кожи и слизистых, гепатомегалия, холурия и ахолия).

3.Биохимические (повышение активности трансфераз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни).

4.Серологические (специфических маркеры – анти-HСV, РНК-HCV).

Гепатит D (дельта) - самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом. Возбудитель близок к вироидам и сателлитным вирусам растений. Он содержит РНК. Для репродукции ему необходим вирус – помощник, роль которого исполняет HBV. Оболочку вируса-дельта формирует HBsAg, поэтому всегда встречается смешанная инфекция HDB + HBV. Размеры вируса 27 нм. Облигатная связь вируса ГD с вирусом ГВ определяет возможность развития инфекции D при наличии одной из форм ГВ (суперинфекция) или при одновременном инфицировании обоими вирусами (ко-инфекция).

Присоединение дельта-инфекции к гепатиту В ведет к развитию тяжелых, нередко фульминантных, форм болезни, хронических форм заболевания с ранним формированием цирроза печени. Специфическая диагностика основана на выявлении в крови анти – HDV, анти-HDV Ig М.

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов описана в Приложении 9.

Лечение острого вирусного гепатита

Базисная терапия:

диета - стол 5а, 5 - с сохранением количества белка, жира, углеводов в возрастных нормативах; их соотношение 1:1:4-5; разгрузочная диета при тяжелой форме - 3 дня;

режим постельный в зависимости от тяжести заболевания;

дезинтоксикация – при легкой и среднетяжелой форме без осложнений энтеральный путь введения жидкостей (кипяченая вода, компоты, морсы, щелочная минеральная вода, отвар шиповника).

Медикаментозная терапия:

Терапия легкой и среднетяжелой формы: патогенетическая терапия (ферменты и сорбенты); при убывании желтушного синдрома - добавление желчегонной терапии (5% раствор сернокислой магнезии per os, холосас,

фламин, отвар кукурузных рылец).

Терапия холестатической формы: препараты урсодезоксихолевой кислоты в дозе 15-20 мг/кг, прием в вечернее время.

Терапия цитолитической формы: гепатопротекторы и мембраностабилизаторы – адеметионин (гептрал, гептор) per os 10–25 мг/кг в сутки, в/в, в/м 5-12 мг/кг в сутки, урсофальк, урсодез в суточной дозе 10 мг/кг в 3 приема, фосфоглив по 0,5-1 таб. 3 раза в день, хофитол по 5-15 капель,

175

галстена – 1 капля на год жизни 2 раза в день через час после еды, аевит в возрастной дозировке.

Критерии выздоровления:

1.отсутствие интоксикации;

2.нормализация уровня аминотрансаминаз (АЛТ) и билирубина.

3.нормализация или значительное уменьшение размеров печени и

селезенки;

4.отсутствие в крови ДНК НВV, РНК НВС, HBsAg, HВeAg, и появление анти-НВе, а затем и анти-НВs, а в случае коинфекции ВГВ+D – исчезновение РНК НDV и появление анти-НDV IgG;

5.выписка из стационара – через 25-30 дней от начала болезни, допускается умеренная гиперферментемия, гепатомегалия, сохранение в крови НВsAg.

Диспансерное наблюдение за выписанными реконвалесцентами осуществляют стационар, где лечился больной, и поликлиника по месту жительства. Длительность диспансеризации зависит от скорости исчезновения остаточных явлений, но в целом составляет 6 месяцев при ВГА и 12 месяцев при ВГВ и ВГС. Цель диспансеризации – предотвращение формирования и своевременное распознавание хронического гепатита и других неблагоприятных исходов вирусного гепатита.

Первый осмотр после выписки из стационара осуществляется через 1 месяц врачом того стационара, где лечился больной. Остальные осмотры осуществляются в детских поликлиниках через 3, 6 месяцев при ВГА и через 3,6,9,12 месяцев при ВГВ и других ВГ. Во время осмотра обязательно анализируется уровень билирубина и активность АЛТ, протеинограмма, носительство HBsAg.

Реконвалесценты ВГА освобождаются от занятий на 4 недели, спортом – 3-6 месяцев, профилактических прививок – на 6 месяцев; ВГВ и других ВГ – допуск к занятиям разрешается через 4-5 недель, освобождение от спорта – на 6-12 месяцев, от прививок – на 12 месяцев.

Весь период диспансеризации дети находятся на печеночной диете. При необходимости (по показаниям) они могут направляться в специализированные санатории.

7.3.Хронические вирусные гепатиты

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии, воспалительно-дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев.

Этиология, патогенез и патоморфология

Неэффективность иммунной защиты новорожденных и формирование иммунной толерантности при вирусных гепатитах В и С приводит к первично-

176

хроническому течению заболевания и развитию в последующем хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Перинатальные гепатиты отличаются прогредиентным течением. Частота формирования первично-хронического гепатита в исходе внутриутробного инфицирования достигает 90%.

Значительная часть хронических гепатитов у взрослых имеют истоки в детском возрасте (42%) и являются одним из основных факторов поддержания высокой частоты хронической инфекции.

Высокий уровень хронизации после неонатальной HBV-инфекции связан с тем, что анти-НВс класса IgG матери-носительницы HBsAg проникают в плацентарную мембрану и связываются с HBeAg, локализованным на мембране гепатоцита плода, что приводит к блокированию Т-клеточной цитотоксической реакции. HBeAg попадает в кровь иммунологически незрелого плода и индуцирует развитие иммунологической толерантности по отношению к мишеневым нуклеокапсидным антигенам, что снижает выраженность ответа Т- клеток на HBV-инфекцию. Антигенемия у ребенка выявляется на 6-й неделе – 6-м месяце жизни. Обнаруживается высокий уровень репликации вируса. В крови циркулирует большое количество HBV-ДНК и выявляется HBeAg. В связи с низкой активностью Т-цитотоксических лимфоцитов синдром цитолиза у новорожденных не выражен, актиность трансаминаз нормальная.

Наиболее объективными доказательствами неонатального гепатита служат результаты морфологического исследования биопата печени. При хроническом течении заболевания отмечаются свежие очаги дистрофии, некроза, картина внутрипеченочного холестаза. Хроническому персистирующему процессу присуще диффузное воспалительное поражение печени. Гистологическими маркерами этого типа хронического гепатита служат: круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных полей при сохранении интактной границы между портальными трактами и паренхимой, фиброз умеренно выражен или вовсе отсутствует, дольковая структура не изменена.

Хронический гепатит гистологически проявляется нарушением целостности пограничной пластинки, распространением воспалительной инфильтрации портальных полей на прилегающую паренхиму и ступенчатыми некрозами. Портальные поля расширены, фиброзированы, содержат воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток. Так как инфильтрат и фиброзная ткань проникают в дольки, портальные поля приобретают «звездчатый» вид, нарушается архитектоника дольки за счет проникновения в нее соединительнотканных септ. Этому морфологическому типу присущи также мостовидные и мультилобулярные некрозы, полиморфизм дистрофических явлений и ряд других признаков. Из сохранившихся остатков паренхимы в процессе регенерации возникают новые узлы, а в местах полной гибели паренхиматозных элементов печени наблюдается запустение сосудистой сети и развитие соединительной ткани (возникает крупноузловой цирроз печени).

177

HBV-инфекции. Хроническая HBV-инфекция в отсутствие терапевтического вмешательства, в результате взаимодействия вируса и хозяина претерпевает 5 фаз: иммунная толерантность→ иммунная реактивность → неактивное носительство → HBeAg-негативный хронический гепатит В → HBsAgнегативная фаза. Фазы хронической HBV-инфекции не обязательно могут быть последовательными. Для классификации фазы инфекции требуется последовательный мониторинг уровней HBeAg, ДНК HBV и уровня АЛТ.

сохранной специфической функции Т-клеток, по крайней мере, до зрелого возраста. Маркеры данной фазы:

–наличие в сыворотке крови HBeAg;

–очень высокий уровень ДНК HBV;

–стабильно нормальный уровень АЛТ (40 МЕ/л);

–минимальные некровоспалительные изменения в ткани печени;

–отсутствие или медленное прогрессирование фиброза;

–высокий уровень интеграции ДНК HBV и клональной экспансии гепатоцитов (это свидетельствует о возможном начале гепатоканцерогенеза уже

вэтой фазе инфекции).

В этой фазе очень низка частота спонтанной элиминации HBeAg. Пациенты значительно инфекциозны из-за высокого уровня ДНК HBV.

Фаза 2. HBeAg-положительный хронический гепатит B (фаза иммунной реактивности)

Эта фаза может наступить через нескольких лет после первой фазы и чаще и быстрее возникает у лиц, инфицированных в зрелом возрасте.

Маркеры данной фазы:

–наличие HBeAg в сыворотке крови;

–высокий уровень ДНК HBV;

–повышенный уровень аланинаминотрансферазы;

–умеренный или тяжелый воспалительный процесс в печени;

–ускоренное прогрессирование фиброза.

Большинство пациентов могут достичь сероконверсии HBeAg на HBeAb и подавления ДНК HBV с переходом в фазу HBeAg-негативной инфекции, у других пациентов контроль репликации HBV может отсутствовать, и процесс будет прогрессировать до HBeAg-отрицательной фазы хронического гепатита В в течение многих лет.

Фаза 3. HBeAg-негативная хроническая HBVинфекция (фаза неактивного носительства)

Маркеры данной фазы:

– наличие в сыворотке антител к HBeAg (HBeAb);

178

–необнаруживаемый или низкий <2000 МЕ/мл <20 000 МЕ/мл уровень ДНК HBV;

–нормальный уровень АЛТ;

–минимальная печеночно-воспалительная активность и незначительный

фиброз.

Исчезновение HBsAg или его сероконверсия на HBsAb могут происходить спонтанно (1–3% случаев в год). Как правило, у таких пациентов отмечается низкий (<1000 МЕ/мл) уровень HBsAg в сыворотке крови.

Фаза 4. HBeAg-негативный хронический гепатит B

Маркеры данной фазы:

–отсутствие HBeAg в сыворотке крови;

–наличие HBeAb;

–постоянный или изменяющийся, умеренный или высокий уровень ДНК HBV в сыворотке крови;

–периодически или постоянно повышенные уровни АЛТ;

–некровоспаление и фиброз по данным гистологического исследования ткани печени.

У большинства пациентов имеются мутации HBV в предъядерной (precore) или в ядерной (core) промоторных областях ядра, что исключает и сводит

кминимуму экспрессию HBeAg. Эта фаза связана с низкой частотой спонтанной ремиссии заболевания.

Фаза 5. HBsAg-негативная фаза (оккультная HBV-инфекция)

Маркеры данной фазы:

–отрицательный HBsAg в сыворотке крови;

–положительные антитела к HBcAg (HBcAb) и HBsAg (HBsAb) или без обнаруживаемых антител к HBsAg (HBsAb);

–нормальные уровни АЛТ;

–не обнаруживаемая ДНК HBV в сыворотке крови;

–ДНК гепатита В (cccДНК) часто можно обнаружить в печени. Элиминация HBsAg до начала цирроза связана с минимальным риском

развития цирроза, декомпенсации и гепатоцеллюлярной карциномы, а также улучшением выживаемости.

У этих пациентов к реактивации HBV может привести иммуносупрессия.

Воспалительные внепеченочные поражения (ВПП) в других органах:

в легких часто обнаруживаются катаральные пневмонии, кровоизлияния и полнокровие органа,

в селезенке – гиперплазия фолликулов, значительное кровенаполнение пульпы,

в почках – дегенерация эпителия канальцев, полнокровие и картина некроза,

в поджелудочной железе отмечаются лимфоидные инфильтраты, некрозы паренхимы (интерстициальный продуктивный панкреатит),

179

в ЦНС – вещество мозга полнокровно и гиперемировано, в сером бугре, мозжечке, коре дегенеративные изменения в нервных клетках, под эпендимой желудочков – свежие очаги кровоизлияний,

в миокарде – жировая дистрофия, глыбчатый распад волокон и местами кровоизлияния,

в брюшной полости – асцит при злокачественной форме.

Все эти данные говорят о том, что болезнь поражает не один орган, а вовлекает весь организм.

Сущность патологического процесса и морфологические изменения определяют характер клинических и биохимических проявлений болезни. Генерализация вирусного процесса приводит к возникновению острой инфекционной стадии, свойственной многим вирусным заболеваниям.

Эта стадия отражает обычную для них интоксикацию, характеризующуюся синдромами нейротоксикоза, и не имеет каких-либо специфических для гепатита проявлений. Она возникает остро, протекает кратковременно и, в той или иной степени, наблюдается у большинства детей.

Развитие в печеночной ткани, пораженной вирусом, морфологических изменений приводит к недостаточности печени, отражением которой являются ее функциональные нарушения. Возникает следующая стадия болезни – основой которой становятся уже обменные нарушения – обменный, или вторичный токсикоз. При гепатите В заболевание часто начинается с этой стадии.

Клинические критерии ХВГ

Типичной считается форма с нарушением пигментного обмена, атипичной – когда такого нарушения нет.

Изучение острых и хронических вирусных поражений печени выявило широкий спектр внепеченочных поражений (ВПП) при хронических гепатитах В (ХГВ у 10-20% больных) и С (ХГС у 40-70% больных), при этом ВПП часто служат единственным и первым проявлением вирусной инфекции (ВПП могут длительно маскировать поражение печени, являясь ведущими клиническими признаками болезни) и нередко определяющие прогноз и тактику лечения заболевания. В развитии ВПП основное значение имеют иммунные реакции, возникающие в ответ на репликацию вирусов гепатита В (HBV) или С (HCV) в печени, а также в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Помимо иммунных нарушений в возникновении системных поражений имеет значение прямое цитопатическое действие вирусов гепатита.

Менингоэнцефалитический, геморрагический синдром, вегетативнообменные расстройства также характеризуют тяжесть формы.

Неврологические осложнения при ХГВ в основном проявляются психоневрологической симптоматикой в виде астено-вегетативного синдрома или органической астении (наличие которых может говорить в пользу нарушения функции печени): повышенная физическая и психическая утомляемость со снижением уровня активности, эмоциональная лабильность (как правило, имеет доминирование депрессивной симптоматики), бессонница,

180

снижение способности к концентрации внимания, головные боли, вегетативные расстройства. Поэтому вопросы ранней диагностики и догоспитальной помощи имеют огромное значение для прогноза течения вирусного гепатита.

Для хронических форм характерны: увеличенные размеры печени, ее плотность, нередко спленомегалия, часто отмечается патология желчных путей (холециститы, ангиохолиты). Активность трансаминаз увеличена то в большей, то в меньшей степени, отражая периоды ремиссии и обострения, белковые пробы изменяются наиболее постоянно. При далеко зашедших изменениях в печени обычно отмечается гипопротеинемия, возникает диспротеинемия в виде гипергаммаглобулинемии, гипоальбуминемии, повышенная тимоловая проба. Наблюдается утомляемость, раздражительность, мышечная слабость, исхудание, отставание в физическом развитии. Кожа становится сухой, приобретает бледно - серый оттенок, на лице, шее, или на коже груди появляются «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазия), язык обложен. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются: брадикардия, аритмия, артериальная гипотония, склонность к кровотечениям. Отмечается наклонность к анемии, относительный лимфоцитоз, лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Хронические формы иногда протекают вполне доброкачественно. Патологический процесс может закончиться в любой фазе болезни; однако случаи полного излечения редки. Наблюдается и прогрессирование болезни с исходом в цирроз печени. Признаками прогрессирования болезни являются: повышенная активность трансаминаз, нарастание диспротеинемии, ухудшение общего состояния. В течении болезни возникают обострения, иногда тяжелые, вплоть до комы. Обострения на фоне предшествующего латентно протекающего гепатита могут симулировать острый процесс.

