5 курс / Инфекционные болезни / gripp-i-drugie-ORVI

Входными воротами аденовируса являются не только верхние дыхательные пути, но, и конъюнктивы. Кроме того, аденовирус способен повреждать эндотелий сосудов, что приводит к выпотеванию фибрина, некрозу слизистой дыхательных путей. Из дыхательных путей вирус может заглатываться со слизью и попадать в кишечник, где длительное время размножается в тонкой кишке. По лимфатическим путям аденовирус проникает в регионарные лимфоузлы, вызывая гиперплазию лимфоидной ткани.

Своеобразие патогенеза аденовирусной инфекции приводит к полиморфизму клиники данного заболевания, в которой могут присутствовать лихорадка, интоксикация, ринит, фарингит, лимфоаденопатия, поражение органа зрения, увеличение селезенки и даже диспепсия.

Вирус парагриппа тропен к слизистой оболочке гортани, что приводит к развитию ларингита. У взрослых ларингит проявляется чувством саднения,

першения, изменением тембра голоса, иногда кашлем, вначале грубым, «лающим», затем беззвучным, афонией.

К осложнениям парагриппа относится развитие отека гортани или ложного крупа. У детей в связи с более рыхлой клетчаткой, окружающей гортань, отек гортани может привести к смерти от дыхательной недостаточности.

Риновирусная инфекция протекает с выраженными симптомами ринита. По меткому определению английских клиницистов, «тяжесть риновирусной инфекции определяется количеством носовых платков».

Ринит также является ведущим клиническим симптомом коронавирусной инфекции.

Постановка предварительного диагноза

Отсутствие специфических симптомов при гриппе и ОРВИ делает невозможным постановку диагноза маркерным методом. В подобных случаях диагноз ставится путем проведения дифференциальной диагностики заболевания, протекающих с лихорадкой и катаральным синдромом.

Перечень болезней, протекающих с лихорадкой, представлен в таблице 3.

Таблица 3. Перечень заболеваний, при которых может отмечаться

лихорадка

1.Грипп и другие ОРВИ

10

2.Очагово-воспалительные заболевания, вызванные условно-патогенной флорой (пневмония, пиелонефрит, холецистохолангит, синуситы, абсцесс, флегмона, рожа и др.)

3.Сепсис (генерализованная форма заболеваний, вызванных условнопатогенной флорой)

4.Туберкулез (очаговый и милиарный)

5.Инфекционные заболевания зоонозной природы (лептоспироз, бруцеллез, иерсиниозы, лихорадка Западного Нила, болезнь Лайма и другие боррелиозы, туляремия, чума и др.)

6.Острые вирусные гепатиты

7.Брюшной тиф, паратифы А и В

8.Менингококковая инфекция (назофарингит, менингит, менингококкцемия)

9.Заболевания, протекающие с менингеальным и (или) энцефалитическим синдромами (первичные и вторичные бактериальные менингиты, вирусные менингиты, вирусные энцефалиты и др.)

10.Эпидемический вшивый тиф (сыпной тиф) и другие риккетсиозы

11.Малярия (трехдневная, четырехдневная и тропическая)

12.Геморрагические лихорадки и др.

На практических занятиях вы уже научились исключать некоторые из этих заболеваний, используя противоречия 1-го типа.

Ещѐ одним очевидным синдромом при гриппе и других ОРВИ является катаральный синдром, являющийся при этих заболеваниях обязательным,

чтопозволяет проводить дифференциальную диагностику заболеваний и на этот очевидный синдром.Перечень заболеваний,протекающих с катаральным синдромом, представлен на таблице 4.

Таблица 4. Перечень заболеваний, протекающих с катаральным синдромом

1.ОРВИ

2.Грипп

3.Корь

4.Инфекционный мононуклеоз

5.Менингококковая инфекция

6.Иерсиниозы

7.Дифтерия и др.

11

Предварительный диагноз в этом случае будет представлен теми нозологическими единицами, к которым не будет найдено противоречий 1-го типа. Те же заболевания, к которым противоречия 1-го типа будут вами найдены, должны быть исключены из предварительного диагноза.

Как видно из таблицы, в группе заболеваний, протекающих с катаральным синдромом, фигурируют детские инфекционные заболевания. Позвольте напомнить вам противоречие 1-го типа для этих болезней, которые могут являться критерием их исключения

Дифтерия ротоглотки может быть исключена либо при отсутствии налетов и наложений на миндалинах, либо в том случае, если налет не содержит фибрина, то есть легко отделяется с поверхности миндалин.

