5 курс / Инфекционные болезни / malyaria_metod_rekom

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРЕХДНЕВНОЙ, ЧЕТЫРЕХДНЕВНОЙ И ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ

Методические рекомендации для студентов 5-6 курсов лечебно-профилактического факультета

Ростов-на-Дону

2014г.

УДК 616.936(075.8) ББК 55.144я7 Д 44

Пройдаков М.А. Диагностика и лечение трехдневной, четырехдневной и тропической малярии: метод.рекомендации для студентов 5-6 курсов лечебнопрофилактического факультета / М.А. Пройдаков, Ю.М. Амбалов, Л.Д. Левина, А.П. Коваленко. – Ростов н/Д: КМЦ «НЕО-ПРИНТ», 2014. – 11 с.

В методических рекомендациях изложены вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, дифференциальной диагностики и постановки предварительного диагноза при различных этиологических формах малярии. Показаны современные принципы лабораторной диагностики и лечения.

Рекомендации предназначены для студентов 5-6 курсов лечебнопрофилактического факультета.

Авторы:

ПройдаковМ.А. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России; Амбалов Ю. М. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

инфекционных болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России; Левина Л. Д. – доктор медицинских наук, профессор, кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России;

Коваленко А.П. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России.

Рецензенты:

Пшеничная Н.Ю. - заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и детских инфекционных болезней ФПК и ППС доктор медицинских наук, профессор; Твердохлебова Т.И. - директор ФБУН Ростовского НИИ микробиологии и

паразитологии Роспотребнадзора, доктор медицинских наук.

Рекомендовано к печати Редакционно-издательским Советом ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Центральная предметная комиссия рекомендует методические рекомендации для студентов к рассмотрению на центральной методической комиссии РостГМУ. Протокол № 6 от «28» марта 2014 .

Председатель центральной предметной комиссии д.м.н.,проф. Харсеева Г.Г. Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 7 от «08» апреля 2014.

©ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2014

©Пройдаков М.А., Амбалов Ю.М., Левина Л.Д., Коваленко А.П. 2014

Малярия – это обобщенное название протозойных инфекций, вызванных 4–мя видами Plasmodium, а именно, трехдневной, четырехдневной и тропической малярии, достаточно распространенных и в настоящее время. Указанные заболевания являются одной из серьезнейших проблем здравоохранения более 100 стран Азии, Африки и Южной Америки.

Малярией ежегодно заболевает 300-500 млн., а умирает 1,5-2,7 млн. человек. Постоянные связи России с эндемичными по малярии странами Азии и Африки

определяют реальную угрозу ее завоза. В нашей стране ежегодно регистрируются сотни случаев «завозной» малярии.

В настоящее время в большинстве эндемичных регионов мира регистрируется резистентность малярийных паразитов к существующим этиотропным препаратам. Это привело к пересмотру традиционных схем лечения малярии и поиску новых лекарственных средств эффективного воздействия на малярийные плазмодии.

Малярия одна из первых инфекций, на которую предпринималось широкое наступление с попыткой ее глобальной ликвидации, закончившаяся неудачей. В 60-е годы XX столетия была пересмотрена стратегия ликвидации малярии в мире и рекомендована борьба с этим заболеванием в зависимости от эпидемиологических и социально-экономических условий.

Программа, запущенная ООН в 1998 году, была призвана обеспечить к 2010 году снижение летальности от малярии более чем в 2 раза. Однако результат оказался противоположным – уровень смертности, напротив, вырос. В связи с этим, совершенно необходимой является подготовка будущих врачей современным методам диагностики и лечения этого заболевания.

Возбудители малярии - плазмодии (Plasmodium) относятся к классу простейших. Рlasmodium vivax и Рlasmodium ovale являются возбудителями трехдневной,

Рlasmodium malariae - четырехдневной и Рlasmodium falciparum - тропической малярии.

