вправленном состоянии — в этом случае легче добиться восстановления пе­ ристальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, глицерином или повторные сифонные клизмы. Применение слабительных средств противопоказано в связи с риском раз­ вития калового ущемления.

В о с п а л е н и е грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (меккелев дивертикул и др.)- Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на коже (фу­ рункул), ее повреждения (мацерация, ссадины, расчесы).

Лечение. При остром аппендиците в грыже производят экстренную аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыже­ вого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины рас­ познают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфиче­ ской противотуберкулезной терапии. При воспалительных процессах на ко­ же в области грыжи операцию (грыжесечение) производят только после их ликвидации.

Профилактика осложнений заключается в хирургическом лечении всех больных с грыжами в плановом порядке до развития осложнений. Наличие грыжи является показанием к операции.

10.2. Внутренние грыжи живота

Внутренними грыжами живота называют перемещение органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной брюшины или в грудную полость (диафрагмальная грыжа). В эмбриональном периоде в результате пово­ рота первичной кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется верхнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior — карман Трейтца), которое может стать грыжевыми воротами и где может произойти ущемле­ ние внутренней грыжи.

Грыжи нижнего дуоденального углубления (recessus duodenalis inferior) называют брыжеечными грыжами. Петли тонкой кишки из этого углубле­ ния могут проникать между пластинами брыжейки ободочной кишки впра­ во и влево.

Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы брюши­ ны у места впадения подвздошной кишки в слепую (recessus ileocaecalis su­ perior et inferior, recessus retrocaecalis) или в области брыжейки сигмовидной ободочной кишки (recessus intersigmoideus).

Грыжевыми воротами могут быть не ушитые во время операции щели в брыжейках, большом сальнике.

Симптомы заболевания такие же, как при острой непроходимости ки­ шечника, по поводу которой больных и оперируют.

Лечение. Применяют общие принципы лечения острой непроходимости ки­ шечника. Во время операции тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь определяют отсутствие пульсации крупного сосуда (верхней или нижней брыжеечной артерии). Грыжевые ворота рассекают на бессосудистых участках. После осторожного освобождения и перемещения кишечных петель из грыже­ вого мешка его ушивают.

270

Г л а в а 11 ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости, и лишь выход­ ной отдел его располагается правее срединной плоскости тела. На переднюю брюшную стенку он проецируется в области левого подреберья и эпигастральной области. В желудке различают кардиальную часть (кардию), дно, тело, антральный отдел и пилорический канал. Привратник является границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы. У связки Трейтца об­ разует двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Длина двенадцатиперстной кишки равна 25— 30 см. В ней различают верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части. На заднемедиальной стенке нисходящей части расположен большой сосо­ чек двенадцатиперстной кишки — место впадения в кишку общего желчного протока и прото­ ка поджелудочной железы.

Кровоснабжение (рис. 11.1). Артериальное кровоснабжение желудок и двенадцатиперстная кишка получают из ветвей чревного ствола. Сосуды желудка, анастомозируя друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутристеночных сосудов, что затрудняет самопроизвольную остановку кровотечения. Вены соответствуют расположе­ нию артерий. Они являются притоками воротной вены. Венозное сплетение в подслизистом слое кардии соединяет систему воротной вены с нижней полой веной, образуя естественный портокавальный анастомоз. Иногда варикозно-расширенные вены этого сплетения (при пор­ тальной гипертензии) могут стать источником кровотечений.

Лимфоотток происходит по лимфатическим путям, сопровождающим сосуды желудка. Иннервация желудка осуществля­

i

для гистамина, ацетилхолина, гастрина; выделяют соляную кислоту — НС1); добавочные, или промежуточные (выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами); недиф­ ференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки. Общая площадь фундальных желез около 3,5 м2 .

3. Зона антральных желез, выделяющих растворимую слизь с рН, близким к рН внеклеточ­ ной жидкости, содержит эндокринные G-клетки (вырабатывают гормон гастрин), S-клетки

Рис. 11.3. Слизисто-бикарбонатный слой.

1 — просвет желудка; 2 — слизь (гель); 3 — слизистая оболочка желудка.

272

(вырабатывают секретин), I-клетки (выра­ батывают холецистокинин).

