5 курс / Инфекционные болезни / gripp-i-drugie-ORVI

Коваленко А.П. Диагностика и лечение гриппа и других ОРВИ: лекция для студентов медицинских ВУЗов/ А.П.Коваленко. – Ростов-на-Дону, НЕО-ПРИНТ, 2014.

В лекции кратко изложены методические основы диагностики и лечение гриппа и других ОРВИ.

Лекция предназначена для студентов медицинских ВУЗов.

Автор:

Коваленко А.П. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Рецензенты:

Романова Е.Б. - доцент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и детских инфекционных болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук;

Усаткин А.В. - заведующий инфекционным отделением №5 МБУЗ ГБ №1 им. Н.А. Семашко города Ростова-на-Дону, кандидат медицинских наук.

Как вы уже поняли, сегодняшняя лекция посвящена диагностике и лечению гриппа, а также других острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ).

Я не ошибусь, если скажу, что каждый из присутствующих в этой аудитории болел данными заболеваниями, причем многие и не раз. Это и неудивительно, ведь по статистике именно грипп и ОРВИ являются самыми распространенными инфекционными заболеваниями.Их доля в структуре инфекционных болезней составляет 95%. Например, гриппом в мире заболевают ежегодно 500 млн человек, 2 млн из которых умирают, то есть летальность составляет 0,4%. Способность гриппа принимать эпидемический и даже пандемический характер вам также хорошо известна. Ещѐ большее количество людей переносят другие ОРВИ. Слава богу, умирают от этих болезней лишь единицы!

Упоминания о гриппе и подобных ему заболеваниях относятся к далекому прошлому. Клиника болезней, протекающих с поражением дыхательных путей,

описана еще Гиппократом в 412 году до н.э. В летописях средних веков неоднократно упоминаются эпидемии гриппа, хотя если быть честным до конца,

100%-й уверенности здесь нет. Дело в том, что лабораторное подтверждение диагноза в те времена не проводилось.

Сконца 18 века в России грипп считался уже инфекционным заболеванием

ивыделялся в особую группу так называемых катаральных лихорадок. Наиболее достоверные описания гриппа в России относятся к 18 веку, когда число заболевших, например, в Москве и Санкт-Петербурге, составляло до 30%

населения. Вплоть до начала 20 века русские врачи называли это заболевание

«инфлюэнца» (от латинского influre), что означает проникать, вторгаться.

Примерно в то же время появляется термин «грипп» (от слова gripper –

схватывать), который и получил повсеместное распространение и признание.

Итак, грипп – это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами, передающееся воздушно-капельным путем, имеющее тенденцию к эпидемическому и пандемическому распространению. До 2009 года истории известны 4 пандемии гриппа:в 1918 году - так называемая «испанка», в 1957г. - «азиатский» грипп, в 1968г. – «гонконгский» и в 1977г. - «русский грипп».

2

Эпидемический подъем заболеваемости гриппом весной 2009 года в Мексике послужил отправной точкой для распространения инфекции по всему миру и в июне 2009 года ВОЗ объявила о начале 5-й по счету пандемии гриппа,

вызванной вирусом так называемого свиного гриппа и это при том, что радикально антигенный состав возбудителя не отличался от того, что был зарегистрирован ещѐ в 1977 году. Пандемия быстро распространилась на все континенты земного шара: заболели более 50 млн человек; зарегистрировано более 18 тыс. летальных исходов. Официально пандемия гриппа А /Н1N1/

Калифорния/2009 г. закончилась в августе 2010 г.Однако, следует признать, что,

несмотря на прогнозы эпидемиологов и вирусологов, эта пандемия не получила такого широкого распространения и не протекала так тяжело, как это прогнозировалось первоначально.

Тем не менее, хотя пандемия гриппа и не приняла прогнозируемых масштабов, так называемый "сезонный" грипп был, есть и будет. Под этим термином мы понимаем заболеваемость, вызванную постоянно циркулирующими штаммами вируса гриппа с резким подъемом в осенне-зимний период, с таким же, как и у пандемического штамма, тяжелым течением,

осложнениями и летальными исходами.

Выделяюттри типа вируса гриппа, способных вызвать заболевание у человека: А, В и С (таблица 1).

Вирусы гриппа типа А широко распространены в природе: они способны поразить как людей, так и других млекопитающих, а также птиц. Вирусы В и С циркулируют только в человеческой популяции. Особой эпидемиологической опасности вирусы В и С не представляют, в то время как вирус А может обусловливать эпидемии и пандемии.

Вирусы гриппа относятся к группе РНК-содержащих миксовирусов, чаще имеющих вид шариков с размерами частиц 80-120 нм, реже нитей и имеют три различных антигена: так называемый S-антиген или ядерный антиген,

состоящий из непрочно связанных друг с другом фрагментов (субгеномов) и

двух антигенов, располагающихся в наружной оболочке вируса:гемагглютинина

(НА) и нейраминидазы (NA).Первый из них стимулирует выработку вирус-

нейтрализующих антител в крови и носовой секреции. Он же способствует

3

проникновению вируса в цитоплазму чувствительной клетки. Нейраминидаза -

второй антиген, связанный с оболочкой вириона, способствует выходу вируса из клетки хозяина.