При кори наряду с лихорадкой и катаральным синдромом практически у всех больных регистрируется конъюнктивит, а с 3-4 дня болезни появляется пятнисто-папулезная сыпь с нисходящим характером высыпания.

Следовательно, отсутствие конъюнктивита и сыпи на коже к 5-6 дню болезни являются противоречиями 1-го типа, а, следовательно, критериями исключения кори.

Вместе с тем, в ряде случаев, диагноз кори может быть поставлен маркерным методом. Патогномоничным клиническим симптомом кори является энантема на слизистой ротовой полости – пятна Филатова-Коплика, которые могут быть обнаружены примерно у 80% больных, что позволяет сразу ставить окончательный диагноз «корь» и, что немаловажно, в ранний, довысыпной период болезни.

Что касается менингококковой инфекции, то все три еѐ формы могут протекать с катаральным синдромом: менингит, менингококкцемия и назофарингит.

Менингококковый менингит можно исключить при отсутствии у больного менингеальных симптомов, а именно – ригидности затылочных мышц.

Менингококкцемия исключается при отсутствии на коже больного звездчатой геморрагической сыпи с центральным некрозом. Обе эти генерализованные формы менингококковой инфекции всегда сопровождаются лихорадкой, а, следовательно, могут быть исключены, или, наоборот,

12

диагностированы в ранние сроки болезни при проведении дифференциальной диагностики на синдром лихорадки.

Лабораторная верификация диагноза

Методы специфической диагностики, используемые при гриппе, реально помочь практическому врачу в постановке диагноза не могут либо в связи с большой длительностью исследования, либо в силу его дороговизны. Так,

выделение вируса на куриных эмбрионах или культуре ткани длится 3-4 недели.

Материалом для исследования при этом служит носоглоточная слизь,

забираемая у больного. Метод дорогой, в практическом здравоохранении не используется.

Иммунофлюоресцентный метод выполняется в очень ограниченном масштабе, требует наличия меченных флюорохромом сывороток, содержащих антитела ко всем известным типам вирусов гриппа и позволяет обнаружить в носоглоточной слизи больного антигены соответствующих вирусов. К

сожалению, из-за неимения сывороток метод используется не всеми центрами Госсанэпиднадзора, не говоря уже о районных больницах.

Серологическая диагностика, наоборот, широко используется в диагностике гриппа, позволяя выявить в сыворотке крови специфические антитела. В силу того обстоятельства, что практически все люди переболели гриппом, кровь на исследование надо брать минимум дважды, с интервалом в 7-

10 дней, т. е. соблюсти закон «парных сывороток». При этом, повышение титра антител в 4 и более раз позволяет верифицировать диагноз. Естественно, данное исследование не может помочь в диагностике гриппа у конкретного больного,

так как является ретроспективным. Иными словами, к тому сроку, когда анализ будет получен, больной уже больным не является. В настоящее время серологическая диагностика используется исключительно для мониторинга эпидситуации с целью создания адекватной вакцинопрофилактики.

В последние годы для диагностики гриппа и ОРВИ стала использоваться ПЦР, однако это пока ещѐ достаточно дорогостоящий метод, к тому же дающий ложноположительный результат.

13

Лечение гриппа должно быть этиотропным и патогенетически

обоснованным.

Противовирусные препараты рекомендуется назначать как можно раньше,

желательно в первые 48 часов.

Многолетняя практика применения таких препаратов как ремантадин,

оксолин, афлубин, в качестве противовирусных средств, к сожалению, не получила подтверждения с позиций доказательной медицины. Препаратом, чья противовирусная активность доказана, является тамифлю, или озельтамивир (не путать с терафлю!). Противовирусное действие тамифлю основано на ингибировании нейраминидазы, вследствие чего блокируется выход вирусных частиц из инфицированных клеток и прекращается дальнейшее распространение вируса в организме. Тамифлю назначается взрослым и детям старше 12 лет в капсулах по 75 мг x 2 раза в день на протяжении 5 дней. Беременность не является противопоказанием для назначения этого препарата. Отрицательными моментами повсеместного использования тамифлю является его немалая стоимость, резистентность к сезонным вирусам и все возрастающая резистентность к вирусу пандемического гриппа (на 0,4% в год).

