцитов составляет у доношенных детей 44%, у недоношенных — 37%. Следующей ступенью дифференцировки в направлении миелопоэза является возникновение клетки — предшественницы миелоидного кроветворения, затем следуют бипотентные клетки, далее унипотентные.

Завершают этапы морфологически различимые промежуточные и зрелые клетки всех рядов костномозгового кроветворения. После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией, выработка эритропоэтинов снижается, подавляется эритропоэз, более того, развивается гемодилюция благодаря быстрому увеличению массы тела. Количество гемоглобина и эритроцитов снижается.

290