Глава 1. Краткий очерк развития хирургии сухожилий сгибателей кисти и пальцев
Литература по реконструктивно – восстановительному лечению повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти (ССПК) чрезвычайно обширна в связи с разнообразием форм травмы этих важных и незаменимых по своей функции образований. Проблема восстановительного лечения различных повреждений и особенно сухожилий сгибателей пальцев кисти определяется сложностью анатомического строения кисти и многообразием её функций. Основателем учения о хирургии кисти является Sterling Bunnell, книга которого "Хирургия кисти " с 1944 года переиздавалась 5 раз, она и сейчас является непревзойденным трудом не только в англоязычных странах, но во всем мире. Будучи участником первой и второй мировых войн, S. Bunnell часто оперировал раненых с повреждениями кисти и пальцев. В его книге раздел о хирургии сухожилий является для современных кистевых хирургов наиболее важным. До настоящего времени многие специалисты в хирургии кисти придерживаются его принципов и методов лечения повреждений сухожилий без каких либо существенных изменений. S. Bunnell впервые обратил внимание на то, что восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне фиброзно-синовиальных каналов, как правило, заканчивается неудачей. Автор выдвинул концепцию об отсроченном или вторичном восстановлении флексоров в этой зоне, и особенно на уровне основной фаланги.
На первом конгрессе Международной федерации хирургов кисти (1980) все повреждения сухожилий сгибателей пальцев были разделены на пять зон. Такое деление отражает топографо-анатомические и физиологические особенности повреждений кисти в каждой зоне, а характер и локализация повреждений флексоров влияет на хирургическую тактику и исходы лечения (А. М. Волкова, 1991, А. С. Золотов, 2006).
Нужно справедливо отметить, что в Америке на появление школы кистевых хирургов огромное влияние оказал Ален Канавелл, чьи труды были опубликованы несколько раньше работ S. Bunnell. Канавелл во время второй мировой войны работал во Франции и внес неоценимый вклад в лечение инфекционных осложнений ран верхней конечности, его монография также неоднократно переиздавалась. Нельзя не сказать о том, что на формирование школы хирургов кисти в Европе повлияли труды M. Iselin и его учителя Ch. Lenormant. M. Iselin (Франция, 1931) в своей монографии "Ранения и инфекционные заболевания кисти" также отмечал неблагоприятные исходы сухожильного шва на протяжении костно-фиброзных каналов. Автор предлагал методику сухожильной пластики сгибателей в застарелых случаях, применяя сухожильный трансплантат из разгибателей пальцев стопы, используя подкожный туннель по методике S. Bunnell.
Пионерами хирургии кисти за рубежом также являются Лексер, Клапп, Цур – Верт и другие, работами которых были пересмотрены симптоматика, патологическая анатомия повреждений, предложены новые оперативные методы и ортопедические аппараты, заложены принципы лечения повреждений и заболеваний кисти.
В нашей стране значительный вклад в хирургию кисти внесли такие видные ученые, как Е. В. Усольцева, В. В. Гориневская, В. Г. Вайнштейн. В развитие учения о восстановительной хирургии сухожилий - В. И. Розов, Я. Г. Дубров, Г. Ф. Николаев. Несколько позже появились монографии и диссертационные работы Т. П. Розовской, З. Ф Нельзиной, С. И. Дегтяревой А. М. Волковой, В. М. Евдокимова И. Ю. Мигулевой и другие.
На становление школы хирургов кисти в Советском Союзе существенно повлияли переводные издания болгарских и венгерских ученых. В 1966 году вышла монография Р. Коша (перевод с венгерского), которая явилась результатом многолетней кропотливой работы, не потерявшей своей актуальности и в настоящее время. Чуть позже, в 1971 году Б. Бойчев и группа единомышленников выпустили книгу "Хирургия кисти и пальцев" (перевод с болгарского). В этом труде большое внимание уделено восстановлению сухожилий сгибателей и реабилитации. Затем в 1981 году вопросы медицинской реабилитации и ряд других вопросов были хорошо освещены в книге И. Матева и С. Банкова "Реабилитация при повреждениях руки".
В Советском Союзе значительный вклад в развитие хирургии кисти внесли уральские профессора З. Ф. Нельзина (1980,1994) и А. М. Волкова (1991 – 1996). В монографии З. Ф. Нельзиной и Т. Н. Чудаковой (1994) "Хирургия кисти и пальцев" дан анализ многолетней работы в лечении больных с ургентными повреждениями кисти, разработан комплекс первично-восстановительных вмешательств, техника выполнения первичной хирургической обработки ранений кисти, наложения первичного шва при повреждениях сухожилий. В Свердловске профессор А. М. Волкова в своем трехтомном руководстве "Хирургия кисти" описывает методы восстановления функции кисти при её повреждениях и их последствиях, лечение приобретенных и врожденных заболеваний кисти, отдельно выделена проблема хирургии сухожилий и нервов. Трехтомное руководство А. М. Волковой не потеряло своей актуальности и в настоящее время, оно рассчитано на большой круг практических врачей, занимающихся хирургией кисти, как в небольших больницах, так и специализированных центрах.
Перед описанием эволюции развития различных взглядов на хирургическую тактику и методику восстановительных операций при повреждении сгибателей пальцев кисти, остановимся на особенностях их строения, патогенезе и видах повреждений, биологии сращения сухожилий.
1.1. Анатомо - физиологические особенности сухожилий сгибателей пальцев кисти. В структуре повреждений кисти, повреждения сухожилий сгибателей – самые частые. Анатомо – функциональная сложность сухожилий, особенно четко выраженная в их влагалищах, обусловливает биологическое несовершенство процесса репарации и трудности при их восстановлении. Все еще результаты восстановительных операций при повреждениях сухожилий в пределах синовиально – апоневротических каналов не всегда бывают удовлетворительными. Основы хирургической анатомии сухожилий сгибателей пальцев кисти сформулированы А. М. Волковой, (1991): сухожилия II-III-IV-V (длинных) пальцев, выйдя из запястного канала, проходят через среднее ладонное пространство до уровня пястно-фаланговых сочленений, где вступают в отдельные влагалища каждого пальца. В области основных фаланг II-V пальцев сухожилия глубоких сгибателей проходят в расщеплении поверхностных сгибателей пальцев и прикрепляются к основанию дистальных фаланг. Сухожилия поверхностных сгибателей двумя ножками прикреплены к средним фалангам II-V пальцев. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей удерживаются на ладонной поверхности пальцев при помощи костно-фиброзных каналов, выстланных изнутри синовиальной оболочкой. Она образует полости с небольшим количеством синовиальной жидкости, что обеспечивает скольжение сухожилий во влагалище. Синовиальные влагалища II-III-IV пальцев изолированы. На V пальце сухожилие в 80% случаев сообщается с общим синовиальным влагалищем сгибателей пальцев. Сухожилие длинного сгибателя I пальца проходит на кисть в карпальном канале и окружено собственным синовиальным влагалищем. Сухожилия сгибателей пальцев удерживаются вдоль костного остова за счет крепких кольцевидных и крестообразных связок (рис. 1.2.)
Рис. 1.1. Топография сухожилий сгибателей пальцев кисти.