Помимо гастрина, слизистая оболочка желудка вырабатывает "внутренний фак­ тор Кастля" (фундальный отдел), гастрон, глюкагон, что позволяет рассматривать желудок как эндокринный орган.

Четкой границы между зонами фундальных и антральных желез нет. Зону, где расположены оба вида желез, называют переходной. Она особенно чувствительна к действию повреждающих факторов. Именно здесь, на границе секретируюшей и несекретирующей соляную кислоту сли­ зистой оболочки, чаще всего и возникают изъязвления. С возрастом происходит рас­ пространение антральных желез в прокси­ мальном направлении, т. е. к кардии, за счет атрофии фундальных желез (феномен "антрокардиальной прогрессии").

В слизистой оболочке двенадцатипер­ стной кишки между экзокринными клет­ ками расположены эндокринные; G-клет- ки (вырабатывают гастрин), S-клетки (вы­ рабатывают секретин), I-клетки (выраба­ тывают холецистокинин).

У здорового человека в условиях по­ коя в течение часа выделяется около 50 мл желудочного сока. Продукция же­

лудочного сока увеличивается в процессе пищеварения и в ответ на действие психических и эмоциональных факторов. Секрецию желудочного сока, связанную с приемом пищи, услов­ но разделяют на три фазы: рефлекторную (нейрогенную, или вагусную), желудочную (гумо­ ральную или гастриновую) и кишечную.

Желудочный сок способен повреждать и переваривать живые ткани благодаря наличию в нем НС1 и пепсина. В желудке здорового человека агрессивные свойства кислотно-пептиче- ского фактора желудочного сока ослабляются действием принятой пищи, проглоченной слю­ ной, секретируемой щелочной слизью, забрасываемым в желудок щелочным дуоденальным со­ держимым и влиянием ингибиторов пепсина.

Ткани желудка и двенадцатиперстной кишки предохраняются от самопереваривания за­ щитным слизисто-бикарбонатным барьером, интегрированной системой механизмов, стиму­ лирующих и тормозящих секрецию НС1, моторику желудка и двенадцатиперстной кишки. За­ щитный слизисто-бикарбонатный барьер слизистой оболочки образуют: 1) слой густой слизи, покрывающей эпителий желудка в виде пленки толщиной 1,0—1,5 мм, и содержащиеся в нем ионы бикарбоната; 2) апикальная мембрана клеток; 3) базальная мембрана клеток. Слизистый гель замедляет скорость обратной диффузии Н^-ионов (из просвета желудка в слизистую обо­ лочку), нейтрализует Н+-ионы, не дает им повреждать клетки.

Стимуляция секреции НС1 происходит под влиянием ацетилхолина, гастрина, гистамина и продуктов переваривания пищи (пептиды, аминокислоты).

Ацетилхолин — медиатор парасимпатической нервной системы. Он высвобождается в стенке желудка в ответ как на стимуляцию блуждающих нервов (в рефлекторную фазу желу­ дочной секреции), так и на локальную стимуляцию интрамуральных нервных сплетений при нахождении пищи в желудке (в желудочную фазу секреции). Ацетилхолин является средним ло силе стимулятором продукции НС1 и сильным возбудителем высвобождения гастрина из G-клеток. Кроме того, возбуждение блуждающих нервов повышает чувствительность обкладочных клеток к воздействию гастрина и усиливает моторику желудка.

Гастрин — полипептидный гормон, выделяется G-клетками антрального отдела желудка и верхнего отдела тонкой кишки, стимулирует секрецию НС1 париетальными клетками и повы­ шает их чувствительность к парасимпатической и другой стимуляции. Высвобождение гастри­ на из G-клеток вызывают парасимпатическая стимуляция, белковая пища, пептиды, амино­ кислоты, кальций, механическое растяжение желудка и щелочное значение рН в его антрольном отделе. Эндокринная функция гастрина характеризуется не только стимулирующим воз­ действием на желудочную секрецию, но и трофическим влиянием на слизистую оболочку и энтерохромаффинные клетки. Продукцию гастрина угнетают нейрогенные влияния (ингибитор* ные парасимпатические волокна), химические воздействия (низкий рН в антральном отделе желудка), гормоны-антагонисты (гастрон, кальцитонин, соматостатин, глюкагон).

Гнетами и является мощным стимулятором секреции НС1. Эндогенный гистамин в желудке

273

щ

274