Таким образом, ХГ у детей встречается достаточно часто, протекает без выраженных клинических симптомов, что диктует необходимость более раннего и тщательного клинико-биохимического обследования детей, даже при наличии минимальных симптомов поражения печени.

Лабораторные критерии ХВГ

Печень – большая центральная лаборатория организма, выполняющая многочисленные функции. При анатомических изменениях нарушаются все виды обмена, степень которых - весьма различна. Основой для суждения о динамике патологического процесса в печени, помимо клинических симптомов, становится характер биохимических сдвигов.

Более постоянны - диспротеинемия, снижение количества альбуминов, увеличение процента гаммаглобулина, увеличение процента альфа-глобулинов. Значительное увеличение процента гаммаглобулинов наблюдается при хронизации процесса. Снижается свертывающая способность крови, развивается дискорреляция ферментных систем. Параллельно тяжести гепатита снижается концентрация протромбина, проконвертина, чему способствует расстройство обмена витамина К, нарушается обмен других витаминов, часто наблюдается снижение содержания калия в крови.

181

Клинические формы врожденных гепатитов В и С

Транзиторная виремия. Характеризуется спонтанной эрадикацией вируса в течение года. Выявление ДНК-HBV и РНК-HCV без заболевания.

Острая форма гепатита. Молниеносный неонатальный гепатит, для гепатита В при наличии у матери precore-мутанта, развивается в 5-10 % случаев и протекает как желтушный вариант с гепатоспленомегалией, гиперферментемией, прямой гипербилирубинемией. Интенсивность желтухи быстро нарастает и продолжается от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Возможно развитие фульминантной формы гепатита с формированием печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии на 3 месяце жизни.

Первично-хронический гепатит с периодами обострений и ремиссий. Развивается в 90% случаев и характеризуется минимальными клиническими проявлениями (умеренные явления интоксикации, отставание в физическом развитии, отсутствие желтухи, нормальные показатели билирубина, гепатомегалия, спленомегалия), незначительным повышением трансаминаз, повышение уровня холестерина, липопротеидов, умеренной вирусемией и слабо выраженными гистологическими изменениями. В динамике быстрое появление признаков фиброза. Инфекция протекает с рецидивами и устойчивым прогрессированием.

Риск инфицирования плода существенно выше у женщин, заболевших острым гепатитом В во время беременности, в сравнении с женщинаминосителями HBsAg. Вероятность заражения детей от матерей, инфицированных HBV во время беременности, составляет 40-50%, от женщин-носителей HBsAg

– 10%. Риск заражения при любой клинической форме гепатита В у матери пропорционален репликативной активности вируса. При наличии маркеров активной репликации HBV заражение ребенка происходит в 70-90% случаев. Заражение детей от матерей с хронической HCV-инфекцией происходит преимущественно во время родов (60-85%). Возможно также внутриутробное инфицирование при использовании приборов для мониторинга плода и при длительном (более 6 часов) разрыве плодных оболочек. Имеются данные о возрастании риска инфицирования ребенка с увеличением срока грудного вскармливания матерью, больной HCV. HCV проникает в грудное молоко, поэтому HCV-инфицированные матери не должны кормить детей своим грудным молоком. Риск инфицирования плода не зависит от генотипа HCV. При ВИЧ-позитивности вероятность инфицирования плода HCV возрастает до

32-60%.

Диагностика врожденного гепатита В:

•контроль ДНК-HBV и HBsAg каждые 3 месяца до конца первого полугодия жизни

•контроль прививочных тиров (анти-HBs) у детей, рожденных от HBV-инфицированных матерей – на 8 месяце жизни.

Интерпретация результатов количественного анализа ДНК HBV

•Низкая виремия: до 104 копий/мл.

•Средняя виремия: 104 - 106копий/мл.

182

•Высокая виремия: более 106 копий/мл.

Диагностика врожденного гепатита С:

•анти-HCV – с 18-месячного возраста.

•РНК-HCV и его генома – в возрасте 1-2 месяцев при повышении трансаминаз или развитии симптомокомплекса гепатита.

•Повторно ПЦР – при кратковременном грудном вскармливании (до 3 месяцев) – в 12 месяцев, при длительном грудном вскармливании (более 6 месяцев) – в 14-18 месяцев жизни.

Интерпретация результатов количественного анализа РНК-HCV

•Низкая виремия – менее 1 миллионов копий/мл (1×106 копий/мл).

•Умеренная виремия – 1-9 миллионов копий/мл (1-9×106 копий/мл).

•Высокая виремия – более 9 миллионов копий/мл (9×106 копий/мл).

Всвязи с существующей вероятностью спонтанной эрадикации вируса на первом году жизни, определение HCV-РНК и анти-HCV в крови грудных

детей, рожденных от HCV-инфицированных матерей, проводить не рекомендуется.

Дети от матерей-носителей HBV-инфекции и с острым гепатитом В в большинстве случаев рождаются негативными по HBsAg. Антигенемия у них развивается в возрасте от 1 до 3 мес.

Этиотропная терапия хронических гепатитов В и С у детей

За последние три десятилетия после появления новых противовирусных препаратов результаты лечения больных хронической HBV-инфекцией изменились. Помимо интерферона-альфа и пегилированного интерферонаальфа (PegIFN-α) разработаны нуклеозидные или нуклеотидные аналоги с низким (ламивудин, адефовир, телбивудин) и высоким (тенофовир, энтекавир) генетическими барьерами устойчивости. Это мощные ингибиторы репликации HBV, которые используются длительно и в качестве курсового лечения (в сочетании с интерфероном или без него) с целью получения устойчивого вирусологического ответа после окончания терапии. В качестве предпочтительной начальной терапии, AASLD и ВОЗ рекомендуют тенофовир (ТДФ или ТАФ) или энтекавир. Препараты интерферона-альфа рассматриваются APASL, EASL и AASLD в качестве терапии второй линии.

В отношении оптимального подхода к лечению детей с хронической HCV-инфекцией в настоящее время существует неопределенность. Данных об использовании препаратов прямого противовирусного действия в педиатрии мало, и многие исследования еще продолжаются. В Европе и США для лечения хронической HCV-инфекции у детей с возрастными и весовыми ограничениями лицензированы такие препараты, как интерферон, PegIFN, рибавирин и комбинация фиксированной дозы ледипасвира/софосбувира и велпатасвира/софосбувира.

Данные о фармакокинетике софосбувир/ледипасвира у детей в возрасте 6–11 лет и у детей в возрасте 3–5 лет показали воздействие софосбувира и ледипасвира на сыворотку крови, сходное с таковым у взрослых (Рекомендации

183

Американской ассоциации по изучению болезней печени, American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD, EASL и ВОЗ).

Ключевые положения Рекомендаций ВОЗ (2018 год)

1.Лечение детей с ВГС-инфекцией отложить до 12 лет.

2.Лечение на основе ИФН больше не должно применяться.

Внастоящее время ИФН исключен из детских разделов ведущих мировых рекомендаций по лечению хронического гепатита!

Вдетском возрасте актуальна стратегия «treatment as prevention» – лечение как профилактика!

Основные положения по вопросам лечения детей с хронической

HCV-инфекцией (Рекомендации ESPGHAN, 2018 г.)

Целью терапии у детей является лечение HCV-инфекции для предотвращения потенциального прогрессирования заболевания печени, связанного с HCV, и его осложнений.

Для подростков (возраст >12 лет, масса тела >35 кг), инфицированных HCV, независимо от стадии заболевания печени и сопутствующих заболеваний, наилучшими вариантами терапии являются безинтерфероновые схемы лечения.

Детям младше 12 лет, инфицированным HCV, комбинированная терапия PegIFN и рибавирином больше не рекомендуется.

Решение о начале терапии у детей младше 12 лет следует принимать индивидуально с учетом генотипа HCV, степени тяжести заболевания печени, возможности побочных эффектов, вероятности возникновения сопутствующих заболеваний. В этих случаях пациентов следует направить в центр с опытом лечения детей с хронической HCV-инфекцией, где можно было бы рассмотреть возможное использование препаратов прямого противовирусного действия, имеющих возрастные ограничения.

Противовирусное лечение хронической HCV-инфекциии у детей на современном этапе (Рекомендации ESPGHAN, EASL, EMA и ВОЗ, 2020 г.)

Появление противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) кардинально изменил подход к терапии ХГС у детей.

К ним относятся ингибитор полимеразы ВГС — софосбувир и ингибитор

NS5A ледипасвир (велпатасвир), которые принимаются в виде таблеток разовой дозы 400/90 мг в течение 12 недель.

Последние рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени

(European Association for the Study of the Liver, EASL) 2020 года по лечению ХГС включают рекомендации по лечению ПППД детей старше 3-х лет.

Основные рекомендации Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN), Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency, EMA), Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), Американской ассоциации по изучению болезней печени (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD) и ВОЗ в 2020 году состоят в одобрении применения препаратов прямого противовирусного действия для детей в возрасте от 3 до 12

184

лет, вследствие низкой эффективности и большой продолжительности лечения на основе интерферона, выраженности побочных эффектов.

Применение ПППД для всех детей, поможет как можно раньше ликвидировать HCV-инфекцию, независимо от стадии заболевания печени и скорости прогрессирования болезни.

Вэтом случае дети смогут вырасти «свободными» от возможных стигматизаций и психологических последствий хронической трансмиссивной инфекции.

Противовирусное лечение хронической HBV-инфекции

Цель противовирусной терапии у детей с хронической HBV-инфекцией – эффективное и устойчивое подавление репликации HBV, повышение выживаемости и улучшение качества жизни путем предотвращения прогрессирования заболевания и развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Рекомендуют лечение HBeAg-позитивных подростков и детей с повышенным уровнем АЛТ более чем в 2 раза выше верхней границы нормы и

сконцентрацией ДНК HBV >20 000 МЕ/мл, и при HBeAg-негативном гепатите

суровнем АЛТ более чем в 2 раза выше верхней границы нормы в случае,

если ДНК HBV >2000 МЕ/мл (Рекомендации Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии, The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN, Европейской ассоциации по изучению печени, European Association for the Study of the Liver, EASL и Американской ассоциации по изучению болезней печени, American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD).

Противовирусные препараты, разрешенные у детей с хронической

HBV-инфекцией (Рекомендации EASL, AASLD, ЕМА и ВОЗ):

Вкачестве терапии первой линии нуклеозидные и нуклеотидные аналоги: с низким барьером устойчивости к HBV:

Ламивудин (с 3 мес - 2мг/кг/сут, с 2-х лет - 3 мг/кг/сут, максимально

100 мг/сут)

Адефовир (старше 12 лет - 10 мг/сутки, в РФ с 18 лет)

с высоким барьером устойчивости к HBV:

Энтекавир (старше 2-х лет, с массой тела 10 - 30 кг: 0,015 мг/кг/сут, максимально 0,5 мг/сут, в РФ с 18 лет)

Тенофовир дизопроксила фумарат (старше 2-х лет, в РФ с 12 лет - 300

мг/сут, с массой тела не менее 35 кг)

Тенофовира алафенамид (старше 12-ти лет - 25 мг/сут) (Европейское агентство по лекарственным средствам, European Medicines Agency, ЕМА)

Рекомендации в качестве препаратов второй линии:

Интерферонотерапия: Роферон, Интрон А, Альтевир (IFN-α-2b) в дозе

3-6 млн. МЕ/м2 поверхности тела 3 раза в неделю начиная с 1-го года жизни, введение подкожно (Рекомендации ВОЗ и EASL, 2020 год).

Пегилированный интерферон-альфа (PegIFN-α-2а) – детям старше 3-х

лет, в дозе 180 мкг/1,73 м2 1 раз/неделю подкожно.

185

Детям до 1 года – Виферон, в суточной дозе 50-100 тыс.МЕ/кг в свечах через день.

Прогностические факторы эффективности ИФН-терапии:

«дикий» (НВеАg-позитивный) штамм НВV;

женский пол;

«горизонтальный» путь инфицирования;

небольшая продолжительность болезни (не более 3-х лет);

высокая активность трансаминаз (более чем в 2-3 раза выше нормы);

низкая концентрация вируса в крови;

отсутствие иммуносупрессии;

отсутствие дополнительно дельта - агента при ХГВ;

отсутствие цирроза печени;

отсутствие ожирения.

В связи с множеством нежелательных явлений, относительно низкой эффективностью, интерферонотерапия рекомендуется при особых обстоятельствах:

преимущественно при генотипе А (ХВГВ);

допускается продолжительность курса ИФН-терапии 6-12 мес., максимально до 24 мес;

при отсутствии снижения вирусной нагрузки после 3-х месяцев ИФН-терапии на 1Lg10 рекомендуется перевести пациента на аналоги нуклеозидов;

при ко-инфекции ВГD;

учитывать абсолютные и относительные противопоказаний к использованию ИФН, которые включают декомпенсированный цирроз, гиперспленизм, заболевания щитовидной железы, аутоиммунные заболевания, тяжелую коронарную недостаточность, болезнь трансплантированной почки,

Мониторинг противовирусной терапии хронического гепатита

1.Уровень АЛТ и АСТ, результаты неинвазивных тестов (фибротест,

индекс APRI и FibroScan).

2.Уровень РНК ХГС, ДНК ВГВ, HBsAg и HBeAg во время и после лечения - ПЦР на 2-й неделе, 4-й неделе, 12-й и 24-й неделе.

3.Регулярно проверять функцию почек (креатинин, мочевина, каждые

10 дней).

4.Рекомендуется ежегодный мониторинг всем пациентам с ХВГВ и ХВГС не получающим ПВТ.

Патогенетическая терапия

Адеметионин (Гептрал, Гептор) per os 10-25 мг/кг в сутки, в/в, в/м

5-12 мг/кг в сутки.

186

Урсодеоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) в суточной дозе 15-20 мг/кг в 3 приема, поддерживающая доза 10 мг/кг/сут. Курс лечения 3-12 месяцев.

Фосфоглив (эссенциальные фосфолипиды, соли глицирризиновой кислоты) по 0,5-1 таб. 3 раза в день. Курс лечения 1 месяц.

Хофитол по 5-15 капель. Курс лечения 3-4 недели.

Галстена - 1 капля на год жизни 2 раза в день через час после еды. Курс лечения 2-3 недели.

Профилактика

Беременным женщинам, инфицированным вирусами гепатитов В или С, с 35 по 40 неделю гестации применяют виферон 500 тыс. МЕ 2 раза в сутки через день трижды в неделю. Пассивно–активная иммунизация новорожденных до 12 часов после рождения: вакцинация против гепатита В и специфический иммуноглобулин неогепатект в дозе 0,4-0,5 мл/кг (не менее 2 мл на введение) для внутривенного введения. В дальнейшем вакцинация в соответствии с календарем (0, 1, 2, 12). Это уменьшает вероятность вертикальной передачи вируса на 90% особенно при наличии у матери НВеAg-позитивного ХГВ.

