Пропедевтика детских болезней Дроздов

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

развитие фолликулов, яичников, эстрогенов, у мужчин — секрецию андрогенов, сперматогенез и рост семенных канальцев; пролактин, участвует в образовании молока и поддержании лактации;

5)вазопрессин — антидиуретический гормон. Вызывает задержку воды в организме путем ее реабсорбции из дистальных канальцев почек;

6)окситоцин. Вызывает сокращение гладкой мускулатуры, стимулирует лактацию, усиливает диурез.

У детей СТГ в повышенной концентрации бывает у новорожденных и во время сна. АКТГ и ТТГ у новорожденных также повышены, затем резко снижаются. Концентрация ЛГ и ФСГ в младшем детском возрасте низка и повышается в период полового созревания.

Щитовидная железа вырабатывает следующие гормоны: тироксин, трийодтиронин, тиреокальцитонин. Эти гормоны обладают исключительно глубоким влиянием на детский организм. Их действие определяет нормальный рост, созревание скелета (костный возраст), дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие, нормальное развитие структур кожи и ее придатков, увеличение потребления кислорода тканями, ускорение использования углеводов и аминокислот в тканях. Эти гормоны являются универсальными стимуляторами метаболизма, роста

иразвития.

Паращитовидные железы выделяют паратиреоидный гормон, который играет важную роль в регуляции обмена кальция. Максимальная активность паращитовидных желез относится к перинатальному периоду и к 1—2-ому году жизни детей. Это периоды максимальной интенсивности остеогенеза и напряженности фос- форно-кальциевого обмена.

Надпочечники вырабатывают кортикостероидные гормоны (глюкокортикоиды), минералокортикоиды, андрогены, катехоламины (адреналин, норадреналин, допамин).

Глюкокортикоиды обладают противовоспалительными, десенсибилизирующими, антитоксическими свойствами. Минералокортикоиды влияют на солевой обмен.

271

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

Катехоламины действуют на сосудистый тонус, деятельность сердца, нервную систему, обмен углеводов и жиров, эндокринных желез.

Поджелудочная железа секретирует инсулин, глюкагон, соматостатин. Инсулин снижает уровень глюкозы в крови, регулирует углеводный обмен. Соматостатин подавляет секрецию СТГ и ТТГ, гипофиза, инсулина и глюкагона. У новорожденных выброс инсулина возрастает в первые дни жизни и мало зависит от уровня глюкозы в крови.

Половые железы выполняют эндокринную и детородную функции. Мужские и женские половые железы выделяют в кровь соответствующие гормоны, которые регулируют развитие половой системы, обусловливают появление вторичных половых признаков у представителей мужского и женского пола. Кроме того, половые гормоны оказывают анаболическое действие, играют важную роль в регуляции белкового обмена, формирования костной системы, гемопоэзе.

Половое развитие детей делится на три периода:

1)допубертатный — до 6—7 лет, время гормонального покоя;

2)препубертатный — с 6 до 9 лет у девочек и с 7 до 10—11 лет

умальчиков, активизируется гипоталамо-гипофизарно-гонадная система;

3)пубертатный период — с 9—10 до 14—15 у девочек, когда происходят рост молочных желез, оволосение лобка и подмышечных впадин, изменение формы ягодиц и таза, появление менструаций, и с 11—12 до 16—17 у мальчиков, когда происходят рост гениталий, оволосение по мужскому типу, ломка голоса, появляется сперматогенез, эякуляции.

2. Методика исследования эндокринных желез и семиотика нарушения роста и полового созревания. При обследовании детей на

наличие эндокринной патологии прежде всего обращают внимание на отклонения в соматическом и половом развитии. Очень часто при различных эндокринных заболеваниях бывают как задержка роста и полового созревания, так и преждевременное физическое и половое созревание. Необходимо выяснить, не име-

272

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

лось ли у родственников эндокринной патологии (сахарного диабета, ожирения, карликовости и др.). Определяют массу и длину тела ребенка и сравнивают со стандартными таблицами.