Известно 17 антигенных подтипов гемагглютинина и 10 подтипов

нейраминидазы вируса А. Их комбинация, а также реассортация генов вирусов человека и животных вызывает появление нового, незнакомого вируса, что и обусловливает появление эпидемий и пандемий.

Таблица 1. Наличие и характер изменчивости гемагглютинина (НА) и

нейраминидазы (NА) у разных типов вируса гриппа

Так, у вируса С есть только гемагглютинин, в связи с чем он не подвергается изменчивости, у вируса В есть и гемагглютинин и нейраминидаза,

но нейраминидаза стабильно не меняется, а меняется только гемагглютинин,

причем в рамках дрейфа, то есть эти изменения не радикальны, вследствие чего заболевания, вызванные этим вирусом, повторяются с интервалом 3-5 лет.

И, наконец, самый изменчивый и, следовательно, самый опасный вирус А,

антигенная структура которого имеет и гемагглютинин и нейраминидазу,

которые могут меняться и по типу дрейфа и по типу шифта, то есть радикально.

При этом образуется качественно новый белок и в популяцию попадает новый вирус, который вызывает эпидемии, пандемии и высокую летальность вследствие тяжелого течения болезни.

Знание подобных механизмов антигенной изменчивости вируса А в сочетании с нашими представлениями о специфичности иммунного ответа на тот или иной антиген позволяет объяснить, почему человек, переболевший гриппом, может заболеть гриппом вновь и вновь вплоть до ежегодного развития болезни.

4

Однако, наряду с подобным контингентом больных, в популяции есть 0,3%

людей, которые вообще не болеют гриппом, что связано с отсутствием у них на эпителии дыхательных путей рецепторов к вирусу гриппа.

В настоящее время в циркуляции находятся подтипы вируса А: H1N1 (он же так называемый вирус свиного гриппа или пандемический вирус), H2N2, H3N2 и вирус типа В.

Грипп - это инфекция, передающаяся исключительно воздушно-капельным путем.

Вирус гриппа проникает в организм человека через верхние дыхательные пути: находящийся на его поверхности гемагглютинин связывается с сиаловой кислотой на эпителиальных клетках респираторного тракта, затем вирус проникает внутрь клетки и начинается процесс репликации, по завершению которого вновь образовавшиеся вирусные частицы перемещаются на поверхность клетки. Нейраминидаза обеспечивает выход вируса из клетки,

разрушая мостик между ним и сиаловой кислотой эпителиальных клеток.

Освободившиеся вирусные частицы инфицируют вирусные клетки, вызывая их гибель, цикл репликации вируса повторяется, и патологический процесс в организме быстро прогрессирует. Патогенез гриппа связан:

первое: со способностью вируса гриппа проникать в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей. Именно это определяет входные ворота инфекции;

второе:со способностью размножаться не только в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, но и в клетках бронхиол и альвеол, что объясняет возможность развития бронхиолита, альвеолита и тяжелой первичной вирусной пневмонии, приводящих к дыхательной недостаточности, острому респираторному дистресс-синдрому (РДСВ) и возможной смерти. Кроме того,

вирус гриппа способен размножаться в лимфоцитах крови и в эндотелии кровеносных сосудов дыхательных путей (включая ацинусы) и головного мозга,

и наконец,

третье: вирус гриппа способен усиливать фибринолиз, что приводит к

развитию ДВС-синдрома.

5

Обычно на клинических кафедрах не очень любят говорить о патанатомии тех или иных заболеваний, т.е. тех изменениях, которые обнаруживают у умерших. Я об этом вам напомню потому, что именно эти изменения в дальнейшем помогут нам понять нецелесообразность некоторых лечебных назначений при гриппе.

Итак, у умерших от гриппа обнаруживаются явления геморрагического ларинготрахеобронхита, в тяжелых случаях признаки ДВС-синдрома и так называемое "большое пестрое легкое". Легкие увеличены в размерах, участки ателектаза и эмфиземы сочетаются друг с другом, в ткани легких кровоизлияния.

Ошибки в диагностике гриппа заключаются как в гипо-, так и в гипердиагностике данного заболевания. Под гиподиагностикой мы понимаем те случаи, когда вместо гриппа диагностируют другие заболевания, протекающие со сходной симптоматикой. Отсутствие своевременно поставленного диагноза приводит в этом случае к отсутствию своевременно начатой адекватной терапии,

а, значит, к утяжелению заболевания, развитию летального исхода,

присоединению осложнений.

Гипердиагностика чаще наблюдается в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом, когда практически любое заболевание с лихорадкой ошибочно принимается за грипп. В этой ситуации остаются нераспознанными другие, зачастую угрожаемые для жизни больного заболевания, такие как менингококковая инфекция, брюшной тиф, вирусные гепатиты, лептоспироз и другие. Излишне говорить, что и эта ситуация чревата летальными исходами, но уже вследствие отсутствия адекватного лечения оставшихся нераспознанными заболеваний.

Инкубационный период при гриппе в среднем составляет 1-2 дня,

колеблясь от 15 часов до 3 суток.