Источником инвазии является либо больной малярией, либо «носитель» малярийных плазмодиев. При укусе такого инвазированного человека самками комаров рода Anopheles в желудок последних с кровью попадают различные стадии малярийных плазмодиев, но дальнейшее развитие получают только половые клетки – гамонты. Это определяет начало полового цикла развития плазмодиев - спорогонию. В результате, в организме самки комара образуются десятки тысяч спорозоитов, которые скапливаются в ее слюнных железах. С этого момента насекомое становится заразным. Для завершения спорогонии необходимы, прежде всего, определенные температурные условия внешней среды. Оптимальной является температура воздуха от +18 до +25°С для Pl.falciparum и +16°С – для остальных видов плазмодия.

При укусе зараженной самкой комара в кровь человека попадают плазмодии в форме спорозоитов, которые быстро достигают клеток печени, где и начинается тканевая шизогония.

При трехдневной и овале-малярии спорозоиты, проникающие в организм человека, неоднородны. Часть из них, попадая в ткань печени, задерживается в своем развитии и превращается в «дремлющие» формы - гипнозоиты. Именно последние

3

обусловливают развитие первичной малярии с длительной инкубацией или, так называемых, поздних рецидивов.

После окончания тканевой шизогонии, протекающей бессимптомно, образовавшиеся в печени плазмодии следующей стадии - мерозоиты внедряются в эритроциты. Именно на стадии эритроцитарной шизогонии могут появиться клинические признаки болезни. Мерозоиты многократно делятся, проходя ряд стадий развития. Через определенное время эритроциты разрушаются, и мерозоиты выходят в плазму крови. Массивное разрушение эритроцитов по окончании эритроцитарного цикла шизогонии и выход плазмодиев в кровь определяет возникновение малярийного приступа. Последний рассматривается как реакция организма на пирогенные белковые продукты, образующиеся в процессе распада эритроцитов и появления в ней плазмодиев. Накопление этих продуктов в крови и определяет развитие лихорадочно-интоксикационного синдрома.

Часть вышедших в кровь плазмодиев, фагоцитируется, а другая часть вновь внедряется в эритроциты, давая начало новому циклу эритроцитарной шизогонии.

Периодичность приступов при разных видах малярии соответствует продолжительности эритроцитарной шизогонии. У Pl.vivax, Pl.ovale и Pl.falciparum равной 48, и Pl.malariae – 72 часам.

В процессе эритроцитарной шизогонии часть плазмодиев трансформируется в половые формы – мужские и женские гаметоциты (гамонты). Эти клетки достигают зрелости при тропической малярии через 10-12 дней от начала болезни, а при остальных видах малярии после второго-третьего лихорадочного приступа. Именно с этого момента больной малярией и становится заразным для комаров, то есть, источником инфекции.

Особенности механизмов развития разных видов Plasmodium накладывают патогенетический «отпечаток» на клинические проявления заболеваний, вызванных ими.

Трехдневная малярия, обусловленная Рl. vivax, начинается после сравнительно короткого (7-21 день) или длительного (10-14 месяцев) инкубационного периода с появления недомогания, познабливания, головной боли, ломоты во всем теле, а вскоре – и повышения температуры тела. Первоначально лихорадка носит «неправильный» и даже постоянный характер . Патогномоничное для трехдневной малярии чередование лихорадочных приступов регистрируется, в большинстве случаев, только спустя 5-7 дней (рис.1)

Примечание: + - соответствует частоте 20%

Рис.1. Клиническая модель трехдневной малярии

4

Приступы лихорадки возникают в утреннее или дневное время приблизительно в одни и те же часы. Клиническая картина приступа характеризуется фазами озноба, жара и обильного потоотделения, развивающимися в строгой последовательности.

Озноб может варьировать от умеренного до потрясающего. Больной ложится в постель и никак не может согреться. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком, холодные. Отмечаются головная боль, боли в пояснице и конечностях, тошнота, иногда рвота. Озноб продолжается от 30 минут до 3 часов, после чего быстро начинает подниматься температура тела.