В качестве этиотропного средства при гриппе также может быть использован препарат ингаляционного действия – реленза (занамивир),

назначаемый по 2 ингаляции (2х5 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней.

В настоящее время появился отечественный препарат противовирусного действия - ингавирин. Проведение клинических испытаний данного препарата с позиций доказательной медицины в ведущих медицинских учреждениях продемонстрировало противовирусный эффект препарата в отношении вирусов гриппа А, В, а также ОРВИ. Механизм действия препарата основан на препятствии созревания нуклеопротеинов и на импорт их в ядро клетки. С

учетом механизма действия вряд ли возможна резистентность к этому препарату, да и стоимость его в несколько раз меньше, чем у тамифлю.

Дозировка препарата также очень удобна: по 1 капсуле (90 мг) на протяжении 5

дней.

Патогенетическая терапия представлена следующими видами:

14

1.дезинтоксикационная терапия (оправдана с позиций уменьшения концентрации пирогенных веществ и коррекции нарушений микроциркуляции);

2.дегидратационная терапия (мочегонные и потогонные средства)

предназначена для уменьшения выраженности воспаления дыхательных путей. Излюбленная рекомендация "пейте как можно больше" в

отношении больных гриппом может привести к ухудшению состояния больных, поэтому без соответствующей дегидратации является скорее вредной, чем полезной;

3."отвлекающая" терапия или так называемые народные средства

(горчичники, растирки, ножные ванны) уменьшают выраженность катарального синдрома.

Особенно следует сказать о недопустимости постановки банок на спину при гриппе, ибо это может привести к усилению геморрагического синдрома.

Кроме того, не может быть оправданной при неосложненном гриппе антибиотикотерапия. Антибиотики используются лишь при развитии бактериальных осложнений гриппа.

Также больные гриппом не требуют специального назначения витаминов,

антигистаминных препаратов.

Как правило, больных с неосложненными формами гриппа лечат в амбулаторных условиях. Больным с отягощенным преморбидным фоном, а,

следовательно, с риском тяжелого и осложненного течения гриппа, показано стационарное лечение. К факторам риска тяжелого течения гриппа относят:

возраст старше 65 лет, беременность, избыточную массу тела, хронические заболевания легких и сердца, сахарный диабет, аутоиммунные, онкологические,

гематологические заболевания, хронический алкоголизм.

Кроме того, в стационар должны быть отправлены больные с появлением первых признаков дыхательной недостаточности. Именно эти больные нуждаются в респираторной поддержке, целью которой является обеспечение нормального газообмена. Этих больных лечат в условиях реанимационных отделений.

Профилактика гриппа осуществляется вакцинами трех поколений:

15

Вакцины 1 поколения (цельновирионные и живые) обладают высокой реактогенностью вследствие большого содержания куриного белка, имеют очень много противопоказаний.

Вакцины 2 поколения (сплит) – содержат частицы разрушенного вируса и имеют меньший риск побочных реакций. В России применение нашли следующие Сплит-вакцины: бегривак (Германия), флюарикс (Бельгия),

ваксигрипп (Франция).

Вакцины 3 поколения изготавливаются по уникальной технологии, которая предусматривает отделение нейраминидазы и гемагглютинина от липидов мембран. На образовавшиеся «розетки» иммунокомпетентные клетки обеспечивают выработку антител, сопоставимую с таковой только при действии цельновирионных вакцин. Это вакцины максимально очищены от белка и могут быть использованы у детей уже с 6-месячного возраста.

ВРоссии разрешены к применению 3 субъединичных вакцины:

Агриппол (Германия)

Гриппол (отечественная)

Инфлювак (Нидерланды).

Вакцинопрофилактика на сегодняшний день является наиболее эффективным способом снижения заболеваемости, осложнений и смертности от гриппа и предназначена в основном для групп риска или например, для больших контингентов людей на производствах, когда вакцинация экономически выгоднее, чем потери по временной нетрудоспособности. Что же касается остальных людей, то вопрос: «прививаться от гриппа или нет?» должен решаться в индивидуальном порядке. Однако в данной аудитории можно сказать, что вакцинация стратегически не нужна.

Вместо вакцинации можно порекомендовать всем присутствующим не впадать в уныние и испытывать побольше положительных эмоций, ибо по последним данным американских ученых у оптимистов «простудные заболевания» возникали в 3 раза реже, чем у людей с плохим расположением духа.

16