Обращают внимание на состояние кожи (сухость, повышенную пигментацию, стрии, особенности распределения подкожножировой клетчатки, характер оволосения). Оценивают состояние зубов, ногтей, волос. Далее проводится объективное исследование всех органов и систем, как при обычном осмотре. Пальпаторно оценивают размеры и консистенцию щитовидной железы. При исследовании половой сферы у мальчиков нужно тщательно осмотреть яички (плотность, размеры, присутствие обоих яичек в мошонке), мошонку (пигментацию), половой член (размеры, соответствие возрасту), определить состояние молочных желез (гинекомастию), отметить вторичное оволосение, выяснить время изменения тембра голоса и т. п.

У девочек необходимо исследовать молочные железы, клитор (нет ли увеличения), большие и малые половые губы, определить вторичное оволосение, время появления менструаций.

Специальные методы исследования:

1)рентгенологическое исследование черепа (позволяет оценить состояние гипофиза по размерам турецкого седла), рентгенологическое исследование кистей рук (позволяет определить костный возраст, применяется при задержке роста и физического развития);

2)определение гормонов и их метаболитов в крови и моче (позволяет оценить работу всех эндокринных желез организма);

3)ультразвуковое исследование (позволяет провести диагностику щитовидной, поджелудочной желез, надпочечников и гонад у лиц обоего пола и молочных желез);

4)компьютерная томография (используется при исследовании гипофиза и гипоталамической области, надпочечников, поджелудочной железы);

5)цитогенетические исследования — половой хроматин, кариотип (применяются для диагностики генетических заболеваний, гермафродитизма и других нарушений полового развития);

6)исследование крови и мочи (на наличие α-амилазы, щелочной фосфатазы, кальция, калия, хлора, холестерина, глюкозы,

273

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

кетоновых тел и др.). Дает информацию при различных эндокринных заболеваниях.

Эндокринная патология в детском возрасте, как и у взрослых, может быть обусловлена нарушением гипоталамо-гипофизарного центра, а также поражением периферических желез. Нарушения деятельности тех или иных желез внутренней секреции детского организма, в отличие от взрослого, существенно отражаются на его росте и развитии. Только в случаях ранней диагностики и правильно проводимого лечения эндокринных заболеваний в большинстве случаев удается обеспечить выздоровление или компенсацию патологического процесса и нормальное развитие ребенка.

3. Гипотиреоз. Гипотиреоз (атиреоз) — неоднородное по происхождению состояние, вызываемое многими факторами, приводящими к недостаточной продукции (или ее отсутствию) трийодтиронина и тироксина щитовидной железой, снижению обменных процессов, соматическому и интеллектуальному инфантилизму.

Гипотиреоз (атиреоз) является одной из наиболее распространенных форм врожденной эндокринной патологии и встречается примерно у 0,04% новорожденных.

Этиология. Причинами развития заболевания могут быть генетические (в 10—15% случаях), а также эмбриопатические факторы, приводящие к нарушению деятельности системы «гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа».

Классификация. При формулировании диагноза указывается характер врожденного гипотиреоза: первичный, вторичный (третичный) и степень медикаментозной компенсации.

Клиническая картина. Заболевание проявляется чаще в первые 3 месяца жизни ребенка. Случаи первичного гипотиреоза, обусловленные блоком синтеза Т3 и Т4 (генетический вариант с рецессивным наследованием), сопровождаются развитием зоба из-за стимулирующего действия тиреотропного гормона (ТТГ) на ткань щитовидной железы. Вторичные формы гипотиреоза обычно характеризуются одновременным выпадением других функций передней доли гипофиза. В некоторых случаях возможно развитие врожденного гипотиреоза, обусловленного низкой чув-

274

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

ствительностью тканей-мишеней к Т4 и Т3 (периферический гипотиреоз). При запоздалой диагностике и терапии врожденного гипотиреоза, особенно атиреоза, развиваются тяжелые необратимые повреждения мозга. Своевременная диагностика этой патологии щитовидной железы является важнейшей задачей врача любой специальности. Определенную роль в этом, помимо указанных показателей, играют данные ультразвуковой диагностики щитовидной железы (изменение ее размеров).