В настоящее время для снижения риска вертикальной передачи HBV доказана эффективность применения нуклеозидных и нуклеотидных аналогов (ламивудин, телбивудин, тенофовир) во время третьего триместра беременности у высокоинфицированных HBeAg-позитивных матерей в сочетании со стандартной иммунопрофилактикой у детей. Препаратом выбора является тенофовир, который может применяться у беременных в последний триместр беременности и затем в течение 1–3 мес после родов.

Диспансерное наблюдение больных хроническим гепатитом С и В сводится к классической схеме:

•тестирование/скрининг,

•подтверждение диагноза,

•лечение,

•подтверждение эффективности лечения.

Детей наблюдают до 12-15 месяцев жизни педиатр и инфекционистконсультант гепатологического отделения – в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев.

Скрининг и мониторинг HСV-инфекции у детей

1-е исследование детей из перинатального контакта рекомендовано в возрасте старше 2-х месяцев - РНК-HCV.

2-е исследование в 6 мес - АСТ, АЛТ, при измененных показателях провести дообследование - анти-HCV и РНК-HCV.

3-е исследование – в 12 мес - АСТ, АЛТ и анти-HCV

4-е исследование - в 1,5 года (18 мес.) - АЛТ, АСТ, анти-HCV и

РНК HCV.

После ПВТ – мониторинг в течение 2-х лет - РНК-HCV качественно или количественно – через 6 мес, 12 мес, 18 мес, 24 мес.

187

Мониторинг HBV-инфекции у детей

HBeAg-позитивные пациенты с повышенным уровнем АЛТ -

определение активности АЛТ и уровня ДНК HBV каждые 3–4 мес в течение не менее 1 года для установления показаний к терапии;

HBeAg-позитивные пациенты с нормальным уровнем АЛТ –

определение активности АЛТ и уровня ДНК HBV каждые 6 мес.

HBeAg-негативные пациенты – определение активности АЛТ и уровня ДНК HBV каждые 3–4 мес в течение не менее 1 года для исключения HBeAg-негативного активного гепатита;

Дети, получающие противовирусную терапию – мониторинг эффективности, безопасности и приверженности к терапии проводится индивидуально (Рекомендации Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, ESPGHAN).

7.4. Неотложные состояния при вирусных гепатитах

Вирусный гепатит – системная инфекция с поражением не только печени, а при тяжелом течении и нервной системы. Угрожающий исход вирусного гепатита – это массивный некроз печени, известный как молниеносный гепатит. Чаще всего он возникает при гепатитах В (14%) с летальным исходом и очень редко – при гепатите А (на фоне хронических болезней печени). В 50% случаев возбудителем является вирус гепатита В, причем в 1/3 случаев молниеносного гепатита В при остром течении и в 2/3 - при хроническом обнаруживают вирус гепатита D. Достаточно редко молниеносная форма болезни вызывает вирус гепатита С. Частота молниеносного гепатита с летальным концом при гепатите Е составляет 1-2%. Как правило, первым признаком этой формы болезни бывает печеночная энцефалопатия с развитием комы.

Злокачественная форма вирусного гепатита связана с массивным внедрением D-вируса и особой восприимчивостью организма, в результате чего бурно развиваются изменения в печени и соответственно клинические проявления болезни вплоть до печеночной комы. Форма начинается, как правило, остро с симптомов интоксикации.

У детей часто в процессе течения ВГВ возникает печеночная кома. Токсическая дистрофия печени отмечается у 17% детей, преимущественно в первом полугодии жизни. Летальность при этом составляет 25-35%, что во много раз больше, чем у детей старше одного года. За редким исключением, отмечается негладкое течение гепатита, как за счет гепатита, так и сопутствующих воспалительных процессов, Наиболее часто возникают обострения болезни в виде повышения либо уровня билирубина, либо активности ферментов и др. У многих грудных детей наблюдается поражение желчных путей. Часто выявляется микробная, преимущественно стафилококковая инфекция в разных клинических проявлениях. Нередко при

188

этом обнаруживается только субфебрилитет и изменения крови. Циррозы, возникшие у грудных детей, в этом возрасте обратимы.

Прекома и кома характеризуются тяжелым клиническим синдромом и значительными биохимическими сдвигами, морфологической основой которых является массивный некроз печеночной ткани. Он может возникать в относительно ранние сроки, изменения быстро и неуклонно прогрессируют, и болезнь с самого начала приобретает злокачественное течение. Наряду с этим, массивные некрозы печеночной ткани могут возникать при любой форме заболевания и после многих дней и даже недель. В последнем варианте тяжелой формы болезни возникновение прекомы и комы правильнее расценивать как обострение паренхиматозного процесса в печени.

Симптомами прекоматозного состояниия являются: ухудшение состояния, анорексия, рвота, сонливость, иногда возбуждение, нарастающая глухость сердечных тонов в сочетании с тахикардией, появление токсического дыхания. Прекома может характеризоваться развитием ступорозного состояния, переходящего в глубокий сопор. Желтуха интенсивно нарастает преимущественно за счет непрямого билирубина. Размеры печени уменьшаются, пальпация ее болезненна, развивается геморрагический синдром.

Для комы характерны выраженные изменения ЦНС вследствие тяжелой печеночной недостаточности. Чаще отмечается резкое психомоторное возбуждение, наблюдается бредовое состояние, временами возникают клонические судороги, беспокойство, двигательное возбуждение могут чередоваться с длительным сном. Тоны сердца глухие, ослабленные, тахикардия, аритмия, систолический шум, артериальная гипотония, изменение ЭКГ, главным образом зубца Т, снижение вольтажа. Рвота с наличием в рвотных массах чистой крови, кровотечение из носа, кишечные кровотечения, кровоизлияния на коже, особенно на местах инъекций. Температура повышена 37,5-38°С, но может быть нормальной. Появляется кисловато-сладкий запах изо рта - «печеночный запах». Живот мягкий, втянут, но изредка вздут, «резиновый» живот, асцит. Печень «исчезает» и перкуторно определяется в виде узкой полоски выше реберной дуги. Часто увеличена селезенка. Кожные покровы интенсивно желтые, склеры иктеричны, сосуды их инъецированы, язык сухой густо обложенный, пастозность лица, ног, олигурия. Гипербилирубинемия значительная, преимущественно за счет непрямого билирубина, другие функциональные пробы печени резко изменены, страдают все виды обмена веществ.

Кома – глубокое расстройство функции ЦНС с серьезным прогнозом, который характеризуется нарушением сознания с частичной или полной потерей адекватной реакции на внешние раздражители. В зависимости от глубины повреждения ЦНС выделяют четыре степени нарушения сознания: оглушение, сомнолентность, сопор и кома – состояние полного отсутствия сознания.

189

Глубину и тяжесть поражения ЦНС отражают 4 степени комы:

I степень – легкая (отсутствуют сознание, реакции на звук и свет, снижены сухожильные рефлексы);

II степень – умеренная (отсутствует реакция на внешние раздражители; резко снижены корнеальные рефлексы; нарушена функция глотания; патологическое дыхание; нарушение функции тазовых органов);

III степень – атоническая (атония мышц; исчезают корнеальные рефлексы; дыхание аритмичное, выраженные нарушения сердечно-сосудистой системы);

IV степень – запредельная (арефлексия, зрачки расширены; отсутствует самостоятельное дыхание; артериальное давление поддерживают только вазопрессоры).

Летальность очень высока – при глубокой коме она превышает 80 %.

Терапия злокачественной формы острого ВГВ

дезинтоксикационная терапия – на 3 суток – сахарно-фруктовый день, парентерально с мониторингом водного баланса, с форсированием диуреза (лазикс по 2-3 мг/кг), введение 5-10 % раствора глюкозы из расчета 10 мл/кг массы тела, реополиглюкин;

ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс);

промывание желудка и очищение кишечника (высокие клизмы);

борьба с ДВС синдромом – свежезамороженная плазма, гепарин;

гемостатическая терапия: викасол, дицинон;

при печеночной энцефалопатии – лактулоза per os из расчета 5-15 мл в сутки до трех жидких испражнений, L-орнитин L-аспартат по 1 саше 1- 3 раза в день;

антибиотики внутрь для профилактики развития синдрома избыточного микробного роста (рифаксимин, канамицин, цефалоспорины, метронидазол);

плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация;

посиндромная терапия (терапия отека мозга, острой почечной недостаточности, психомоторного возбуждения, кислородотерапия).

При отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону дозах – 3-6 мг/кг парентерально. Терапия проводится 2–3 суток. В случае ее неэффективности используют экстракорпоральную детоксикацию (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом).

При развитии острой печеночной недостаточности – лечение в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и проводиться в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. В коматозном состоянии при появлении признаков нарушения дыхания показан перевод на ИВЛ. При психомоторном возбуждении введение седативных препаратов (оксибутират

190

натрия 100мг/кг - в/м или в/в в 30-50 мл р-ра 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом 10-20 мг внутримышечно 2-3 раза в сутки).

При развитии геморрагического синдрома показано использование ингибиторов протеаз и фибринолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты по 250 мг два раза в сутки, этамзилат 250мг/ сутки; апротинин каждые 3-4 часа).

Ситуационные задачи

7.1. Вова С., 3-х месяцев, поступил в отделение на 3-й день болезни (2-й день желтухи). Родился в срок. В возрасте 2 месяцев перенес пневмонию, получал инфузионную терапию. Заболел остро, стал отказываться от еды, появились срыгивания и рвота, беспокойство, темный цвет мочи и иктеричность склер. Объективно: состояние крайне тяжелое, интенсивная желтуха кожи и склер, на коже - геморрагическая сыпь, тоны сердца приглушены, печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, мягкой консистенции. Селезенка увеличена на 2 см, моча - темного цвета, диурез - снижен. На следующий день состояние ребенка ухудшилось, потерял сознание, рвота «кофейной гущей», судороги, печень не пальпируется. Больной умер при явлениях печеночно-почечной недостаточности.

1.Поставьте развернутый клинический диагноз.

2.На каких клинических данных основан Ваш диагноз?

3.Какие неотложные биохимические показатели необходимо было взять у больного?

4.Какой морфологический диагноз?

5.Какие профилактические мероприятия могли бы предотвратить заболевание у ребенка?

7.2. Ребенок, 8 лет, поступил на 4-й день болезни, когда появилась вялость, ухудшение аппетита, изменился цвет мочи, иктеричность склер и кожи. Три месяца назад был оперирован по поводу аппендицита, проводилось лечение с использованием плазмы внутривенно. Объективно: температура 36,4°С, вялость, кожа и склеры желтушны, аппетит снижен. Живот мягкий, печень на 4 см выступает из-под реберного края, уплотнена, болезненная. Селезенка – у края реберной дуги, тоны сердца приглушены. Стул ахоличен, моча темная.

БАК: билирубин общий – 122,6 ммоль/л, прямой – 89,2 ммоль/л, непрямой – 33,4 ммоль/л, протромбиновый индекс – 61%, сулемовая проба – 1,4 мл, АЛТ – 4,1 ммлоль/л, выделен из крови HBsAg.

1.Выделите ведущие синдромы заболевания.

2.Оцените данные лабораторных исследований.

3.Какой возможен путь заражения?

4.Сформулируйте окончательный диагноз.

5.Назначьте базисную терапию.

191

7.3. Больной А., 9 лет, поступил в клинику на 7-й день болезни с жалобами на желтушную окраску кожи и склер, темную мочу, однократную рвоту, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38,0°С в течение 2 дней. Объективно: вялый, температура 36,8°С, кожа и склеры желтушны, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, уплотненная, болезненная при пальпации, селезенка не пальпируется, тоны сердца приглушены, пульс 68 уд. в минуту. Моча темная, кал частично обесцвечен.

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие основные лабораторные исследования необходимо произвести?

4. Какие ожидаются результаты дополнительных исследований?

5. С какими заболеваниями нужно дифференцировать?

7.4. В детском саду имеются 2 случая вирусного гепатита А.

1. Перечислите противоэпидемические мероприятия, которые необходимо провести в очаге.

7.5. Катя М., 9 лет, была в контакте с больным вирусным гепатитом. При обследовании по контакту в крови: билирубин общий – 20,52 ммоль/л, прямой

– 10,26 ммоль/л, непрямой – 10.26 ммоль/л, АЛТ – 0,86 ммоль/л.

Объективно: субиктеричность склер, печень увеличена на 1 см, умеренно уплотнена, моча и кал обычной окраски.

1.Поставьте развернутый клинический диагноз.

2.Что характерно для данной формы вирусного гепатита?

3.Какие данные позволили вам поставить диагноз?

4.Назначьте лечение.

5.Какие профилактические мероприятия нужно произвести в коллективе?

192

ГЛАВА 8 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ/СПИД. ТОRCH-ИНФЕКЦИИ

8.1. ВИЧ-инфекция/СПИД

ВИЧ-инфекция/СПИД – это хроническое инфекционное заболевание с прогрессирующим течением, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием иммунодефицита, который проявляется вторичными заболеваниями.

Проблема ВИЧ-СПИДа у детей является наиболее острой и важной проблемой инфекционной патологии в педиатрии. Распространение ВИЧСПИДа в мире имеет эпидемический характер, начиная с середины 90-х годов ХХ века. Эпидемический процесс развивается волнообразно, первая волна эпидемии охватила 1995-1998 гг., вторая началась в 2001 году и продолжается до настоящего времени. Смертность достигает 12-13 тыс. людей ежегодно.

Клинические формы ВИЧ-инфекции у детей

Основной путь инфицирования детей ВИЧ – перинатальный – от матери к ребенку (внутриутробно во время беременности матери, во время родов и после рождения – при грудном вскармливании). Также дети могут инфицироваться ВИЧ при сексуальных контактах или парентеральным путем.

Риск передачи ВИЧ от матери к ребенку при отсутствии каких-либо мер профилактики составляет 35-40%. При условии проведения комплекса профилактических мероприятий: антиретровирусная терапия (АРВТ) матери во время беременности и родов, безопасное родоразрешение ВИЧинфицированной женщины, постконтактная антиретровирусная профилактика у новорожденного ребенка – риск передачи ВИЧ ребенку может быть снижен до 0-2%.

Факторы риска передачи ВИЧ от матери к ребенку:

инфицирование ВИЧженщины во время беременности;

выраженная иммуносупрессия (СД4 лимфоцитов менее 500 клеток в мкл, особенно – менее 200 клеток в мкл);

отсутствие профилактического лечения в период беременности;

многоплодная беременность;

длительный безводный период – более 4-х часов;

преждевременные роды;

самостоятельные роды при вирусной нагрузке > 50 РНК копий в 1 мл;

в родах: разрывы, эпизиотомия, кровотечения, инвазивные вмешательства, язвенные формы венерических заболеваний, кольпит; патология плаценты (фетоплацентарная недостаточность,

хорионамнионит, плацентит), инвазивные процедуры во время беременности, хроническая гипоксия плода;

193

грудное вскармливание;

употребление матерью инъекционных наркотиков, злоупотребление алкоголем во время беременности;

ко-инфекция (туберкулез, гепатит);

экстрагенитальная патология.

