На+приме+пациент+с+хр+болью+в+спине
.pdf
МРТ: спондиллит
Режим |
Режим Т1 |
|
STIR: |
||
Жировая |
||
Отек кости |
||
дегенерация |
||
|
11
АС: переломы позвонков
12
Болезнь Шойермана-Мау (ювенильный остеохондроз)
Асептический некроз апофизов тел позвонков
Начало в молодом возрасте
Нет сакроилиита
Нет лабораторных признаков воспаления
поздние изменения – клиновидная деформация тел позвонков и уменьшение высоты межпозвоночных дисков
13
Болезнь Форестье
(диффузный идиопатический гиперостоз)
Начало в пожилом возрасте
Оссификация передней продольной связки
Нет сакроилиита
Нет лабораторных признаков воспаления
14
Группы лекарственных препаратов, назначаемых в лечении боли
НПВП –наиболее часто используемые препараты для лечения острой и хронической боли в мире¹
21%;
НПВП |
Слабые опиоиды |
ЦОГ-2 НПВП |
Сильные опиоиды |
Survey of chronic pain in Europe
Безрецептурные 1/3:
НПВП 55%
Парацетамол 43% Слабые опиоиды 13%
Рецептурные 2/3:
НПВП 44%
слабые опиоиды |
23% |
Парацетамол |
18% |
ЦОГ-2 ингибиторы |
36% |
сильные опиоиды |
5% |
¹Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Eur J Pain. 2005 |
15 |
|
Доступные инструменты для оценки динамики боли, нарушений функции и качества жизни
Оцениваемый параметр |
Инструменты |
|
|
Боль |
Визуальная аналоговая шкала |
|
Цифровая оценочная шкала |
|
Балльная Шкала Лайкерта |
|
|
Функции, специфичные для спины |
Oswestry Disability Index |
|
Roland and Morris Disability |
|
Questionnaire, BASDAI, ASDAS, BASFI* |
|
|
Кинезиофобия |
Шкала Tampa |
|
Fear-Avoidance Belief Questionnaire |
|
|
Тревога и депрессия |
Шкала депрессии Бека |
|
Госпитальная шкала тревоги и |
|
депрессии |
|
|
Общая оценка здоровья |
SF-36, SF-12, EQ-5 |
|
|
Многокомпонентные инструменты |
Core Outcome Measures Index |
|
Dallas Pain Questionnaire |
|
|
Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. |
16 |
|
Lancet. 2012 Feb 4;379(9814):482-91 *ASAS, 2017 |
||
|
Рекомендуемые методы лечения хронической неспецифической БНЧС
Метод лечения |
Уровень |
|
|
||
|
доказательности |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
НПВП |
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Миорелаксанты бензодиазепиновые |
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Миорелаксанты небензодиазипиновые |
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗНС, ТЦА) |
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анальгетики* (слабые опиоиды и ТТС сильных опиоидов) |
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Капсицин |
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛФК |
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Когнитивно-поведенческая терапия |
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мультидисциплинарный подход |
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мануальная терапия |
В |
|
|
|
|
«Школа боли в спине» |
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акупунктура |
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Массаж |
С |
Эрдес Ш.Ф. и др. Неспецифическая боль в нижней части |
|
|
|
спины. Клинические рекомендации для участковых |
|
|
|||
терапевтов и врачей общей практики. М.: КомплектСервис, |
|
||||
|
|
2008. |
|
|
|
*строгий контроль, только при неэффективности других |
Van Tulder M. Becker А., Bekkering T. et al. European guidelines |
17 |
|||
for the management of acute nonspecific low back pain in |
|||||
|
|
||||
|
|
primary care. Eur Spine J 2006;15 (Suppl. 2):169—9 |
|||
Нерекомендуемые методы лечения хронической БНЧС
Метод лечения |
Уровень |
|
доказательности |
|
|
Постельный режим |
А |
|
|
Тракционная терапия |
А |
|
|
ЧЭНС |
B |
|
|
Эпидуральное введение ГКС |
D |
|
|
Хирургическое лечение |
D |
|
|
Эрдес Ш.Ф. и др. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики. М.: КомплектСервис, 2008.
Van Tulder M. Becker А., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15 (Suppl. 2):169—9
18
Аргументы против хирургического лечения
•Часто невозможно определить структуру, ответственную за боль
•Нет чётких показаний для оперативного лечения
•Через 6 месяцев – результаты обезболивания и функция одинаковые
•Только каждый четвёртый перестаёт принимать НПВП
•Каждый третий – нет эффекта
•Частота осложнений 1 – 5 %
Bydon M, De la Garza-Ramos R, Macki M, Baker A, Gokaslan AK, Bydon A. Lumbar fusion versus non-operative management for treatment of discogenic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Spinal Disord Tech. 2014;27(5):297-304.
Froholdt A1, Reikeraas O, Holm I, Keller A, Brox JI. No difference in 9-year outcome in CLBP patients randomized to lumbar fusion versus cognitive intervention and exercises. Eur Spine J. 2012;21(12):2531-8. Golob AL, Wipf JE. Low back pain. Med Clin North Am. 2014;98(3):405-28.
Graves JM, Fulton-Kehoe D, Jarvik JG, Franklin GM. Health care utilization and costs associated with adherence to clinical practice guidelines for early magnetic resonance imaging among workers with acute occupational low back pain. Health Serv Res. 2014;49(2):645-65
*Mannion AF1, Brox JI, Fairbank JC. Comparison of spinal fusion and nonoperative treatment in patients with chronic low back pain: long-term follow-up of three randomized controlled trials. Spine J. 2013;13(11):1438-48.
Ruetsch C, Tkacz J, Kardel PG, Howe A, Pai H, Levitan B. Trajectories of health care service utilization and differences in patient characteristics among adults with specific chronic pain: analysis of health plan member claims. J Pain Res. 2013;6:137-49.
van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011;20(1):19-39.
Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A; COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary19Care. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006;15 (Suppl 2):S169-91.
Образование
Упражнения
Физиотерапия
Реабилитация
Общества
пациентов
Группы
заимопомощи
НПВП
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
Аксиальный |
|
Периферический |
|
|
|
|
|||
|
|
|
Н |
|
|
||||
спондилоартрит |
|
артрит |
|
|
А |
|
х |
||
|
|
|
|
|
|
|
Л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ь |
|
и |
|
|
|
Сульфасалазин |
|
|||||
|
|
|
|
|
Г |
|
р |
||
|
|
|
|
|
|
|
Е |
|
у |
|
|
|
|
|
|
||||
|
Локальные ГКС (энтезиты) |
|
|
Т |
|
р |
|||
|
|
|
|
|
|
|
И |
|
г |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
К |
|
и |
Блокаторы ФНО |
|
|
|||||||
|
|
И |
|
я |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ингибиторы ИЛ-17