Явления гипотиреоза у детей могут появляться и на более поздних этапах онтогенеза, в частности в периоде полового созревания. Наиболее частыми причинами развития гипотиреоза у детей более старшего возраста могут быть дефицит йода, эндемический зоб, инфекционный тиреоидит и аутоиммунный тиреоидит (зоб Хошимото). Частота последнего среди детей в последние годы возрастает. В начальных стадиях развития аутоиммунный тиреоидит может проявляться транзиторным гипертиреозом.

Диагностика базируется на клинической картине, лабораторных и инструментальных показателях. У новорожденных наибольшее значение имеют лабораторные данные.

В последнее время проводится массовый скрининг новорожденных путем определения уровня ТТГ и Т4 с целью раннего выявления нарушения функции щитовидной железы. Этот скрининг должен проводиться на 3—5-й день жизни ребенка.

Дифференциальный диагноз. Выявление врожденного гипотиреоза, как правило, трудностей не вызывает. Гипотиреоз необходимо дифференцировать с болезнью Дауна, ахондроплазией, тяжелыми формами рахита, желтухами и анемиями другого происхождения.

Лечение проводится пожизненно с заместительной целью тиреоидными гормонами. При этом доза препарата подбирается индивидуально. Начинают с 3—5 мкг/кг L-тироксина в сутки. Дозу каждые 3—5 дней увеличивают на 10—15 мкг до появления легких признаков гипертиреоза — повышенной возбудимости, нарушения сна, тахикардии, потливости, учащенного стула. После этого возвращаются к предыдущей дозе, не вызывающей этих проявлений. Обычная заместительная доза составляет около 75 мкг в сут-

275

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

ки. В дальнейшем по мере роста ребенка доза может меняться, обычно потребность в препарате возрастает. В связи с этим больные нуждаются в периодическом обследовании. Адекватность заместительной терапии оценивается по нормальному уровню ТТГ и ликвидации клинических проявлений гипотиреоза. С целью улучшения обменных процессов ЦНС рекомендуются курсы витаминов и ноотропных средств. Для развития функции ЦНС большое значение имеют педагогические воздействия.

Диспансерное наблюдение осуществляется эндокринологом. При этом проводится контроль умственного и физического развития ребенка, выявляются соматические и вегетативные отклонения, оценивается состояние метаболизма. Данный контроль необходим для возможной коррекции дозы получаемого тиреоидного препарата, потребность в котором с возрастом может меняться.

4. Гипертиреоз. Гипертиреоз (диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз) — состояние, характеризующееся повышенной продукцией Т4, что приводит к усилению обменных процессов, вегетативным и психическим расстройствам. Гипертиреозом страдают преимущественно девочки в пре- и пубертатном возрасте. У новорожденных и детей других возрастов случаи гипертиреоза редки.

Этиология. Заболевание является классическим примером аутоиммунной патологии. Причиной гипертиреоза считают воздействие тиреостимулирующих аутоантител на рецепторы, чувствительные к воздействию ТТГ. В развитии заболевания имеется наследственная предрасположенность. Так, у больных гипертиреозом чаще встречаются антигены В8 и DR3 системы HLA, чем у здоровых.

Без лечения у больного диффузным токсическим зобом может развиться тиреотоксический криз, возникающий на фоне стресса, заболевания, физической нагрузки или при струмэктомии, проведенной без устранения тиреотоксикоза. Признаки: гипертермия, рвота, острая сердечная недостаточность, двигательное беспокойство или апатия, кома.

276

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

Классификация. Используется классификация, принятая эндокринологами взрослых.