В связи с особенностями диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, все дети после рождения находятся под медицинским наблюдением до момента окончательного установления ВИЧ-статуса в возрасте 21 месяц и старше.

Антиретровирусная терапия является обязательной составляющей комплексной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным детям, поскольку эффективная АРВТ приводит к существенному снижению заболеваемости и смертности, связанных с ВИЧ-инфекцией. Целью АРВТ является максимальное угнетение репликации ВИЧ, восстановление функции иммунной системы, увеличение продолжительности и повышение качества жизни ВИЧинфицированных детей, предупреждение развития СПИД-ассоциированных заболеваний.

Основные принципы оказания медицинской помощи ВИЧ-позитивным детям:

доступность, бесплатность,

двойное наблюдение врачом общей практики-семейным врачом или врачом-педиатром участковым и специалистом по ВИЧ-инфекции у детей,

междисциплинарный подход, преемственность помощи между медицинскими и немедицинскими

учреждениями и ведомствами, которые в своей деятельности приобщаются к организации ухода за ВИЧ-позитивным ребенком,

соблюдение прав пациента и принципа конфиденциальности.

Классификация ВИЧ-инфекции

По стадиям:

1.Стадия инкубации.

2.Стадия первичных проявлений.

Варианты течения

2А. Бессимптомная.

2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. 2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3.Субклиническая стадия.

4.Стадия вторичных заболеваний.

Варианты течения

4А. Потеря массы тела <10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

•фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);

194

•фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на

фоне АРВТ).

4Б. Потеря массы тела >10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес.; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.

•фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);

•фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на

фоне АРВТ).

4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких, злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.

•фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);

•фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).

Характеристика стадий ВИЧ-инфекции Стадия 1 – стадия инкубации – период от момента инфицирования до

появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 4 нед. до 3 мес., но в единичных случаях может затягиваться и до 1 года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставят на основании эпидемиологических данных; он может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента ВИЧ, его антигенов, нуклеиновых кислот.

Стадия 2 – стадия первичных проявлений. В этот период происходит активная репликация вируса в крови.

Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких вариантах:

Стадия 2А – бессимптомная, когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

Поскольку клиническая картина острой ВИЧ-инфекции часто напоминает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, ее иногда называют «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». Сходство с инфекционным мононуклеозом усиливает и появление в крови больных острой ВИЧ-инфекцией широкоплазменных лимфоцитов (мононуклеаров).

Мононуклеозоподобная или краснухоподобная картина отмечается у 15–

195

30% больных острой ВИЧ-инфекцией. У большинства же развивается 1–2 выше перечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут возникать поражения аутоиммунной природы. В целом, острую стадию ВИЧинфекции регистрируют у 50–90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4 лимфоцитов.

Стадия 2Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний может проявляться разнообразными клиническими симптомами. Чаще всего это увеличение лимфатических узлов, лихорадка, фарингит, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых оболочках. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый асептический менингит, для которого характерен менингеальный синдром, однако ликвор визуально и цитологически не изменен, хотя его давление и повышено. Изредка может развиваться серозный менингит. Появляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и выработки антител. Считается, что пациент находится в стадии острой ВИЧ-инфекции в течение 12 месяцев после сероконверсии (появления антител к ВИЧ).

Стадия 2В – острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. В10– 15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня CD4 лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь смертельный исход.

Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2–3 нед. Исключение составляет увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать.

У подавляющего большинства пациентов стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции переходит в субклиническую стадию, однако у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

Стадия 3 – субклиническая – характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4 лимфоцитов. В крови обнаруживают антитела к ВИЧ; скорость репликации вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания служит увеличение лимфатических узлов, которое, однако, может отсутствовать. Могут (чаще у детей) отмечаться такие

196

лабораторные изменения, как анемия, тромбоцитопения, в том числе приводящие к клиническим проявлениям нарушения гемостаза. Продолжительность субклинической стадии может варьировать от 2–3 до 20 и более лет, в среднем она составляет 6–7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение количества CD4 лимфоцитов в среднем со скоростью 50–70 клеток/мкл в год.

Стадия 4 – стадия вторичных заболеваний. Продолжается репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью CD4 лимфоцитов и истощением их популяции. Это приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) инфекционных и онкологических заболеваний. Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с лимфаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обусловливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяются:

Стадия 4А (обычно развивается через 6–7 лет от момента заражения). Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов около 350 клеток/мкл.

Стадия 4Б (через 7–10 лет от момента заражения) — кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря массы тела, лихорадка), поражение периферической нервной системы. Признаком перехода ВИЧ-инфекции в стадию 4Б может являться туберкулез, ограниченный одной анатомической областью. Например, это может быть туберкулез легких, в том числе с поражением бронхиальных лимфоузлов, или внелегочный туберкулез, но с поражением одного органа. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов 200–350 клеток/мкл;

Стадия 4В (через 10-12 лет от момента заражения) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов <200 клеток/мкл. Характерные для стадии 4 вторичные заболевания могут исчезать, по крайней мере, на какое-то время. Поэтому в течение стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ или на фоне АРВТ при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).

Особенности ведения ребенка, рожденного от ВИЧ-позитивной матери на педиатрическом участке

Внимательно изучите выписку из родильного дома.

197

Обратите внимание на: вакцинацию ребенка (вакцинация против гепатита В – по показаниям, БЦЖ не проведена); схему профилактического лечения Зидовудином.

Проверьте наличие сиропа Зидовудин у мамы и знает ли она о режиме и длительности приема препарата. Еще раз объясните маме, зачем его нужно принимать (профилактика ВИЧ-инфицирования новорожденного).

Наблюдение детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями, до уточнения их ВИЧ-статуса проводится при участии участкового педиатра (семейного врача), детского фтизиатра, специалиста службы ВИЧ.

Ребенок обследуется и получает лечение по поводу всех сопутствующих заболеваний по месту жительства, на общих основаниях.

Медицинскую документацию ребенка необходимо хранить отдельно в недоступном месте для других лиц и помнить, что информация о статусе ребенка и его родителей является строго конфиденциальной.

После снятия ребенка с учета по ВИЧ-инфекции рекомендуется заменить его амбулаторную карту на новую, в которой будет отсутствовать информация о том, что ребенок состоял на учете в центре СПИДа.

Заболевания и патологические состояния, требующие обследования ребенка на ВИЧ

1.Пневмоцистная пневмония.

2.Кандидоз пищевода .

3.Внелегочной криптоккоз.

4.Инвазивные формы сальмонеллеза.

5.Лимфоидная интерстициальная пневмония.

6.Саркома Капоши.

7.Лимфома.

8.Гематологические нарушения: длительное немотивированное повышение СОЭ (>25 мм/час), длительная анемия, плохо поддающаяся лечению, тромбоцитопения.

9.Рецидивирующие бактериальные инфекции, однократный эпизод тяжелой бактериальной инфекции.

10.Кандидоз ротовой полости у ребенка старше 6 месяцев.

11.Двухстороннее увеличение слюнных желез.

12.Гепатоспленомегалия.

13.Персистирующая лихорадка.

14.Опоясывающий герпес.

15.Персистирующий дерматит, плохо поддающийся лечению.

16.Хронический или рецидивирующий средний отит, синуситы.

17.Рецидивирующая диарея.

18.Тяжелые, атипично протекающие пневмонии.

19.Туберкулез.

20.Бронхоэктазы.

21.Задержка физического и стато-моторного развития.

198

22.Нарушение поведения, неврологические нарушения.

23.Увеличение лимфатических узлов в 3-х и более группах.

24.Часто и длительно болеющие дети.

8.2.Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – инфекционное заболевание, характеризующееся многообразными проявлениями (от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм), полиорганным поражением и специфической морфологической картиной с присутствием цитомегалических клеток.

Внутриутробная инфекция занимает одно из главных мест в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. Ведущая роль в возникновении эмбриопатий принадлежит микроорганизмам с внутриклеточным циклом развития, обладающим тропизмом к эмбриональной ткани. В этом аспекте, вследствие некоторых клинических и эпидемиологических особенностей, большое значение приобретает цитомегаловирус (ЦМВ). ЦМВ чрезвычайно распространен, диагностируется у 12-18% женщин детородного возраста, а среди новорожденных с подозрением на внутриутробное инфицирование – у 40%.

Цитомегаловирусная инфекция характеризуется разнообразными проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых распространенных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Она способна инфицировать плод, вызывать пороки развития несовместимые с жизнью, или инвалидность. При врожденной цитомегалии часто развивается энцефалит. Очаги энцефалита чаще располагаются в околососудистых зонах больших полушарий, где могут возникать участки некроза с последующим образованием кальцификатов. Следствием внутриутробного энцефалита могут быть микроцефалия, гидроцефалия и др. Изменения центральной нервной системы часто сочетаются с поражением глаз (хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительного нерва). О широком распространении цитомегаловирусной инфекции свидетельствует наличие специфических антител у 50-80% взрослых людей. Будучи инфицированным, человек остается вирусоносителем в течение всей жизни, чаще всего это скрытое персистирование (переживание) вируса. Поражение ЦНС является наиболее редкой формой ЦМВИ, но наиболее неблагоприятным прогнозом. В случае ЦМВ энцефалита или миелита специфическое лечение необходимо начинать как можно быстрее.

Классификация ЦМВ-инфекции (Баранова И.П.)

По характеру инфицирования:

внутриутробная (врожденная);

постнатальная (приобретенная).

По течению:

острая форма (до 3-х месяцев); подострая форма (3 – 6 месяцев);

199

затяжная форма (6 – 12 месяцев);

хроническая форма (более 12 месяцев).

По клинической форме:

локализованная (сиалоаденит, гепатит).;

распространенная: смешанная, генерализованная, инфекционный мононуклеоз, вызванный ЦМВ;

латентная (IgG высокоавидные);

бессимптомное носительство ЦМВ;

хроническая персистирующая форма.

По характеру выявления маркеров ЦМВ:

с репликацией вируса;

без репликации вируса.

По степени тяжести:

легкая;

средней степени;

тяжелая.

По стадиям и периодам заболевания:

Активная стадия

стадия манифестации;

стадия рецидива с периодом активации. Неактивная стадия

стадия реконвалесценции;

стадия ремиссии.

Ассоциированные варианты ЦМВ-инфекции:

с врожденными пороками развития;

с бактериальными и грибковыми заболеваниями;

с другими герпесвирусными инфекциями;

у ВИЧ-инфицированных и лиц с другими иммунодефицитными состояниями.

Исходы:

выздоровление;

трансформация в латентную форму;

врожденные аномалии (пороки) сердца, головного мозга, печени, почек, поджелудочной железы;

хронические воспалительные процессы в органах и системах (нейтропении, анемии, ЧБД, кардиомиопатии, гепатит и др.).

Клинические проявления врожденной ЦМВ-инфекции

тромбоцитопеническая пурпура;

желтуха;

гепатоспленомегалия;

микроцефалия; гипотрофия;

200

недоношенность;

гепатит;

судороги;

хориоретинит, увеит.

У большинства новорожденных, инфицированных ЦМВ внутриутробно, при рождении наблюдаются неспецифические признаки инфекционного заболевания: признаки незрелости, низкая масса тела, субфебрильная температура, одышка, гипоксия и т.д.

Инфицирование на ранних сроках беременности

Пороки развития: анэнцефалия, микроцефалия, гипоплазия легких, внутрипеченочных желчных протоков, атрезия пищевода, аномалии строения почек, стенозы и дисплазии мочеточников, дефекты сердечных перегородок, магистральных сосудов, микрофтальмия, атрофия зрительного нерва, врожденная катаракта, гипопластическая дисплазия тимуса, фиброэластоз, микро- и макрогирия и др. В большинстве случаев пороки не совместимы с жизнью (выкидыш, гибель плода, мертворождение, гибель ребенка в первые дни жизни).

Инфицирование в поздние сроки беременности

Пороки развития при инфицировании в поздние сроки беременности не формируются. Преимущественно поражается ЦНС: гидроцефалия, угнетение рефлексов, нистагм, косоглазие, судороги, гипертонус мышц конечностей.

Осложнения врожденной ЦМВ-инфекции

Более 90 % новорожденных с манифестной врожденной ЦМВ-инфекцией имеют визуальный, аудиологический или другие неврологические дефекты. У 5-17% развиваются осложнения в виде хориоретинита с атрофией зрительных нервов, глухоты в течение первого года жизни. При персистенции в течение нескольких месяцев и лет – нарушение речи и снижение интеллекта, нарушение зубной эмали. Поражение печени: фетальный гепатит, врожденный цирроз, атрезия желчевыводящих путей, сопровождающиеся желтухой в течение 1-2 месяцев и тромбоцитопенической пурпурой с первых дней жизни. Возможны кровоизлияния и кровотечения, тромбоцитопения до 50х109/л. При латентной форме врожденной ЦМВ-инфекции у 90% детей наблюдаются неврологические дефекты и нарушения психомоторного развития в виде сенсорной глухоты, задержки психомоторного развития, ДЦП, малой мозговой дисфункции и других неврологических расстройств.

Клинические проявления приобретенной ЦМВ-инфекции У новорожденных

При заражении ЦМВ при прохождении родовых путей, при грудном вскармливании или обычном контакте, в большинстве случаев, инфекция остается бессимптомной.

У недоношенных и маловесных младенцев ЦВМ-инфекция проявляется развитием затяжной пневмонии, которая часто сопровождается присоединением сопутствующей бактериальной флоры.

201

Возможно замедление физического развития, экзантемы, увеличение лимфоузлов, гепатит.

Тяжелые генерализованные формы ЦМВ-инфекции характеризуются полиорганным поражением, клинически, напоминающим сепсис: длительная лихорадка, симптомы интоксикации, гепатолиенальный синдром, увеличение лимфатических узлов. (В крови на начальном этапе - нейтропения и низкий прокальцитонин!) Прогноз неблагоприятный!

При приобретенной ЦМВ-инфекции редко бывает генерализация процесса, и летальные исходы отмечаются только на фоне иммунодефицитных состояний (чаще у ВИЧ-инфицированных).

Приобретенная ЦМВ-инфекция у детей раннего и старшего возраста

Инфекционный мононуклеоз.

«ОРЗ» - подобные заболевания, ЧБД, длительный субфебрилитет.

Интерстициальная пневмония, плеврит.

Гепатит, панкреатит.

Интерстициальный нефрит (микропротеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия), реже нефротический синдром.

Ретинит, иридоциклит, увеит (потеря зрения).

Энтероколит.

Васкулит.

Поражение ЦНС – вентрикулит, миелит, полинейропатии, полирадикулопатии, синдром Гийена-Барре (парезы и параличи демиелинизирующего генеза).

Миокардиты, кардиты.

Анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения (панцитопении на фоне поражения костного мозга).

