5 курс / Инфекционные болезни / malyaria_metod_rekom

паразитемии. Ее уровень,превышающий 100 000 плазмодиев в 1 мкл крови, является прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на возможность развития, у страдающего малярией, опасных для жизни осложнений. Кроме того, мониторинг количества паразитов в крови на фоне проводимой терапии позволяет своевременно выявить их резистентность к препаратам и откорректировать лечение.

При низком уровне паразитемии рекомендуется взятие нескольких толстых капель одновременно или в течение нескольких часов. Отсутствие малярийных паразитов при неоднократном исследовании крови позволяет с высокой вероятностью исключить малярию.

Для верификации тропической малярии может быть использован и, так называемый, Para Sight-F тест. В его основу положено определение протеина, специфичного только для Pl.falciparum. По чувствительности этот метод превосходит исследование толстой капли и может выявлять субмикроскопическую паразитемию.

Лечение

Этиотропное лечение больного, страдающего любым видом малярии, направлено на купирование лихорадки, а также – уничтожение циркулирующих в крови половых форм возбудителя. Последнее необходимо для прерывания передачи инфекции. При трехдневной малярии, помимо устранения клинической симптоматики, предусматривается и предупреждение поздних рецидивов болезни путем уничтожения «дремлющих» в печени тканевых стадий паразита.

По типу действия противомалярийные препараты подразделяются на гематошизотропные, то есть уничтожающие эритроцитарные шизонты, – хлорохин (делагил, хингамин), мефлохин, галофантрин, артемизинин, хинин, доксициклин и другие, а также гистошизотропные (примахин, хиноцид), активные в отношении тканевых форм плазмодиев.

Всвязи с широким распространением лекарственной устойчивости Pl.falciparum

кхлорохину и комбинации сульфамидов с пириметамином (фансидар, метакельфин) эти препараты не рекомендуются в настоящее время для стартовой терапии тропической малярии. Учитывая высокую вероятность неблагополучного течения этого заболевания, лечение следует начинать сразу при постановке клинического диагноза, еще до получения результатов микроскопического исследования толстой капли и мазка крови. С этой целью, рекомендуется назначение мефлохина или галофантрина. В качестве препаратов второй линии могут использоваться хинин в комбинации с антибиотиками тетрациклинового ряда.

Вслучаях неосложненного течения тропической малярии назначают мефлохин (лариам) по 15 мг/кг в один прием или галофантрин (халфан). Терапевтическая доза последнего для взрослых составляет 2 таблетки по 250 мг, которые нужно принимать 3 раза с 6 часовыми интервалами в течение одного дня. Галофантрин рекомендуется повторить через неделю после первого приема.

При назначении хинина предпочтительна его сульфатная соль в дозировке 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Одновременно назначается тетрациклин или доксициклин в суточной дозе соответственно 1,0 и 0,1 г.

11

Врегионах, где отмечается резистентность Pl.falciparum к фансидару, мефлохину и хинину, для лечения неосложненной формы тропической малярии рекомендуется использовать комбинацию мефлохина (однократно 15 мг/кг) с препаратами артемизинина (например артесунат, который назначают в 2 приема в суточной дозе 200 мг в первый день лечения, в последующие два дня – 100 мг. ).

Для лечения тропической малярии тяжелого и осложненного течения дозы и режим лечения аналогичны применяемым при неосложненной форме, но хинин вводят путем внутривенных медленных (в течение 4 часов) капельных вливаний. В качестве вводимой жидкости обычно применяют 5% раствор глюкозы. Интервал между внутривенными капельными введениями хинина – 8 часов. Внутривенные вливания последнего проводят до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на пероральный прием препарата.

Врегионах, где отмечается резистентность к хинину, можно использовать производные артемизинина (артеметр или артесунат) для парентерального введения, назначаемые в течение 7 дней, в комбинации с одной дозой мефлохина.

При трехдневной и четырехдневной малярии лечение, как правило, следует начинать с назначения хлорохина (делагила). В первый день лечения сначала назначают 1,0г (4 таблетки), через 6-8 часов еще 0,5 г (2 таблетки). В последующие 2 дня принимают по 2 таблетки ежедневно.

При лечении хлорохином лихорадочные приступы прекращаются через 24-48 часов и паразиты исчезают из крови, как правило, через 48-72 часа от начала лечения.

Вэтом случае достигается радикальное излечение четырехдневной малярии. Что

касается трехдневной малярии, то после курса хлорохинотерапии назначают гистошизотропные препараты, в частности примахин. Последний назначают по 3 таблетки (0,027 г) ежедневно в течение двух недель.

При трехдневной малярии, резистентной к хлорохину, лечение следует проводить мефлохином или хинином по схеме лечения, применяемой больным с неосложненной формой тропической малярии.

Этиотропное лечение разных видов малярии должно сочетаться с патогенетической терапией.

Обязательным компонентом лечения гипоксии мозга, развивающейся при малярийной коме, является применение антигипоксантов. В этих целях может быть использован тиопентал натрия (30-50 мг/кг), а также ГОМК (50-120 мг/кг) внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в сочетании с 6,5% раствором седуксена 2-3 мл внутривенно или внутримышечно.

Помимо этого для лечения малярийной комы, закономерно сопровождающейся отеком головного мозга, необходимо проведение дегидратационной терапии. Для этого используют диуретики под контролем гематокрита и удельного веса плазмы. Традиционно применяется лазикс, в дополнение к которому иногда назначают 20% раствор маннитола (1-3 г на кг массы тела) в сочетании с внутривенной инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов (до 1,5 л).

С целью улучшения микроциркуляции и борьбы с отеком мозга назначают и глюкокортикостероидные препараты.

12

При развитии выраженных расстройств внешнего дыхания больных переводят на ИВЛ.

При развитии гемоглобинурийной лихорадки сразу же отменяют хинин или другие химиопрепараты, вызывающие гемолиз, и заменяют их на другие, также обладающие гематошизотропным действием.

Одним из очень важных компонентов неотложной терапии тяжелых форм гемоглобинурийной лихорадки является коррекция острой почечной недостаточности. Если в фазу олигоанурии консервативная терапия не дает ощутимых результатов возникает необходимость в проведении экстракорпоральных методов лечения.

13