Диагностика. При гипертиреозе снижается содержание в крови общих липидов, холестерина, наблюдается отрицательный азотистый баланс, понижается толерантность к глюкозе. Уровень антител к ТТГ-рецепторам щитовидной железы повышается.

Дифференциальный диагноз. Гипертиреоз необходимо дифференцировать с функциональными нарушениями диэнцефальной области, приводящими к сходным вегетативным нарушениям. При этом может иметь место эутиреоидный диффузный нетоксический зоб. Клиническая картина, напоминающая гипертиреоз, может наблюдаться при ревмокардите.

5. Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция коры надпочечников). Адреногенитальный синдром (АГС) — заболева-

ние, вызываемое наследственно обусловленным дефицитом ферментов, регулирующих образование гормонов надпочечников, чаще 21-гидроксилазы, приводящее к нарушению синтеза кортизола (простая форма) или кортизола и альдостерона (сольтеряющая форма). Проявляется нарушениями соматического развития и минерального обмена.

Частота заболевания детской популяции составляет 1 : 10 000, хотя эти цифры довольно приблизительные, так как существуют стертые (субклинические) варианты течения заболевания.

Этиология. Заболевание генетически обусловлено, наследуется по рецессивному типу. Ген картирован в 6-й паре хромосом. Частота гетерозигот в популяции составляет около 3%.

Патогенез. Патогенез развития сольтеряющей формы АГС отличается более выраженным дефицитом 21-гидроксилазы, приводящим к нарушению синтеза не только кортизола, но и альдостерона. В связи с этим в клинике имеют место признаки нарушения водно-минерального обмена.

Классификация. В диагнозе указывается тип ферментативной недостаточности или дефицита, течение по типу простой либо осложненной формой.

Клиническая картина. Клиническая картина сольтеряющей формы АГС в первые дни жизни аналогична простой. После вто-

277

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

рой недели жизни состояние ребенка ухудшается: наблюдаются рвота, отказ от еды, потеря массы тела, сонливость, адинамия, тахикардия. Эти явления объясняются потерей хлористого натрия и развитием сольдефицитного эксикоза. Характер стула, в отличие от кишечного токсикоза, не изменен. Состояние прогрессивно ухудшается. Без лечения развивается кома, и больной погибает.

Диагностика. Для диагностики используются данные семейного анамнеза (нарушение полового развития у родственников, сочетание низкорослости с бесплодием, рано умершие новорожденные с неправильным строением гениталий). Существенную роль в диагностике играет клиническая картина заболевания. Возможна пренатальная диагностика путем определения концентрации 17-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости, а также выявления мутации гена.

Из лабораторных данных следует обратить внимание на повышение экскреции 17-КС с мочой, а в сыворотке крови — уровня 17-гидроксипрогестерона и АКТГ. При сольтеряющей форме АГС, кроме перечисленных изменений, выявляются рвота, обезвоживание, гипохлоремия и гиперкалиемия.

Дифференциальная диагностика. АГС необходимо дифференцировать с другими формами раннего полового созревания, ускорения роста, нанизма и интерсексуализма. Сольтеряющая форма дифференцируется также с пилоростенозом, несахарным диабетом, т. е. с заболеваниями, которые могут сопровождаться обезвоживанием.

6. Гипофизарный нанизм (гипопитуитаризм). Гипофизарный нанизм (ГН) — заболевание, вызываемое недостатком соматотропного гормона (СТГ) или его тканевого посредника — соматомединов, что приводит к задержке роста и ряду других нарушений.

Частота нанизма, обусловленного дефицитом СТГ, составляет в популяции 1 : 15 000.

Этиология. Причины заболевания нередко выявить не удается (идиопатическая форма). К нарушению продукции СТГ могут

278

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

привести дефекты гипоталамуса, выделяющего соматолиберин, и гипофиза в результате внутриутробных и перинатальных повреждений. Существует генетически обусловленное выпадение продукции СТГ, а также соматомединов. Причиной приобретенной недостаточности СТГ может явиться опухоль, локализующаяся в области турецкого седла, например краниофарингиома, а также травма или инфекции ЦНС.