Клинические маркеры приобретенной персистирующей ЦМВинфекции

постепенное развитие;

длительная волнообразная лихорадка неправильного типа;

синдром хронической усталости: слабость, сонливость, утомляемость, снижение аппетита;

артралгии, миалгии;

лимфаденопатии;

реже – гепатоспленомегалия, гепатит; мононуклеозоподобный синдром;

панцитопения, анемия, тромбоцитопения, гемофагоцитарный синдром; геморрагический синдром.

202

Клинические маркеры реактивации персистирующей ЦМВинфекции

сиалоаденит со скудной клинической симптоматикой (увеличение слюнных желез, регионарный лимфаденит);

тяжелые диссеминированные формы;

поражение печени – ЦМВ-гепатит с холестатическим компонентом;

поражение легких – затяжная интерстициальная пневмония с образованием кист;

поражение ЦНС – менингоэнцефалит;

поражение ЖКТ – эзофагит, энтероколит, в т.ч. язвеннонекротический.

Диагностика ЦМВИ

Внутриутробная ЦМВ-инфекция

Абсолютный критерий диагноза «врожденная ЦМВИ» - обнаружение в крови самого вируса, его генома или антигенов в первые 21 день жизни.

Также серологические маркеры – анти-ЦМВ IgМ и низкоавидные IgG при условии нарастания их концентрации.

Правила лабораторной диагностики ЦМВ-инфекции

Серологическое обследование проводится:

до введения препаратов крови, иммуноглобулинов;

одновременно у матери и ребенка;

методом «парных сывороток» с интервалом 14-21 день;

с учетом характера и фазы иммунного ответа при оценке результатов.

Латентная ЦМВИ: в крови только анти-ЦМВ IgG, возможно присутствие ДНК ЦМВ в слюне. Наличие антител к ЦМВ в абсолютном большинстве случаев говорит о присутствии вируса в организме.

Активная ЦМВИ: появление на фоне иммуносупрессии ДНК ЦМВ в крови или моче с наличием анти-ЦМВ IgG.

Лечение ЦМВИ

Неоцитотект – специфический противоцитомегаловирусный иммуноглобулин, поликлональные имммуноглобулины для в/в введения –

Пентаглобин, Интраглобин, Октагам.

Валганцикловир/Ганцикловир – специфические противовирусные препараты, подавляющие размножение всех герпес-вирусов (а также вируса гепатита В).

Виферон – комплексный противовирусный и иммуномодулирующий препарат, содержащий интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2b и антиоксиданты (витамины Е и С), разрешенный к применению даже у недоношенных.

Противогерпетические препараты (ацикловир и его аналоги) малоэффективны в отношении ЦМВ. Применение индукторов ИФН у лиц с

203

активной ЦМВ-инфекцией не обосновано в связи с отсутствием исследований, доказывающих их эффективность.

Лечение врожденной ЦМВ-инфекции

(Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины)

Валганцикловир (вальцид)– внутрь 16 мг/кг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. При невозможности его энтерального назначения – в/в

ганцикловир (цимевен).

Неоцитотект (в 1 мл 100 МЕ нейтрализующей активности) – в/в по 1 мл/кг через 1 день или 4 мл/кг каждые 4 дня до обратного развития симптомов заболевания (обычно не менее 6 введений).

Пентаглобин (в 1 мл 15-20 МЕ нейтрализующей активности).

Виферон – детям со сроком гестации до 34 недель по 150 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 суток, детям со сроком гестации более 34 недель - по 150 000 МЕ 3 раза в сутки в течение 5 суток. Рекомендованы 2-5 курсов терапии с интервалом между курсами в 5 суток.

Применение Виферона в комплексной терапии врожденной ЦМВИ при различных жизнеугрожающих состояниях неонатального периода снижает уровень летальности в 2-3 раза.

Необходимость специфической противовирусной химиотерапии (Ганцикловир, Фоскарнет) у новорожденных дискутируется.

Лечение латентной ЦМВ-инфекции

Латентная ЦМВ-инфекция активной противовирусной терапии не требует!

Профилактически для предупреждения реактивации ЦМВИ во время интеркуррентных заболеваний следует назначать препараты рекомбинантного альфа2b-интерферона в дозе 150 000 или 500 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов ЦМВ-инфекции

1.Осмотр педиатра-инфекциониста 1 раз в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев.

2.Выявление маркеров ЦМВ методом ИФА (IgM, IgG с определением авидности) и ПЦР (ДНК в слюне, моче, крови).

3.Иммунограмма по показаниям.

4.Консультация специалистов по показаниям (невропатолог, окулист, иммунолог).

8.3.Токсоплазмоз

Впоследние десятилетия приобрела особенную остроту проблема TORCH-инфекций, распространенность которых все время растет. Они способны инфицировать плод, вызывать пороки развития несовместимые с жизнью, или предопределять инвалидность. Одной из таких инфекций является токсоплазмоз.

204

Токсоплазмозная инфекция может быть причиной прерывания беременности, мертворождений, рождения детей с аномалиями развития, особенно центральной нервной системы и глаз, или может проявиться через десятилетие поражениями ЦНС, органа зрения и слухового анализатора.

Основой для диагноза служит триада Сэбина (постэнцефалитические дефекты с пороками развития):

1)симптомокомплекс стойких необратимых изменений ЦНС – гидроцефалия;

2)кальцификаты в мозге, судороги;

3)поражения органа зрения (хориоретинит, стробизм, атрофия зрительного нерва, колобома, микрофтальмия, врожденная глаукома, вялотекущий увеит).

Формы острого приобретённого токсоплазмоза:

лимфоаденопатическая, висцеральная, церебральная, глазная.

Лимфоаденопатическая форма: лимфаденит, длительный субфебриллитет, разбитость, головные боли, миалгия.

Висцеральная форма: миокардит, пневмония, хронический бронхит, энтероколит, гепатит.

Церебральная форма: энцефалит или энцефаломиелит, режецеребральный арахноидит на фоне сыпи, лихорадки и шейно-затылочного лимфаденита. Поражение нервной системы сопровождается астенией, различного рода фобиями, неврастеническими реакциями, возможно расстройством психики. При энцефалите отмечается резкая головная боль, судороги, потеря сознания, очаговая симптоматика, поражение мозжечка, гемипарезы. Характерны вегетативные нарушения: акроцианоз, мраморный рисунок кожных покровов, сухость и шелушение кожи, гипергидроз ладоней, трофические изменения ногтей, возможны приступы потливости, головокружения.

Глазная форма: (хориоретинит) встречается редко. Чаще как позднее проявление врождённого токсоплазмоза.

Острый генерализованный токсоплазмоз встречается крайне редко. Начинается с продромального периода: общей слабости, миалгии, познабливания, повышения температуры. Появляется макулопапулёзная (кореподобная сыпь) и лимфоаденопатия, симптомы миокардита и пневмонии, затем – энцефаломиелита. При отсутствии специфической терапии большинство больных погибает.

Бессимптомные и субклинические формы ВТ не проходят бесследно: у ряда детей (до 70-90 %), которые были нормальными при рождении, спустя месяцы и даже годы находят поздние клинические признаки заболевания, которые являются последствием токсоплазмозного вялотекущего энцефалита или хориоретинита.

205

8.4. СПИД-ассоциированые инфекции

Оппортунистические инфекции или СПИД-ассоциированые инфекции (ОИ) – это инфекции, проявляющие себя в условиях Т-клеточного иммунодефицита.

Особенности ОИ при ВИЧ-инфекции: большинство ОИ вызываются условно-патогенной флорой, возбудители персистируют в организме с рождения или раннего детства, вызывая латентно протекающие эндогенные инфекции, которые реактивируются и генерализуются только на фоне иммунодефицита. Клинические проявления ОИ неспецифичны: лихорадка, кашель, головная боль, прочее (клиническая диагностика ОИ отталкивается не от типичной картины, а обычно от синдрома/симптома). Роль лабораторного обследования вторична, ВОЗ предлагает проводить диагностику многих частых ОИ клинически, на основании простых критериев, без обязательного подтверждения инфекций лабораторно (пневмоцистная пневмония, кандидозный эзофагит, токсоплазмозный энцефалит, криптококковый менингит) – это позволяет рано начать специфическое лечение и окончательно подтвердить диагноз ex juvantibus. Хороший эффект от специфической терапии, но для исключения рецидивирования ОИ необходимо проведение длительной химиопрофилактики, которая может быть отменена только после констатации восстановления иммунитета (при проведении АРВТ).

СПИД-индикаторные инфекции – это инфекции, которые сопровождают стадию СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов (Приложение 10).

Существует зависимость появления все новых ОИ от усугубления Т- клеточного иммунодефицита (по снижению количества CD4 лимфоцитов) (Приложение 11).

Пневмоцистная пневмония (ПП) – заболевание, вызываемое возбудителем дрожжеподобных грибов Pneumocystis jiroveci, является самым тяжелым заболеванием, которое при отсутствии своевременного лечения неминуемо приводит к гибели больного. Диагностика ПП представляет большие трудности вследствие отсутствия патогномоничных клинических симптомов. Пневмоцистная пневмония проявляется сухим лающим кашлем, удушьем, учащающимися в ночное время. Очень часто такие симптомы относят к другим бронхолегочным заболеваниям. При отсутствии эффективного лечения летальность у детей, пораженных инфекцией, достигает 60 %. Верно диагностировать заболевание мешает и длинный инкубационный период, который составляет почти месяц. Для ВИЧ-инфицированных характерно медленное развитие дыхательной недостаточности: непродуктивный кашель в течение нескольких недель, месяцев, прогрессирующая одышка и субфебрильная температура тела.

На рентгенограмме органов грудной полости изменения могут отсутствовать. Пенистый секрет, характерный для пневмоцистной пневмонии, рентгеннегативный, поэтому при наличии клинических проявлений в виде инспираторной одышки патологические изменения не выявляются.

206

Рентгенологические изменения начинают выявляться по мере утолщения альвеолярной стенки. Более чем в половине случаев визуализируют билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом «бабочки»), а в разгаре заболевания – обильные очаговые тени («ватное» лёгкое). При выполнении КТ органов грудной клетки выявляют двусторонние интерстициальные поражения легочной ткани, зоны затемнений по типу «матового стекла» или участки консолидации, чередование участков нормальной легочной ткани и участков инфильтрации.

Диагностика пневмоцистной пневмонии затруднена из-за неспецифичности симптомов заболевания, стертости клинической картины, сочетания с другими вторичными поражениями легких. Исследование мокроты является наиболее доступным методом диагностики, но паразитологическое подтверждение не всегда возможно вследствие скудости выделения мокроты и невозможности получения материала для исследования, а доступные серологические реакции ненадежны. Это влечет за собой неадекватную терапию и летальный исход.

При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Часто регистрируются изменения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции: анемия, лейко- и тромбоцитопения, высокий уровень СОЭ (которая довольно быстро нарастает и в разгар болезни может достигать 80 мм/ч и выше), высокий уровень суммарной активности лактатдегидрогеназы, как отражение дыхательной недостаточности.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Стандарт оказания медицинской помощи таким пациентам должен включать незамедлительное назначение, по жизненным показаниям

триметоприм/сульфометоксазола (ТМП-СМЗ, бисептол 480) в дозе 120

мг/кг/сутки в 3–4 приёма в течение 21 дня в комплексе с патогенетической терапией, с использованием кортикостероидов, сердечных гликозидов, увлажненного кислорода. При достижении клинического улучшения пациент может быть переведен с внутривенной формы приема препарата на пероральную.

При непереносимости и недостаточной эффективности ко-тримоксазола больным назначают пентамидин парентерально.

Третьим, наиболее часто применяемым при пневмоцистной пневмонии препаратом, является дапсон. Дапсон (100 мг 1 раз в сутки) рекомендуется сочетать с триметопримом (15–20 мг/кг/сут к 100 мг 1 раз в сутки каждые 8 ч в течение 21 дня).

Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина 600–900 мг каждые 6–8 ч внутривенно капельно или 300–450 мг каждые 6 ч внутрь + примахин 30 мг/сут внутрь в сутки в течение 21 дня.

207

Лечение пневмоцистной пневмонии обязательно должно сочетаться с терапией ВИЧ-инфекции (назначение комбинированной антиретровирусной терапии, если больной не получал её ранее).

Криптококкоз – заболевание, вызываемое представителем дрожжеподобных грибов рода Cryptoccocus. У иммунокомпетентных лиц возбудитель локализуется в легких, при иммунодефицитных состояниях происходит генерализация процесса с вовлечением мозговых оболочек, почек, кожи, костного аппарата.

На долю криптококкоза ЦНС приходится от 60 до 90 % всех случаев криптококкоза при ВИЧ. Поражение ЦНС разворачивается у больных ВИЧ на стадии СПИДа на фоне генерализованной формы криптококкоза. Температурная реакция редко превышает 39°С, основной симптом - выраженная, изматывающая головная боль, тошнота, рвота, судороги, гиперестезии (световые, слуховые, тактильные). Клиника менингита сходна с клиникой бактериального менингита. Типичная картина ликвора: слабо мутный или кремового цвета, не носит гнойного характера, при наличии в нем большого количества криптококков может приобретать желеобразный характер. Нарушается отток ликвора из желудочков в субарахноидальное пространство с развитием окклюзионной гидроцефалии и эпендиматита. Локализованное поражение ЦНС может иметь вид хорошо ограниченной гранулемы, напоминающей гумму.

Микозы - возбудители кандидозных инфекций у детей – это Candida albicans и Candida krusei. Среди локализованных форм преобладает кожная форма в виде интертригинозного (интертриго) кандидоза. На коже появляются эритематозные или везикулярно-пустулёзные высыпания, мацерация в области кожных складок, развитие эрозий, появление некротизированных участков эпителия с изъязвлёнными краями.

У 25 % больных кандидоз сочетается с очагами малой гнойной инфекции, обусловленной различными штаммами стафилококка, что объясняется синергизмом данных возбудителей.

Лечение кандидоза и криптококкоза

Орофарингеальный кандидоз

Основная схема: флюконазол 3-6 мг/кг (максимально 400мг) внутрь однократно в сутки 7-14 дней, или итраконазол раствор 5 мг/кг внутрь (максимально 200-400мг) в 2 приема 7-14 дней, или нистатин суспензия 4-6 мл внутрь 4 раза в сутки или таблетки 200-400 тысяч ЕД 5 раз в сутки 7-14 дней.

Альтернативная схема: амфотерицин В 1мл (раствор100мг/мл) внутрь 4 раза в сутки до 14 дней.

Эзофагеальный кандидоз

Основная схема: флюконазол 6 мг/кг в первые сутки, затем 3-6 мг/кг внутрь однократно (максимально 400мг) не менее 14-21 дня, или итраконазол раствор 5 мг/кг внутрь (максимально 200-400мг) в 1-2 приема не менее 14-21 дня.

208

Альтернативная схема: амфотерицин В 0,3-0,5 мг/кг внутривенно однократно в сутки не менее 7 дней.

Глубокие кандидозные поражения

Основная схема: амфотерицин В 0,5-1,5 мг/кг внутривенно однократно в сутки, продолжительность зависит от клинической картины – исчезновения глубоких поражений, при кандидемии – не менее 2-3 недель от последнего положительного высева.