Фаза жара характеризуется значительным повышением температуры до 39-41°С и выше. Общее состояние становится тяжелым. Больные заторможены, сонливы, лицо гиперемировано. Кожа сухая, горячая на ощупь. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление часто снижено. Нередко отмечается одышка.

Через несколько часов жар сменяется интенсивным потоотделением. Температура тела быстро снижается до нормальных и даже субнормальных цифр. Больной начинает обильно потеть. Самочувствие его улучшается, однако достаточно долго может сохраняться выраженная общая слабость.

Средняя продолжительность лихорадочного приступа колеблется от 6 до 12 часов. По его окончании наблюдается период апирексии, соответствующий длительности эритроцитарной шизогонии. При трехдневной малярии он фактически составляет, с вычетом длительности лихорадочного приступа, 36 – 42 часа.

После первых 2-3 приступов, то есть, на 4-6 день болезни, выявляются увеличение и болезненность печени и селезенки. Через 10-14 дней от начала клинических проявлений могут отмечаться и симптомы анемии.

Если больной не получает специфическую химиотерапию, то лихорадочные приступы могут сохраняться на протяжении 3-6 недель, постепенно становясь менее выраженными, и затем самостоятельно прекращаются.

При трехдневной малярии в ближайшие 0,5 года с момента наступления клинической реконвалесценции могут отмечаться ранние рецидивы, обусловленные усилением репликативной активности возбудителя в эритроцитах. Спустя еще 6 – 12 месяцев возможно развитие и, так называемых, поздних рецидивов болезни. По сравнению с первичной малярией клинические проявления рецидива с самого начала отличаются правильным чередованием лихорадочных приступов и более легким их течением. Наряду с клинически выраженными рецидивами иногда могут возникать и, так называемые, субклинические (паразитарные) , которые протекают на фоне

клиническая картина заболевания, характеризующаяся тяжелым течением и высокой летальностью. В этом случае, уже во время первых лихорадочных приступов значительно повышается температура тела, появляются мучительные головные боли, рвота, судороги, а затем - и потеря сознания. Развивается дыхание типа Чейн-Стокса и вскоре наступает летальный исход вследствие развития отека мозга.

5

Трехдневная малярия, вызванная Рl. ovale. обычно протекает более легко, чем трехдневная, вызванная Рl. vivax. Отчетливых различий в клинических проявлениях не отмечается. Длительность инкубационного периода составляет порядка 11 – 16 дней. Начальная, неправильного типа лихорадка при первичной малярии, встречается сравнительно редко. Температура тела с самого начала болезни имеет, как правило, интермиттирующий характер. Цикл чередования приступов тот же, что и при трехдневной малярии, обусловленной Pl.vivax. Отличительной особенностью является нередкое возникновение лихорадочных приступов в вечернее или ночное время.

Как правило, овале-малярия характеризуется сравнительно легким течением с небольшим количеством пароксизмов, которые протекают без выраженных ознобов и с невысокой лихорадкой.

При этом виде малярии также наблюдаются как ранние так и поздние рецидивы.

При четырехдневной малярии инкубационный период колеблется от 3 до 6 недель. Приступообразный характер лихорадки наблюдается уже с самого начала болезни. При этом, приступы развиваются через каждые 72 часа, а межлихорадочный период составляет (с учетом длительности каждого приступа от 6 до 18 часов) – 54 – 66 часов.

Рис.2. Клиническая модель четырехдневной малярии

Селезенка увеличивается медленно, достигая нередко значительных размеров. Анемия не выражена и выявляется не ранее, чем через 2 недели от начала заболевания. Клинические проявления четырехдневной малярии при отсутствии лечения купируются самостоятельно через 8-14 приступов. В ближайшие месяцы после этого могут отмечаться ранние рецидивы. Однако, поскольку эритроцитарная шизогония при этом заболевании может продолжаться на очень низком уровне многие годы, при переливании свежей или кратковременно консервированной крови таких лиц у реципиентов может произойти инфицирование Pl.malariae и последующее заболевание четырехдневной малярией.