Клиника гриппа

Как видно из таблицы, основными клиническими синдромами гриппа являются интоксикационный и катаральный синдромы (таблица 2). Частота их при гриппе 100%. Иными словами, без интоксикации и катарального синдрома диагноз грипп ставить нельзя. Под катаральным синдромом понимают

6

Заболевание начинается с повышения температуры до высоких цифр,

слабости, болей в мышцах, суставах, глазных яблоках. Катаральный синдром может появляться одновременно с интоксикацией, а может запаздывать на несколько часов и даже на сутки. У больных наблюдается ринорея или заложенность носа, першение в ротоглотке, сухой кашель, боли при кашле за грудиной. Внешний вид больного гриппом выявляет гиперемию лица, инъекцию сосудов склер. Слизистая ротоглотки, являющаяся входными воротами инфекции, у всех больных ярко гиперемирована, сосуды подслизистой расширены, на задней стенке глотки можно увидеть так называемую

"зернистость", представленную гиперплазированными лимфоидными фолликулами.

7

Тоны сердца приглушены, пульс соответствует температуре тела. В легких выявляются сухие рассеянные хрипы, со стороны других органов и систем при неосложненном гриппе патологии не выявляется.

Специфических изменений со стороны периферической крови при гриппе не бывает. Тем не менее, характер изменений в крови бывает закономерным:

лейкопения, лимфоцитоз, замедленная СОЭ.

Итак, еще раз напомню. Гриппа не бывает без интоксикации, катарального синдрома, без гиперемии слизистой ротоглотки.

Второе важное для диагностики гриппа обстоятельство заключается в продолжительности лихорадки, которая не превышает 5-6 дней. Именно к этому сроку болезни вырабатывается собственный интерферон, делающий невозможным дальнейшее размножение вируса.

Иными словами, если длительность лихорадки превышает 5-6 дней, речь может идти либо о присоединении бактериального осложнения, либо вообще о другом заболевании. Наиболее частыми бактериальными осложнениями гриппа являются пневмонии, синуситы, отиты, пиелонефриты. Каждое из осложнений можно заподозрить по появлению у больного гриппом соответствующих симптомов. При пневмонии кашель становится влажным, появляется мокрота, в

легких начинают прослушиваться влажные и крепитирующие хрипы. Диагноз пневмонии подтверждается рентгенологически.

При синуситах светлое серозное отделяемое из носа становится гнойным,

по задней стенке носоглотки стекает полоска гноя. Диагноз синуситов подтверждается рентгенографией придаточных пазух носа, консультацией ЛОР-

врача. Ориентировочным методом диагностики, выполняемым в домашних условиях, может служить диафаноскопия. Метод особенно информативен при поражении верхнечелюстных пазух.

Изменения со стороны периферической крови при присоединении бактериальной инфекции заключаются в появлении лейкоцитоза, сдвига в формуле влево, ускорении СОЭ.

Грипп может протекать в легкой, средне-тяжелой и тяжелой форме.

Критерием тяжести является выраженность симптомов общей интоксикации.

8

Летальные исходы при гриппе связаны либо с самим вирусом, либо с присоединившейся бактериальной инфекцией. Вирусные осложнения возникают в первые дни или даже часы от начала заболевания, это – РДСВ, в основе которого лежит развитие первичной вирусной пневмонии. Ошибочно думать,

что от гриппа умирают в основном дети и пожилые люди. Заболеваемость действительно выше у этих категорий больных, но умирают от гриппа обычно люди в наиболее трудоспособном возрасте — 35-50 лет. Мониторинг заболеваемости гриппом, вызванным пандемическим штаммом H1N1, выявил некоторые клинические особенности тяжелых форм гриппа. Это наличие непродуктивного кашля, чувства нехватки воздуха, коррелирующее с болями в мышцах; носовые, легочные и другие кровотечения и большая вероятность развития РДСВ. Особенно тяжелое течение гриппа наблюдалось у беременных женщин.

ОРВИ – группа инфекционных заболеваний, к которым относятся:

аденовирусная инфекция, парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция,

риновирусная инфекция, коронавирусная инфекция, бокавирусная инфекция,

метапневмовирусная инфекция. Перечисленные заболевания вызываются соответствующими вирусами. Также как и грипп, эти заболевания передаются воздушно-капельным путем, следовательно, относятся к группе воздушно-

капельных инфекций.

Клиническая картина гриппа и ОРВИ также похожа. Главное – это обязательное наличие катарального синдрома и в том и в другом случае. Однако,

в отличие от гриппа, интоксикация не является обязательным синдромом ОРВИ.

Кроме того, ОРВИ протекают более доброкачественно, не осложняются отеком мозга, респираторным дистресс-синдромом. ОРВИ не дают эпидемий,

регистрируются в виде спорадических случаев, а иммунитет, связанный с перенесенной ОРВИ, достаточно стойкий, типоспецифический.

Клиническая картина отдельных ОРВИ настолько сходна, что этиологический диагноз по клинике поставить не представляется возможным.

Однако, у каждой из ОРВИ существуют те или иные патогенетические и клинические особенности.

9