Альтернативная схема: флюконазол 5-6 мг/кг внутривенно или внутрь 2 раза в день (максимально 800мг) не менее 4 недель, или липосомальный амфотерицин В 3-5 мг/кг внутривенно однократно в сутки не менее 2-4 недель, или при тяжелых глубоких поражениях, особенно с вовлечением ЦНС – амфотерицин В по указанной схеме плюс флюцитозин 100-150 мг/кг внутрь в 4 приема.

Менингеальные и другие диссеминированные криптококковые поражения

Первые 2 недели индукционная терапия: амфотерицин В 0,7-1,5 мг/кг внутривенно однократно в сутки плюс флюцитозин 25 мг/кг внутрь 4 раза в сутки, затем поддерживающая терапия флюконазол 5-6 мг/кг внутривенно или внутрь на 2 приема в сутки (максимально 800 мг/сутки) не менее 8 недель или до санации ликвора, вместо флюконазола возможно применение итраконазола 2-5 мг/кг (максимально 200мг) внутрь (капсулы) 2 раза в сутки.

Аспергиллез вызывают грибы рода Aspergillus. Выделяют три формы аспергиллеза легких: две неинвазивные – аспергиллому и аллергический бронхолегочный аспергиллез и инвазивный аспергиллез легких.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез – это аллергическая реакция на грибы рода Aspergillus при таких легочных заболеваниях, как бронхиальная астма и муковисцидоз. Вдыхание спор гриба ведет к разрастанию гиф в бронхах и появлению слизистых пробок, одышки, сухих хрипов и кашля. В конечном счете могут сформироваться обширные участки бронхоэктазов. Характерны эозинофилия (в крови и мокроте) и инфильтраты в легких. Иммунологические исследования выявляют IgE-антитела к Aspergillus spp. и повышение общего уровня IgE в сыворотке. Эта форма аспергиллеза, как правило, обусловлена Aspergillus fumigatus; на легочную ткань процесс не переходит.

Инвазивный легочный аспергиллез развивается на фоне глубокого иммунодефицита. Заболевание начинается некротической бронхопневмонией с прорастанием мицелия грибов через стенки легочных сосудов, что нередко приводит к тромбозам. Примерно у трети больных развивается эмболия сосудов сердца, брыжейки, кожи, почек и печени. Проникновение грибов в ЦНС с окклюзией мозговых сосудов может привести к инфаркту головного мозга. Смертность при поражении ЦНС достигает 50-90%

Аспергиллез кожи проявляется скоплениями пузырей с геморрагическим содержимым в местах установки венозных катетеров либо красными некротическими пятнами.

209

Лечение аспергиллеза Вориконазол (сначала – 6 мг/кг, затем – 4 мг/кг 2 раза в сутки, и позднее

– 200 мг дважды в день в оральной форме) и Амфотерицин В (1,0-1,5 мг/кг/сут)

Итраконазол (дозировка при приеме per os – 400-600 мг/день в течение 4 суток, затем – 200 мг два раза в сутки; внутривенно – по 200 мг два раза в день, затем – по 200 мг).

Каспофунгин, сначала по 70 мг один раз в день, затем – по 50 мг в день внутривенно.

При поражении мозга перечисленные препараты применяются в комбинации с флуцитозином (150 мг/кг в сутки), проникающим в спинномозговую жидкость.

После стабилизации до стойкого купирования клинических, лабораторных и инструментальных признаков (как правило, не менее 3 месяцев) показан итраконазол 400-600 мг/кг/сут.

Системная терапия неэффективна при эндобронхиальном и полостном аспергиллезе. Производится хирургическое иссечение очага или выскабливание пораженных участков. Хирургическое вмешательство показано также при центрально расположенном очаге инвазивного аспергиллеза вблизи средостения, когда возможно массивное кровотечение.

Ситуационные задачи

8.1. Мальчик 2 лет, страдающий экземой, заболел остро, повысилась температура до 39°С, стал беспокойным, нарушился сон, ухудшился аппетит, усилился зуд, везикулезные высыпания на коже. Объективно: состояние тяжелое, высоко лихорадит, беспокоен, сон непродолжительный, отказывается от еды, выраженный зуд. На коже лица, туловища, ягодиц, в меньшей степени конечностей – обширные эритематозные участки с мокнутием, следы расчесов. На лице на фоне пораженной кожи отмечаются везикулезные высыпания, мелкие, сгрупиpованные, с прозрачным, местами с желтоватым содержимым. Дыхание пуэрильное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца отчетливые. ЧСС – 160 ударов в мин. Слизистая оболочка полости рта и глотки без патологии. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стула не было.

Клинический анализ крови: Нв - 118 г/л, Эр - 3,0хl012/л, Лц - 18,0хl09 /л, П

-15%, С - 54%, Э - 3%, Л-20%, М - 8%, СОЭ - 43 мм/час.

Определение антител (ИФА) к антигенам: СМV IgG 1/200, IgM отрицательно; ВПГ 1- 11 IgG - отриц., IgM - положит. (1 :400).

1.Поставьте диагноз, с указанием клинической формы и степени тяжести.

2.Какие лабораторные тесты подтвердят этиологию заболевания?

210

3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4.Назначьте этиотропное лечение: а) общее, б) местное.

5.Проведите противоэпидемические мероприятия.

8.2. Девочка 10 лет, заболела остро: температура тела 38,4°С, плохой аппетит, беспокойный сон, затруднение носового дыхания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. На 6-й день болезни выявлена гепатоспленомегалия. За 2 месяца до заболевания лечилась в стационаре по поводу травмы, получала препараты крови. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38°С, бледная, аппетит снижен, лицо одутловатое, пастозное, увеличены передне- и заднешейные лимфоузлы до 1 см, подвижные. Болезненность при пальпации околоушной области с обеих сторон. Носовое дыхание затруднено. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. В зеве – умеренная разлитая гиперемия, отечность миндалин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка + 1см, стул, диурез в норме. В неврологическом статусе без изменений.

ОАК: Нв - 120 г/л, Эр 3,9хl012/л Лц. 10,0х109 /л; П - 3%, С - 40%, Э - 2%, Л

- 73%, М -13%, атипичные мононуклеары – 4%, СОЭ – 15 мм/час БАК: общий билирубин -16 мкмоль/л, прямой - 9 мкмоль/л, АЛТ - 80

ммоль/л, АСТ - 67 ммоль/л, протромбин - 85%, тимоловая проба - 12 ед.

ПЦР крови: ДНК цитомегаловируса (+); ИФА: - анти-СМV IgM (+), анти-

СМV IgG(+)

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Оцените результаты лабораторных исследований, проведенных больному.

3.Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

4.Назначьте лечение по программе протокола.

5.Противоэпидемические мероприятия?

8.3. Девочка 5 лет, заболела остро: температура тела 38,5°С, головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли. На 8-й день болезни температура субфебрильная, отмечалось увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Объективно: состояние тяжелое, субфебрилитет, отказ от еды, вялость. Кожные покровы бледные, тургор тканей снижен. Увеличены все группы лимфоузлов до 1 см в диаметре, уплотнены, слегка болезненны при пальпации. Тоны сердца средней звучности, пульс 108 ударов в мин; в легких везикулярное дыхание. Гипертрофия небных миндалин без воспалительных явлений. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка - 1 см. Стул, диурез не изменены. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет.

В доме есть кошка и собака.

211

Клинический анализ крови: Нв - 110 г/л, Эр - 3,2х1012/л, Лц -5,6хl09/л; П - 5%, С - 38%, Э - 6%, Л -44%, М - 7%; СОЭ - 33 мм/час.

Всыворотке крови: - анти-ТОХО IgG (-), анти-ТОХО IgM (+).

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Оцените результаты серологических исследований.

3.Проведите дифференциальный диагноз со схожими инфекционными заболеваниями.

4.Назначьте этиотропное лечение.

5.Профилактические мероприятия?

8.4. У женщины 23 лет ВИЧ-инфекция выявлена во время беременности. Курс профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ во время беременности и родов не проводился. Ребенок родился через естественные родовые пути в 35 недель беременности с массой тела 2000 г., ростом 47 см. Мать получила рекомендации не кормить ребенка грудью. Кровь на антитела к ВИЧ методом ИФА положительная.

1.Определите инфекционный статус ребенка по результатам лабораторного обследования.

2.Дайте рекомендации матери по дальнейшему лабораторному обследованию ребенка.

8.5. У женщины 24 лет ВИЧ-инфекция выявлена 3 года назад. Беременной не проводился курс профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ. Ребенок родился кесаревым сечением в 40 недель беременности с массой тела 3,5 кг, ростом 50 см. Мать получила рекомендации не кормить ребенка грудью. В момент рождения, а также в 3, 6, 12, 15, месяцев у ребенка исследовали кровь на антитела к ВИЧ методом ИФА и иммунного блотинга – результат положительный.

1.Определите инфекционный статус ребенка.

2.В какие сроки беременности должна проводиться специфическая профилактика вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку?

212

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Впоследние годы инфекционная заболеваемость среди детей продолжает оставаться на высоком уровне. Исходы заболеваний зависят от своевременно поставленного правильного диагноза, проведенных диагностических и лечебных мероприятий.

Сложные задачи, выдвигаемые современной жизнью перед специалистами-медиками, требуют дальнейшего повышения уровня квалификации кадров, их профессиональной подготовки, эрудиции. Повышение квалификации студентов по специальности Педиатрия – одна из таких задач.

Вусловиях постоянного роста объема информации и ограниченного учебного времени традиционные методы обучения становятся недостаточными,

иулучшение уровня подготовки педиатров достигается путем широкого применения современных форм обучения – учебных изданий с целью подготовки студентов к выполнению аналогичных действий в реальных условиях.

Пособие подготовлено с учетом целевого принципа организации учебного процесса, адекватных целей обучения и контроля, а также выполнения основных функций, осуществляемых в процессе контроля: обучающей, развивающей, контролирующей, организующей.

Основное средство контроля – ситуационные задачи по различным темам курса детских инфекционных заболеваний, которые включают вопросы, относящиеся к самым разным сторонам знаний: этиологии, эпидемиологии, симптомов и синдромов заболевания, диагностики, лечения, профилактики.

При составлении задач в ряде случаев использованы дидактически переработанные истории болезней детей с инфекционной патологией.

Анализ работы по изучению качества усвоения студентами отдельных разделов и программы в целом показал, что при использовании учебных изданий оно выше, чем только при традиционных методах обучения. Это свидетельствует о целесообразности применения учебного пособия при самоподготовке студентов к занятиям по дисциплине «Инфекционные болезни у детей».

Основная задача изучения дисциплины студентами – овладение знаниями, необходимыми для ранней диагностики, назначения современного рационального лечения и проведения профилактики детских инфекций.

Пособие будет помогать студентам педиатрического факультета, врачам детским инфекционистам и педиатрам в нелегкой работе по лечению и профилактике инфекционной патологии у детей.

213

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Андреева Е.И. Врожденный токсоплазмоз // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2006. – №1. – С. 49 – 52.

2.Байкова Т.А., Лопаткина Т.Н. Многообразие внепеченочных проявлений хронических вирусных гепатитов В и С, общие принципы лечения//Терапевтический архив №4, 2013

3.Безнощенко Г.Б., Долгих Т.И., Кривчик Г.В. Внутриутробные инфекции (вопросы диагностики и врачебной тактики). – Москва: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. – 88 с.

4.Богадельников И.В. Дифференциальный диагноз инфекционных болезней у детей. Руководство для врачей и студентов. Симферополь, 2009. – 689 с.

5.Бронштейн А.М., Токмолаев А.К. Паразитарные болезни человека: протозоозы и гельминтозы. М.: Из-во РУДН, 2000.

6.Вирусные гепатиты / К.В.Жданов, Ю.В.Лобзин, Д.А.Гусев, К.В. Козлов.- СПб.: Фолиант, 2011.-304 С.

7.Власов Н.Н. Лечение вирусного гепатита А у детей//Гастроэнтерология С-Петербурга 2005, № 1-2, С.33-38.

8.Дамулин И.В., Павлов Ч.С. Неврологические нарушения при вирусном гепатите С//РМЖ, №11, 2016, С. 707-712

9.Деконенко Е.П. Листериозный менингит и его осложнения // Деконенко Е.П., Куприянова Л.В., К.В. Головатенко-Абрамов и др. //Неврологический журнал -2001. -N. 2.- С.23-26.

10.Глинская И. Н., Германович Ф. А., Чистенко Г. Н. и др. //Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов. - М., 2008. -С. 19.

11.Захаренко С. М. Этиотропная терапия острых кишечных инфекций

//Лечащий врач. – 2009. - №2, С. 60-63.

12.Зинченко, А.П. Острые нейроинфекции у детей: рук. для врачей / А.П. Зинченко. – Л.: Медицина, 1986. – 320 с.

13.Инфекционные болезни (национальное руководство) / под ред. акад. РАМН Н.Д. Ющука, акад. РАЕН Ю.Я. Венгерова – М: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.

– 1056 с.

14.Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным дифтерией. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, 2015г.

15.Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени: лечение хронического гепатита В // Journal of Hepatology 2018 Том 69. – С.461–511.

16.Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени: лечение хронического гепатита С // Journal of Hepatology 2018 Том 69. – С.461–511.

214

17.Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени: лечение хронического гепатита В // Journal of Hepatology 2020.

18.Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени: лечение хронического гепатита В // Journal of Hepatology 2020.

19.Королева И.С., Белошицкий. Г.В., Спирихина Л.В., и др. //Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов. – Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2009.- №1. стр.5-8.

20.Лещинская, Е.В. Острые вирусные энцефалиты у детей /Е.В. Лещинская, И.Н. Мартыненко. – М.: Медицина, 1990. – 256 с.

21.Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты : Актуальные инфекции //С-Петербург 2006г. 123 с.

22.Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А. Энтеровирусные инфекции: руководство для врачей. – СПб, 2012432 с.

23. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Бехтерева М.К., Тихомирова О.В. Проблемы детских инфекций на современном этапе//Инфекционные болезни. -2009. -Т. 7, № 2, C. 7-12.

24.Лобзин Ю.В., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Волжанин В.М. Вирусные болезни человека. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2015; 400 с

25.Менингококковая инфекция у детей: методические рекомендации под ред. Ю.В. Лобзин СПб. – 2009. – 60 с.

26.МКБ-10, Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, в 3-х томах - М., 2003.-2440 с.

27.Миронов К.О., Шипулин Г.А., Королева И.С., Платонов А.Е. //Генотипирование Neisseria meningitidis. - Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2009. - №4. – с.1418.

28.Михельсон В.А., Гребенников В.А. //Детская анестезиология и реаниматология. - 2001. – 480 стр.

29.Нейроинфекции у детей (коллективная монография) / под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., профессора Н.В. Скрипченко – СПб: «Тактик-Студио», 2015. – 856 с.

30.Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2003.

31.Покровский В.И., Фаворова Л.А., Костюкова Н.Н. Менингококковая инфекция. – М., 1996.

32.Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзин – СПб.: Изд-во Фолиант, 2003.

33.Руководство по хроническому гепатиту В: профилактика, помощь и лечение», ВОЗ, Женева, 2018. 166 с.

34.Руководство по хроническому гепатиту С: профилактика, помощь и лечение», ВОЗ, Женева, 2018. 166 с.