В редких случаях, при этом заболевании отмечается поражение почек с развитием нефротического синдрома, что связано с отложением специфических иммунных комплексов в почечных канальцах.

6

Тропическая малярия характеризуется выраженной склонностью к тяжелому, злокачественному течению. На ее долю приходится до 98% летальных исходов от всех видов малярии.

Инкубационный период составляет порядка 8 – 16 дней. Характерной чертой этого заболевания является отсутствие лихорадочных приступов. Довольно часто наблюдается постоянная лихорадка, обусловленная пролонгированностью пароксизмов (до 24-36 часов и более) и отсутствием отграниченной межприступной апирексии (рис.3). В связи с этим, ознобы у больных тропической малярией выражены намного слабее, чем при других видах малярии. Незначительными колебаниями температуры объясняется и нередкое отсутствие потливости. Лихорадочные приступы встречаются крайне редко, причем не только через сутки, но

интоксикации, в частности, головной болью, мышечными и суставными болями,

проявления энцефалопатии (церебральной малярии).

Уже спустя 5 – 7 дней заболевания может развиваться анемия, которая более выражена, чем при других формах. Это связано с интенсивным гемолизом, вызванным высокой паразитемией.

Увеличение печени и селезенки отмечается обычно через неделю от начала заболевания. В эти же сроки возможно появление желтухи и гиперферментемии. Эти

7

признаки печеночной недостаточности отражают дистрофические изменения в гепатоцитах, обусловленные нарушениями микроциркуляции печени.

Клинические проявления тропической малярии с благоприятным исходом обычно отмечаются не больше двух недель, сопровождаясь в последующем периоде серией ранних рецидивов.

Подобная клиническая картина наблюдается при обычном течении тропической малярии. Однако, это заболевание может принять и злокачественное течение. Особенно увеличивается риск летального исхода при поздно установленном диагнозе и поздно начатом лечении.

Летальность при тяжелой форме тропической малярии колеблется от 10 до 40%. К числу тяжелых осложнений тропической малярии, способных привести к

летальному исходу, относят малярийную кому, которой нередко сопутствует и острая почечная недостаточность. К числу тяжелых, но сравнительно редко развивающихся осложнений, относят также гемоглобинурийную лихорадку и малярийный алгид.

Малярийная кома развивается преимущественно у больных впервые заболевших тропической малярией. Как правило, им был поздно поставлен правильный диагноз и несвоевременно назначено адекватное лечение.

Малярийная кома развивается, чаще всего, неожиданно, после нескольких дней «обычного» течения болезни. Ее предвестниками могут быть сильная головная боль, апатия, либо наоборот, суетливость и беспокойство.

В развитии энцефалопатии выделяют периоды оглушенности, и сопора. При прогрессировании патологического процесса наступает полная потеря сознания, то есть, переход из прекомы в кому.

Гемоглобинурийная лихорадка – тяжелейшее осложнение малярии, возникающее в результате массивного гемолиза. Это осложнение нередко возникает у больных тропической малярией с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, леченных хинином. Недостаток этого фермента резко снижает резистентность эритроцитов к различным факторам, в том числе и к лекарственным воздействиям.

Симптомы гемоглобинурийной лихорадки выявляются уже в первые часы приема препарата. Температура с ознобом повышается до 40°С и выше, отмечается сильная головная боль, рвота, боли в пояснице и в эпигастрии. Появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых. Регистрируется увеличение печени и селезенки. Характерным признаком гемоглобинурийной лихорадки является появление мочи цвета черного кофе, содержащей большое количество гемоглобина, эритроцитов, белка, гиалиновых и зернистых цилиндров. Гемоглобинурия может привести к блокаде почечных капилляров и развитию острой почечной недостаточности. При благоприятном исходе этого осложнения тропической малярии моча через 3-5 дней светлеет, температура тела снижается до нормальной, состояние улучшается. При тяжелом течении может наступить летальный исход.