Патогенез. Дефицит СТГ приводит к снижению анаболических процессов, что существенным образом сказывается на процессах роста и созревания детского организма.

Классификация. В настоящее время существует несколько классификаций соматотропной недостаточности гипофиза. Так, различают врожденный и приобретенный дефицит СТГ, органический (как результат внутричерепного повреждения различной этиологии) и идиопатический (при отсутствии какой-либо специфической патологии гипоталамо-гипофизарной области) дефицит СТГ. Различают также формы нанизма в зависимости от уровня нарушений регуляции секреции и действия СТГ:

1)гипофизарный (первичная патология гипофиза);

2)гипоталамический (дефицит биосинтеза и секреции соматолиберина);

3)тканевую резистентность к действию СТГ (патологию рецепторов к СТГ на уровне тканей-мишеней).

Клиническая картина. Задержка роста нередко отмечается уже

с6-месячного возраста, однако родители, как правило, обращаются к врачу, когда отставание роста уже существенно (в 2—3 года). Пропорции тела всегда инфантильные. Костный возраст отстает, но соответствует биологическому возрасту ребенка, определяемому по длине его тела, если нет выпадения тиреотропной функции гипофиза. У больных гипофизарным нанизмом отмечается повышенное жироотложение на туловище. Интеллект, как правило, существенно не страдает. Дети могут испытывать психосоциальные трудности из-за своей низкорослости. Изолированное выпадение продукции СТГ наблюдается относительно редко. Чаще страдают и другие функции аденогипофиза. В случае выпадения тиреотропной функции отмечается еще большая задержка созрева-

279

Тема 18. Особенности эндокринной системы у детей

ния скелета. Как правило, снижена секреция гонадотропинов. Поэтому в подростковом и старшем возрастах отмечается гипогонадизм, отсутствуют признаки полового созревания. Возможен явный и скрытый дефицит АКТГ.

Диагностика. При диагностике используют тщательно собранный анамнез (время задержки роста, ежегодная прибавка длины тела и пр.) и клинические признаки. Близкая к средней скорость роста несовместима с гипофизарным нанизмом. Специальному обследованию должны быть подвергнуты все дети, имеющие длину тела намного ниже границы 3-го центиля или меньше средней для данного возраста более чем на 2,5 стандартных отклонения (сигмы). Диагноз подтверждается в специализированном стационаре функциональными пробами, определяя уровень СТГ в сыворотке крови до и после стимуляции клофелином или инсулином, физической нагрузкой и др. При этом уровень СТГ должен повышаться не менее чем до 10 нг/мл.

Все больные, страдающие гипофизарным нанизмом, обследуются с целью исключения патологии в гипоталамо-гипофизар- ной зоне.

Дифференциальный диагноз проводится между ГН и другими основными формами задержек роста у детей.

7. Крипторхизм. Крипторхизм (отсутствие яичек в мошонке) — наиболее частая патология половой системы у мальчиков. Неопущение яичек выявляется у 3—10% новорожденных. С возрастом частота этой патологии уменьшается, благодаря спонтанному опусканию яичек. К 1 году крипторхизм сохраняется у 0,3% детей.

Этиология. Причины крипторхизма могут быть следующие: пороки развития на пути миграции яичек (аномалии развития семенного канатика, пахового канала, грыжи), дефекты развития яичек (а- и гипоплазия, низкая чувствительность их к гонадотропинам), недостаточная продукция гонадотропинов аденогипофизом. Нередко крипторхизм является не самостоятельным заболеванием, а проявлением другой наследственной и врожденной патологии, например синдрома Дауна.

Патогенез. Вследствие указанных причин тестикулы не достигают места своей должной локализации.

280