35.Скрипченко Н. В. и др. //Менингококковая инфекция у детей// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - N 5. - C. 20-27.

215

36.Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные гнойные менингиты у детей. – М.,2003. – 376 с.

37.Сорокина, М.Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: рук. для врачей / М.Н. Сорокина, Н.В. Скрипченко. – М.: Медицина, 2004. – 416 с.

38.Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания периферической нервной системы у детей: руководство для врачей. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006.- 560 с. 45

39.Скрипченко Н.В., Дьяконова Е.Н., Гузева В.И. Клинические рекомендации по диагностике и профилактике полиомиелита у детей / Детская неврология, вып.2: клинические рекомендации [Гузева В.И. и др.], Москва:

ООО«МК», 2014.- с.- 281300.

40.Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Полиомиелит острый эпидемический / Справочник по инфекционным болезням у детей. Под ред. Ю.В. Лобзина – Спб: СпецЛит, 2013.- с. С.389-394.

41.Скрипченко Н.В. Острые вялые параличи Справочник по инфекционным болезням у детей. Под ред. Ю.В. Лобзина – Спб: СпецЛит,

2013.- с. С.337341.

42.Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций (справочник). – СПб: «ЭЛБИ-СПБ.», 2004.

43.Энтеровирусная инфекция у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия, профилактика): учебное пособие для врачей и медицинских сестер / под ред. Н.В. Скрипченко - СПб, 2009. – 96 с.

44.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. Москва, 2010.

45.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей.М. Новая Волна. 2003.

46.Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных: Пер. с нем. – М.: Медицина, 2003. – 424 с.

47.Abdelkader N.A., Zaky D.Z., Afifi H. et al. Neuropathies in hepatitis C- related liver cirrhosis // Indian Journal of Gastroenterology. 2014. Vol. 33(6). P. 554– 559. doi.org/10.1007/s12664-014-0509-4.

48.Adinolfi L.E., Nevola R., Lus G. et al.. Chronic hepatitis C virus infection and neurological and psychiatric disorders: An overview. World Journal of Gastroenterology. 2015. Vol. 21(8). P. 2269-2280. DOI.org/10.3748/wjg.v21.i8.2269.

49.Barkhordarian A., Thames A.D., Du A.M. et al. Viral immune surveillance: Toward a TH17/TH9 gate to the central nervous system // Bioinformation. 2015. Vol. 11(1). P. 47–54. DOI.org/10.6026/97320630011047.

50.Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in primary and secondary care 2010 [Electronic resource] // NICE clinical guideline 102. — Access mode: http://www.guidance.nice.org.uk/cg102. — Title from screen.

216

51.Baumer J. N. Guideline review: management of invasive meningococcal disease, SIGN / J. N. Baumer // Arch. Dis. Child Educ. Pract. Ed. — 2009. — Vol.

94.— P. 46—49.

52.Brayer A. F. Invasive meningococcal disease in childhood / A. F. Brayer, S. G. Humiston // Pediatrics in Review. — 2011. — Vol. 32. — P. 152—161.

53.Douvoyiannis M. Encephalopathy and aphasia associated with novel influenza A (H1N1) virus infection // 28th annual meeting of the European society for pediatric infections diseases: book of abstracts, Nice, France, may 4-8, 2010 / ESPID. - Nice, 2010. - P. 768.

54.Hashemi F., Ashtiani A.F., Mirminachi B. et al. Impact of hepatitis C virus infection on cognitive function in patients with covert hepatic encephalopathy // Hepatitis Monthly. 2015. Vol. 15 (7). e30507. DOI.org/10.5812/hepatmon.30507v2. German-Diaz M. Adolescent with neuropsychiatric symptoms associated with novel influenza A (H1N1) virus infection // The Pediatric Infection Disease Journal. - 2010. - Volume 29, № 6. – P. 570-571.

55.Harisson L.H., Trotter C.L., Ramsay M.E. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine 2009; 27(Suppl. 2): B51–B64.

56.Harisson L. H., Pelton S.I., Wilder-Smith A. et al. The Global Meningococcal Initiative: Recommendations for reducing the global burden of meningococcal disease. Vaccine 2011; 29(18): 3363–3371

57.Hart C. A. Meningococcal disease and its management in children / C. A. Hart, A. P. J. Thomson // BMJ. — 2006. — Vol. 333. — P. 685—690.

58.Clinical presentation of meningococcal disease in childhood / Sabatini C., Bosis S., Semino M. [et al.] // J. Prev. Med. Hyg. — 2012. Vol. 53. — P. 116—

59.Guidelines for the early clinical and public health management of bacterial meningitis (including meningococcal disease). Report of the scientific advisory committee of HPSC, 2012.

60.Lung D.C. Hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome in a child with pandemic H1N1 2009 influenza virus // The Pediatric Infection Disease Journal.

– 2011. - № 11. - P. 998-999.

61.Management of invasive meningococcal disease in children and young people. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008.

62.Multicenter surveillance of invasive meningococcal infections in children / Kaplan S. L., Schutze G. E., Leake J. A. D. [et al.] // Pediatrics. — 2006.

— Vol. 118. — P. 979—984.

63.Murray K.F., Balistreri W.F., Bansal S., Whitworth S., Evans H.M., Gonzalez-Peralta R.P. et al. Safety and Efficacy of Ledipasvir-Sofosbuvir With or Without Ribavirin for Chronic Hepatitis C in Children Ages 6–11. Hepatology 2018.

64.Monaco S., Mariotto S., Ferrari S. et al. Hepatitis C virus-associated neurocognitive and neuropsychiatric disorders: Advances in 2015 // World Journal of

Gastroenterology. 2015. Vol. 21 (42). P. 11974–11983. DOI.org/ 10.3748/wjg.v21.i42.11974.

217

65.Pollard A. J. Neisseria Meningitidis / A. J. Pollard, A. Finn // Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases / Long S. S., Pickering L. K., Prober C. G. — Churchill Livingstone, 2009. — P. 734—743.

66.Rellosa, N. Neurologic manifestations of pediatric novel H1N1 Influenza infection / N. Rellosa, K.C. Bloch, A.N. Shane // The Pediatric Infectious Disease Journal. – 2011. - №1. – P. 165-167.

67.Rosenthal P., Schwarz K.B., Gonzalez-Peralta R.P., Lin C.H.,Kelly D.A., Nightingale S. et al. Sofosbuvir and RibavirinTherapy for Children 3 to <12 Years Old With Hepatitis CVirus Genotype 2 or 3 Infection. Hepatology. 2019 Jun 20.

68.Sun B., Abadjian L., Rempel H. et al. Differential cognitive impairment in HCV coinfected men with controlled HIV compared to HCV monoinfection // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2013. Vol. 62. P. 190–196.

218

222

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Шкала оценки степени тяжести крупа по Уэстли (Westley)

*Оценка: легкой степени соответствует сумма баллов меньше 3, средней – 3-6 баллов, тяжелой степени – более 6.

223

Приложение 2

Календарь обязательных профилактических прививок

(Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики № 108 от 29.01.16)

Примечания 1) Иммунизация в рамках национального календаря профилактических

прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению. Вместо вакцины АКДС может быть применена французская вакцина Тетракок, которая отличается от АКДС содержанием в ней инактивированной полиомиелитной вакцины. Для одновременного введения

224

трех живых вакцин - против кори, эпидемического паротита и краснухи - используют комбинированные препараты Приорикс (ГлаксоСмитКляйн) и ММР II (Мерк Шарп Доум) и а также индийскую комбинированную вакцину. Для прививки моновакциной против краснухи используют живую краснушную вакцину (Индия), вакцину Рудивакс (Авентис Пастер), Эрвевакс (ГлаксоСмитКляйн), отечественной вакцины пока не имеется. В случаях противопоказаний к введению оральной, живой полиомиелитной вакцины (ОПВ), можно заменить ее инактивированной - Имовакс Полио (Авентис Пастер).

2)*Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-2-12.

3)**Вакцинация против гепатита В здоровым детям до года проводится по схеме 0-3-6 месяцев и ранее не привитым - 0-1-6 месяцев.

4)Вакцинация против краснухи проводится девочкам 13 лет ранее не привитым или получившим одну прививку.

5)Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям. Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.

6)При нарушении срока начала прививок, последние проводят по схемам, предусмотренным календарем и наставлениями по применению препаратов.

225

Приложение 3

Специфическая терапия дифтерии антитоксической противодифтерийной сывороткой (АПДС)

(рекомендовано МЗ РФ от 01.11.1993 г. № 05- 16/42-164 и от 20.07.1994 г. № 04-6/102-6)

Примечания.

Первичная и курсовая доза антитоксической сыворотки определяются клинической формой дифтерии. При комбинированных формах дифтерии количество вводимой АПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса. АПДС вводят по Безредко. Перед 1-м введением обязательно ставится кожная проба с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 – «ампула маркирована красным цветом», для определения чувствительности к белку лошадиной сыворотки. Сыворотку, разведенную 1:100, вводят в

объеме 0,1 мл внутрикожно, в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции через 20 минут. При отрицательном результате (диаметр отека и/или покраснения на месте введения 1 см) вводят сыворотку в разведении (ампула синего цвета) в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствие общей или местной реакции через 45±15 мин вводят в/м назначенную дозу сыворотки подогретой до температуры 36±1ᵒ С. максимальный объем препарата в одно место 8±2 мл, наблюдение в течение 1 часа. При положительной реакции (отек и/или покраснение больше или равно 1 см) и в случае развития реакции на п/к введение 0,1 мл сыворотки, препарат применяется только по жизненным показаниям. Для десенсибилизации сыворотки, разведенной 1:100, вводят п/к в объеме 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл с интервалом 15-20 мин, затем с тем же интервалом вводят п/к 0,1 мл и 1,0 мл неразведенной сыворотки. При отсутствие реакции вводят всю сыворотку. Одновременно вводят противошоковые средства. При анафилактическом шоке сыворотку вводят под наркозом.

226

Первичная доза сыворотки составляет 1/2 - 1/3 от курсовой. АПДС вводится внутримышечно (в область верхней трети передне-наружной поверхности бедра или ягодицу) при локализованных формах заболевания, внутривенно капельно при токсических формах. При локализованной форме дифтерии и ранних сроках введения достаточно однократного назначения АПДС, при тяжелых формах заболевания необходимо повторное введение АПДС через 12-24 часов. Введение АПДС является целесообразным и максимально эффективным в ранние сроки дифтерии. Введение АПДС в поздние сроки заболевания малоэффективно. Целесообразно проведение серотерапии не позднее 4-го дня от начала заболевания у больных локализованной формой дифтерии.

227

Приложение 4

Сроки изоляции инфекционных больных и контактных с ними

228

Приложение 5

Схемы применения антибактериальных средств, рекомендуемых при иерсиниозных инфекциях у детей

Примечание.*Используется редко, только при неэффективности основной терапии.

229

Приложение 6

Критерии оценки степени эксикоза при острой кишечной инфекции по клиническим признакам

230

Приложение 7

Физиологические потребности в жидкости в зависимости от возраста ребенка

(номограмма Абердина)

231

Приложение 8

Характеристика форм острого вирусного гепатита

232

234

Приложение 10

СПИД-индикаторные инфекции

Приложение 11

СПИД-ассоциированые инфекции

(по снижению количества CD4 лимфоцитов)

236

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

1.1

1.Респираторно-синцитиальной инфекции.

2.Рентгенография органов грудной клетки, смывы из носоглотки на вирусы, кровь на парные сыворотки, РИФ, риноцитоскопия.

3.Грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция.

4.Респираторно-синцитиальная инфекция. Осложнение: двусторонняя очаговая пневмония. ДН2-3.

5.Иммуноглобулин, антибиотики парентерально, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная терапия, бронхолитические препараты, оксигенотерапия, физиотерапия.

1.2

1.Интоксикация, катаральный, стеноз гортани, поражение дыхательных

путей.

2.Лейкопения, лимфоцитоз.

3.Грипп, аденовирусная инфекция, РС – инфекция.

4.Парагрипп, среднетяжелая форма, стенозирующий ларинготрахеобронхит II степени.

5.Пневмония, отит.

1.3

1.Интоксикация, гипертермия, судорожных, церебральный, гипоксический, катаральный.

2.Менингококковая инфекция, энтеровирусная инфекция, энцефалит, парагрипп.

3.Смывы из носоглотки на вирусы, кровь на парные сыворотки, клинический анализ, общий анализ крови, РИФ, риноцитоскопия, мазки из зева на менингококк.

4.Грипп, токсическая форма с церебральным синдромом.

5.Иммуноглобулин, интерферон, антибиотик, десенсибилизирующая терапия, сердечные средства, витамины.

1.4

1.Интоксикация с преимущественным поражением нервной и сосудистой систем, катаральный.

2.Энцефалит, парагрипп, аденовирусная инфекция, менингококковая инфекция, геморрагический васкулит.

3.Клинический анализ крови, общий анализ мочи, смывы из носоглотки на вирусы, кровь на парные сыворотки, РИФ, гипоцитоскопия, бактериологическое исследование слизи из зева и носа.

4.Грипп, токсическая форма с церебральным и геморрагическим синдромами.

237

5. Токсическое действие вируса на эндотелий сосудов.

1.5

1.Интоксикация, катаральный.

2.Грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция, риновирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз.

3.Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, среднетяжелая форма.

4.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

5.Добавить антибиотики, оксигенотерапию, УВЧ на легкие, щелочные ингаляции.

2.1

1.Катар верхних дыхательных путей, диарея.

2.Наличие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта у ребенка

скатаральными явлениями указывается вирусную диарею. Наличие герпангины свидетельствуют об энтеровирусной инфекции.

3.Клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, вирусологическое исследование смывов из носоглотки и кала, кровь на парные сыворотки, РИФ.

4.Энтеровирусная инфекция, комбинированная форма – кишечная и герпангина.

5.Постельный режим, водно-чайная пауза 8-10 ч, постепенное расширение питания в течение 3-4-х дней. Иммуноглобулин, антигистаминные препараты, витамины.

2.2

1.Интоксикация, гипертермия, паралитический, судорожный.

2.Головной и спинной мозг, мозговые оболочки.

3.РИФ, смывы из носоглотки, кал на вирусы, кровь на парные сывороток, рентгенография черепа, осмотр глазного дня.

4.Острый полиомиелит, паралитическая форма.

5.Постельный режим, иммуноглобулин, преднизолон, дегидратационная, противосудорожная терапия, антигистаминные препараты, дибазол или прозерин (в периоде восстановления), витамины, жаропонижающие.

2.3

1.Черепно-мозговые нервы VI, VII, IX пары, спинальные параличи.

2.Периферический.

3.Клинический анализ крови, исследование спинно-мозговой жидкости, РИФ, смывы из носоглотки, кал – на вирусы, кровь – на парные сыворотки, мазки из зева – на BL.

238

4.Развилась обтурационная пневмония в результате нарушения центральной регуляции дыхательного рефлекса и периферического исполнения акта выдоха в результате пареза дыхательных мышц.

5.Эпидемический полиомиелит, бульбоспинальная форма с поражением периферических ядер VI, VII, IX пары черепно-мозговых нервов, паралитический период. Осложнение – двусторонняя пневмония.