Острая почечная недостаточность может развиться при тяжелых формах тропической малярии в результате нарушения почечной микроциркуляции. Одной из

8

ее причин может быть внутрисосудистый гемолиз, развившийся вследствие выраженной паразитемии.

Малярийный алгид соответствует очень тяжелому течению тропической малярии с развитием инфекционно-токсического шока. Повышенная до этого температура тела быстро падает до субнормальных цифр. Сознание сохранено, однако больной в состоянии прострации. Он безучастен, черты лица заострены. Кожа холодная, цианотичная, покрыта липким потом. Пульс частый, нитевидный, слабого наполнения. Артериальное давление низкое или вообще не определяется.

Тропическая малярия у беременных, нередко ведет к развитию эклампсии, к преждевременным родам и гибели плода. У беременных в результате иммунносупрессии заболевание протекает особенно тяжело, с выраженной анемией, и отеками. Летальность при тропической малярии у беременных в два раза выше, чем у небеременных женщин.

Клиническая диагностика, или постановка предварительного диагноза.

Для диагностики некоторых видов малярии может быть использована маркерная диагностика. Речь идет, в частности, об интермиттирующей лихорадке со строгой периодичностью лихорадочных пароксизмов. Однако с первых дней заболевания такой способ диагностики может быть использован лишь при четырехдневной малярии, так как при этом заболевании с самого начала устанавливается строгая периодичность лихорадочных приступов (рис.4).

При трехдневной малярии в начале болезни лихорадка может иметь и неправильный характер, а при тропической – быть даже постоянной. В этом случае распознавание трехдневной и тропической малярии должно осуществляться путем проведении дифференциальной диагностики заболеваний, например, протекающих с лихорадкой. Помимо указанных видов малярии к таковым могут быть отнесены сепсис, очаговые воспалительные заболевания (пневмония, пиелонефрит, холецистохолангит, абсцессы и др.),брюшной тиф, паратифы А и В, острые вирусные гепатиты, лептоспироз, иерсиниозы, геморрагические лихорадки, менингококковая инфекция, риккетсиозы, боррелиозы и др. (см. «Перечни заболеваний, протекающих с различными клиническими проявлениями»: методическое пособие для врачей. – Ростов-на-Дону, 2005).

Определенную роль в диагностике малярии могут сыграть и данные эпиданамнеза. Следует однако помнить, что встречаются случаи завоза зараженных плазмодиями комаров на транспортных средствах прибывших из эндемичных регионов. Это может привести к появлению случаев, так называемых, аэропортной или багажной малярии. Из этого следует, что отсутствие указаний на пребывание в эндемичных регионах не является основанием для гарантированного исключения малярии.

9

40

39

38

37

36

Рис.4. Типы температурных кривых при трехдневной (А), четырехдневной (В) и тропической (С) малярии

Во всех случаях, когда диагноз того или иного вида малярии исключить не представляется возможным, требуется его лабораторная верификация. Последняя осуществляется путем выполнения несложного анализа крови на наличие возбудителей малярии. Такое исследование включает в себя микроскопию тонкого мазка и толстой капли крови, окрашенных по Романовскому-Гимза. Исследование толстой капли крови является наиболее чувствительным методом, поскольку позволяет обнаружить даже малые количества плазмодиев. Однако, только микроскопия тонкого мазка позволяет определять возбудителей разных видов малярии.

При трехдневной и четырехдневной малярии все этапы развития мерозоитов проходят в периферической крови, поэтому при микроскопии мазков крови можно обнаружить все их стадии. При тропической малярии развитие плазмодиев происходит преимущественно в капиллярах внутренних органов, в связи с чем в периферической крови регистрируются только ранние стадии их развития. В любом случае обнаружение в крови плазмодиев позволяет верифицировать диагноз того или иного вида малярии.

Следует помнить, что исследование крови на наличие возбудителей малярии производится как на высоте температуры, так и в периоде апирексии. При этом, большое значение имеет не только качественная, но и количественная оценка

10