6.Полный покой, постель жесткая (на щите), иммуноглобулин, антибиотики, витамины по показаниям, преднизолон, прозерин, дибазол, периодически положение дренажа, отсасывание слизи, сердечные, антигистаминные препараты.

2.4

1.Клинический анализ крови, исследование спинно-мозговой жидкости, РИФ; смывы из носоглотки, кал – на вирусы, кровь – на парные сыворотки.

2.Неврит лицевого нерва, полиомиелит.

3.Эпидемический полиомиелит, понтинная форма.

4.Иммуноглобулин, витамины, особенно гр. В, прозерин, дибазол, дегидратация, тепловые процедуры (соллюкс, лампа и др.).

5.Профилактические мероприятия в очаге – карантин на 20 дней, введение всем контактным ЖВС однократно, независимо от времени количества предшествующих вакцинаций против полиомиелита.

2.5

1. В декритированный срок (до 2-х лет жизни), не ранее 6 месяцев от экстренной имунизации.

3.1

1.Круп.

2.Дифтерия гортани.

3.ОРВИ, папилломатоз гортани, инородное тело в гортани, лимфоденопатия внутригрудных желез.

4.Постепенное начало болезни, стадийность в динамике болезни, афония, отсутствие катаральных изменений в зеве.

5.Клинический анализ крови, бактериологическое исследование слизи из зева и носа на BL, определение титра противодифтерийных антител в крови.

3.2

1.Ангина, интоксикация.

2.В анализе крови лейкоцитоз, нейтрофиллез. Выделение BL из слизи ротоглотки и носа, уровень противодифтерийных антител ниже 0.03 AE.

3.Дифтерия ротоглотки, локализованная форма.

4.Введение противодифтерийной сыворотки в количестве 20-25 тыс. AE, антибиотик, десенсибилизирующие препараты, местные антисептики.

239

5. Медицинское наблюдение за контактными устанавливается на 7 дней с однократным бактериологическим исследованием слизи из ротоглотки и носа на BL.

3.3

1.Дифтерия ротоглотки, полиомиелит, скарлатина.

2.Контакт с инфекционными больными.

3.Бактериологическое исследование слизи из зева и носа на BL, серологическое исследование на дифтерию и полиомиелит.

4.Паралич мягкого нёба, парез отводящего нерва.

5.Режим и питание, прозерин, дибазол, витамины гр. В, дезинтоксикационная терапия.

3.4

1.Лейкоцитоз, лимфогрануломатоз, ОРВИ, инфекционный мононуклеоз.

2.Клинический анализ крови с атипичными мононуклеарами, ПЦР слюны, мочи, крови ЭБВ, ЦМВ и герпеса 6 типа.

3.Инфекционный мононуклеоз, типичная среднетяжелая форма.

4.Лихорадка, полиаденит, назофарингит, гепатоспленомегалия.

5.Не проводятся.

3.5

1.Лихорадка, гепатомегалия, гематологические изменения.

2.Лейкоцитоз, анэозинофилия, лимфопения, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов, атипичные мононуклеары.

3.Анализ миелограммы.

4.Врача-гематолога.

5.Острый лейкоз.

4.1

1.Катаральный, экзантема, интоксикационный, дыхательной недостаточности.

2.Корь, типичная, тяжелая форма, период пигментации;

осложнение – правосторонняя бронхопневмония, ДНI.

3.Нормохромная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, моноцитопения, ускоренная СОЭ.

4.ОРВИ, бронхопневмония, краснуха

5.Антибиотики, витамины, десенсибилизирующая терапия, физиотерапевтические мероприятия – УВЧ, ингаляции.

4.2

1. Синдром интоксикации, катаральный, экзантема.

240

2.Исследование сыворотки крови ИФА на противокоревые антитела класса IgM и IgG не ранее 4-5 дня сыпи. Клинический анализ крови - лейкопения, лимфоцитоз, сниженная COЭ.

3.Корь, типичная, тяжелая форма, период высыпания.

4.Профилактические мероприятия с контактными, ранее перенесшими корь и вакцинированными против кори - не проводятся. Непривитых срочно вакцинируют коревой вакциной.

5.Энцефалит, синусит, ларингит, бронхит, пневмония, конъюнктивит, стоматит, отит и др.

4.3

1.Лихорадка, лимфаденит, пластинчатое шелушение, "малиновый язык".

2.Скарлатина, период шелушения. Осложнение - лимфаденит.

3.В клиническом анализе крови – лейкоцитоз, нейтрофилёз: палочкоядерный сдвиг влево, ускоренная СОЭ. Бактериологический посев слизи из носоглотки – выделение гемолитического стрептококка.

4.Эпидпаротитом, лимфогранулематозом, инфекционным мононуклеозом.

5.Постельный режим, полноценное питание, антибиотики, антигистаминные препараты, поливитамины, хирургическое лечение гнойного лимфаденита.

4.4

1.Утомляемость, боль в области сердца, одышка, систолический шум на верхушке сердца, экстрасистолия.

2.Скарлатина. Осложнение - миокардит.

3.Клинический анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов, эозинофилия, ускоренная СОЭ. Клинический анализ мочи - альбуминурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

4.Госпитализация в инфекционное отделение, строгий постельный режим, молочно-растительная диета, богатая витаминами, пенициллин, десенсибилизирующая, витамины, дезинтоксикационная, дегидратационная терапия, сердечные гликозиды.

5.Изоляция больного до 21-го дня сначала заболевания, контактным, не переболевшим скарлатиной, ввести иммуноглобулин. На детей в возрасте до 9 лет карантин на 7 дней с момента изоляции больного.

4.5

1. Интоксикация, экзантема, ангина.

2.Клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилёз, эозинофилия, ускоренная СОЭ).

3.Лакунарная ангина, атопический дерматит.

4.Изоляция больного до клинического выздоровления, его лечение.

5.Миокардит, полиартрит, нефрит.

241

5.1

1.Серозные менингит.

2.Согласуется при наличии энтеровирусной инфекции.

3.Исследование смыва из носоглотки на вирусы, обследование кала и мочи на энтеровирусы.

4.Энтеровирусная инфекция (серозный менингит, ЭКХО-экзантема, катаральная форма).

5.Прогноз благоприятный.

5.2

1.Интоксикация, судорожный, катаральный синдромы, пигментация сыпи, очаговые поражения ЦНС.

2.Корь, период пигментации, коревой энцефалит.

3.В клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофиллез, эозинофилия, ускоренная СОЭ.

4.Окулиста, невропатолога.

5.Молочно-растительная диета, постельный режим не менее 3 недель. Дегидратационная терапия (лазикс, маннитол. диакарб), дезинтоксикационная терапия (внутривенно: 10% растворы глюкозы, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, глюконат кальция, реополиглюкин, плазма), иммуноглобулин 0,5-1 мл на 1 кг массы тела до снижения температуры, дексаметазон, витамины В, антибиотики, прозерин, дибазол, антигистаминные препараты.

5.3

1.Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингит, менингококкемия.

2.Мазок из носоглотки, ликвор и кровь на менингококк.

3.На догоспитальном этапе: дексаметазон, левомицетин в/в, жаропонижающие и противосудорожные; на госпитальном этапе: дексаметазон, левомицетин, пенициллин, противосудорожные, мочегонные, иммуноглобулины, оксигенотерапия.

4.Обследование на менингококк всех контактных.

5.Вакцинация по эпидемическим показаниям.

5.4

1.Ветряночный энцефалит.

2.Герпетический энцефалит, коревой энцефалит, краснушный энцефалит.

3.Невролога, окулиста, инфекциониста.

4.Ацикловир, дексаметазон, иммуноглобулин в/в, дегидратация.

5.Госпитализация в Мельцеровский бокс инфекционного отделения, наблюдение за контактными – 21 день.

242

5.5

1.Диспептический, желтушный, гепатолиенальный, печеночная энцефалопатия.

2.Вирусный гепатит В.

3.Гепатодистрофия.

4.Гипербилирубинемия главным образом за счет прямой фракции, повышение уровня АлАт, снижено протромбиновое время, снижена сулемовая проба.

5. Вакцинация против гепатита В.

6.1

1. Синдром интоксикации и колитический.

2. Острая дизентерия.

3.Клинический анализ крови, копроцитограмма, бактериологическое исследование испражнений, определение титра противодизентерийных антител

вРНГА.

4.Разгрузочная диета, пероральная регидратация - «регидрон», антибиотик, энтеросорбент, жаропонижающие, 5% р-р аминокапроновой кислоты перорально.

5.Детский коллектив подлежит карантину и медицинскому наблюдению - в течение 7 дней. При появлении дисфункции кишечника у контактного в эти сроки - осуществляется однократное бактериологическое исследование.

6.2

1.Синдром интоксикации, энтероколитический.

2.Клинический анализ крови, копроцитограмма, бакпосев испражнений на кишечную группу микробов, серологические исследования: РА со стафилококком (штамм 505).

3.Вторичный стафилококковый энтероколит, тяжелая форма.

4.Дозированное вскармливание, регидратация, антибактериальная терапия, специфическая терапия (антистафилококковый иммуноглобулин), дезинтоксикационная терапия, энтеросорбенты.

5.Изоляция больного. Дезинфекция в очаге инфекции. Бак. посев испражнений у контактных.

6.3

1.Синдромы интоксикации, гастроэнтероколитический.

2.Сальмонеллез, желудочно-кишечная, тяжелая форма..

3.Дифференциальный диагноз с сальмонеллезом, острой дизентерией, кишечной колиинфекцией, стафилококковым энтероколитом, кишечными инфекциями, вызванными условно-патогенной флорой.

4.Развитие кишечного токсикоза, обострение пневмонии.

5.Диета и регидратация. Антибактериальная терапия. Дезинтоксикационная терапия. Энтеросорбенты.

243

6.4

1.Энцефалит, дизентерия, сальмонеллез.

2.Посев рвотных масс, кала на кишечную группу микробов.

3.Острая дизентерия, токсическая форма.

4.Диета, дезинтоксикационная, противосудорожная терапия, антибиотики, эубиотики, гемостатики.

5.Нормализация температуры, стула не менее 3-х дней и отрицательный посев кала на дизентерию.

6.5

1. Интоксикация, гастроэнтеритный, сосудистая недостаточность.

2. Пищевая токсикоинфекция.

3. Посев кала, рвотных масс на кишечную группу микробов.

4. Диета, регидратация, антибиотики, энтеросорбенты, эубиотики. 5. Изоляция больного, дезинфекция в очаге.

7.1

1.Вирусный гепатит В, злокачественная форма, острая печеночная недостаточность.

2.Быстрое прогрессирование болезни, нарастание интенсивности желтухи кожи и склер, геморрагический синдром, тахикардия, приглушенность тонов сердца, уменьшение размеров печени.

3.Билирубин: общий, прямой, непрямой, АлАт, протромбиновый индекс.

4.Массивный некроз печени.

5.Вакцинация против гепатита В.

7.2

1.Интоксикация, желтушный и гепатолиенальный синдромы.

2.Гипербилирубинемия крови, преимущественно за счет прямой фракции, гипопротромбинемия, гиперферментемия, снижение показателей сулемовой пробы, HBsAg (+) .

3.Парентеральный.

4.Вирусный гепатит В, типичная, среднетяжелая форма.

5.Молочно-растительная диета, углеводное питье, внутривенное введение глюкозосолевых растворов в соотношении 3:1, викасол в/м, 5 %-й раствор магния сульфата внутрь, панкреатин, энтеросорбенты.

7.3

1.Желтушность кожи и склер, темная моча, обесцвечен кал, диспептический синдром, увеличение, уплотнение и болезненность печени.

2.Вирусный гепатит, желтушная форма.

3.Клинический анализ крови, определение в крови билирубина и

его фракций, АлАт, анализ мочи на желчные пигменты и уробилин.

244

4. Лейкопения, лимфоцитоз, гипербилирубинемия, преимущественно за счет прямой фракции, повышение активности АлАт, в моче наличие желчных пигментов и уробилина.

4. Гемолитическая анемия, механическая желтуха.

7.4

1.Изоляция и госпитализация больных.

2.Экстренное извещение в СЭС.

3.Ежедневный осмотр контактных больных.

4.Введение контактным иммуноглобулина.

4.Текущая и заключительная дезинфекция.

7.5

1.Вирусный гепатит А, стертая форма.

2.Слабая выраженность характерных симптомов вирусного гепатита.

3.Контакт с больным вирусным гепатитом, увеличение и уплотнение печени, повышение АлАт, нарушение соотношения билирубиновых фракций, наличие в крови прямого билирубина.

4.Молочно-растительная углеводная диета, ферменты, энтеросорбенты.

5.Дезинфекция в детском коллективе, контактным внутримышечно ввести имунноглобулин, карантин на 35 дней, медицинское наблюдение с определением дважды в крови активности АлАТ, в моче - уробилина и желчных пигментов.

8.1

1.Герпетическая инфекция. Герпетиформная экзема Капоши, тяжелая

форма

2.ПЦР, ИФА (нарастание титра IgM), посев содержимого пузырка, носоглоточного смыва, выявление типичных внутриядерных включений в мазках.

3.Вакцинальные экземы, ветряная оспа, мокнущие формы атопического дерматита.

4.Этиотропное лечение: ацикловир, ганцикловир, рибовирин-15мг/кг/сут

7-10 день, Витамины гр. В, антибиотики при вторичной инфекции, поликомпонентные иммуноглобулины в/в, местно - 0,25% оксолиновая мазь, 0,5% мазь “Флориналь”, 0,5% тиброфеновая мазь, мазь цитозара, ацикловира; ИФ в виде мазей, примочек. Антисептическая обработка 1-2% зеленкой, 0,5% бонафтоновая мазь 10-15дн.

5. Соблюдение общей гигиены + слюна – от взрослого – не целовать, общаться с маской , при контакте – Ig человеческий - 0,2мл/кг.

8.2

1. Острая приобретенная ЦМВинфекция.

245

2.В крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары, немного увеличенная СОЭ; увеличены АЛТ, АСТ, тимоловая проба; положительные ПЦР и IgM и IgG – активная фаза острой ЦМВ-инфекции.

3.Инфекционный мононуклеоз, паротит, ангина.

4.Валганцикловир, нецитотект, виферон, циклоферон, патогенетическая

терапия.

5.Личная гигиена, обследование беременных, проверка крови.

8.3

1.Приобретенный токсоплазмоз, тяжелая форма.

2.Положительные IgM и IgG – острая инфекция.

3.Инфекционный мононуклеоз, доброкачественный фелиноз, листериоз, псевдотуберкулез, туберкулез, ЦМВИ, герпетическая инфекция.

4.Хлоридин - 0,5-1мг/кг на 2р + сульфадимезин - 0,1мг/кг; макролиды, фолиевая кислота.

5.Лечение домашних животных, гигиена, ограничение контакта с кошками.

8.4

1.Инфекционный статус ребенка неопределенный.

2.Повторно ПЦР ДНК ВИЧ в 3 и 6 мес.

8.5

1.ВИЧ-инфекция, 3В. 3 категория (тяжелая иммуносупрессия).

2.С 14 недель беременности.

246