Клинические рекомендации 2023 / УП Склеродермии у детей

При формулировке диагноза, определении прогноза и выборе адекватной

терапии использовать все три параметра классификации системной

склеродермии.

В развитии склеродермии различают три стадии:

1.Отек кожи, подлежащих тканей, лилово-розовая окраска

2.Уплотнение (индурации, склероза) увеличение плотности, уменьшение эластичности, спаянность

3.Атрофия кожи (гипер-, далее гипопигментация, атрофия фолликулов и желез)

3.1.Эпидемиология.

В последние годы наметилась явная тенденция к увеличению частоты различных форм системного склероза у детей и подростков. По данным ВОЗ, распространенность системной склеродермии в различных географических зонах и этнических группах различна. Первичная заболеваемость колеблется до 12 человек на 1 млн. населения в год.

Согласно статистике, лица негроидной расы подвержены заболеванию в большей степени в сравнении с европеоидной (в 20 раз выше). Заболевание чаще встречается у лиц женского пола (соотношение женщин и мужчин 7:1).

Заболевают преимущественно лица 30-50 лет, хотя дебют заболевания может быть в любом возрасте. О наследственной предрасположенности к заболеванию свидетельствует более высокая распространенность различных болезней соединительной ткани. А также иммунных и хромосомных аномалий среди родственников больных системной склеродермией. В

настоящее время наблюдается рост диффузных заболеваний соединительной ткани, в том числе и склеродермии. Но у детей истинная частота заболеваемости системной склеродермией не известна. В основном

21

преобладают очаговые формы. Пик развития болезни у детей приходится на

4-7 лет.

Этиология. Гипотеза инфекционной природы заболевания, согласно которой, причиной рассматривались возбудители туберкулеза, стрептококка или стафилококка. В настоящее время имеет историческое значение. Не доказана роль и Borrelia burgdorferi, антитела к которым обнаруживались у ряда пациентов с системной склеродермией и титр их снижался после пенициллинотерапии.

У больных склеродермией обнаруживаются «ядерные тельца» в клетках эпидермисах, дермы, мышц, эндотелия сосудов, выявляемые при заболеваниях с доказанной вирусной этиологией, а также тубулоретикулярные структуры, сходные с миксовирусами в перинуклеарном пространстве эндотелия капилляров. Также среди инфекционных факторов обсуждают возможную роль ретровирусов,

цитомегаловируса, активацию латентных вирусов, наличие механизмов молекулярной мимикрии.

Гипотеза о роли генетических факторов основывается на наличии семейных случаев склеродермии, хотя они встречаются реже, чем семейные случаи красной волчанки. Множеством авторов описаны случаи заболевания родителей и детей, близнецов, двух или нескольких ревматических заболеваний у родственников. В настоящее время расшифрованы некоторые генетические факторы предрасположенности. Выявлены ассоциации системной склеродермии с определенными антигенами и аллелями системы гистосовместимости (HLA), особенно аллелями класса II, варьирующими в разных популяциях (HLA-DR5, HLA-DR3 – у европейцев и белых американцев, HLA-DR2 – у японцев и представителей племени Choctaw).

Принципиально важно учитывать корреляцию иммуногенетических

22

маркёров с иммунологическими (специфическими аутоантителами) и

клиническими проявлениями системной склеродермии.

Таблица 3. Аутоантитела, генетические маркёры, клинические проявления ССД.

Внастоящее время триггерное действие химических агентов

(промышленных, бытовых, алиментарных) абсолютно доказано при индуцированной склеродермии. Наряду с ранее известным воздействием кремния, промышленной пыли, токсического рапсового масла и содержащих

L-триптофан пищевых добавок, выявлена и доказана роль различных органических растворителей, продуктов нефти, хлорвинила, пестицидов,

лекарственных средств и силиконовых имплантатов.

Патогенез. В основе патогенеза – нарушение иммунитета, микроциркуляции и фиброзирования, взаимодействующие на уровне основных клеточных

(иммунокомпетентные клетки-эндотелий-фибробласты-клетки крови) и

23

рецепторно-лигандных систем (молекулы клеточной адгезии, факторы роста,

цитокины).

В ранней стадии заболевания выявляется периваскулярная инфильтрация дермы с преобладанием CD4 Т-лимфоцитов, мукоидное набухание стенки сосудов, скопление фибробластов и активированных тучных клеток в периваскулярном пространстве.

О степени дисфункции эндотелия, развитии эмболии терминальных сосудов позволяют судить повышение уровня фибриногена, антигена фактора фон Виллебранта и растворимых клеточных молекул адгезии (pVCAM-1, E-

селектин идр.), ангиотензинпревращающего фермента.

Фенотипически устойчивая гиперактивность фибробластов, ведет к избыточной продукции компонентов межклеточного матрикса, увеличению неофибриллогенеза и генерализованному фиброзу, свойственному системной склеродермии.

Нарушения клеточного и гуморального иммунитета представлены: Т-

клеточной активацией и дизрегуляцией в системе Th1 и Th2 клеток,

повышением уровня иммунорегуляторных цитокинов, наличием

специфических антинуклеарных и антинуклеолярных антител – антицентромерных, антитопоизомеразных, или анти-Scl-70, и РНК-антител,

а также АНЦА, антител к эндотелию и др.

В настоящее время активно проводится исследование регуляторных механизмов экспрессии матриксных генов и промотерные функции различных генов коллагена.

Гистология.

Ограниченная склеродермия. В ранней стадии (воспалительной)

наблюдается отек и гомогенизация коллагена дермы и стенок мелких

24

сосудов с диффузной лимфоцитарной инфильтрацией, которая распространяется на подкожную жировую клетчатку.

В склеротической стадии дерма утолщена, пучки коллагеновых волокон расположены компактно, с признаками гиалиноза, количество дермальных фибробластов уменьшено (гипоцеллюлярный склероз дермы),

незначительный воспалительный инфильтрат может оставаться лишь в околососудистых пространствах. В большинстве мелких сосудов дермы отмечается склероз стенок с сужением просвета. Сальные железы и волосяные фолликулы либо полностью отсутствуют, либо атрофичны.

Количество потовых желез резко уменьшено, они атрофичны и локализуются не среди жировых клеток вблизи границы дермы и подкожной клетчатки, а замурованы грубыми пучками коллагена. Широкие полосы коллагена тяжами проникают в подкожную клетчатку и замещают часть жира. Сосуды гиподермы с утолщенными склерозированными стенками и узкими просветами. Эпидермис может быть не истончен. Эпидермальные отростки, как правило, сохранены.

Диффузная склеродермия. Гистологические изменения кожи практически идентичны изменениям при ограниченной склеродермии, хотя в ранней стадии дегенерации коллагена дермы более значительна, вплоть до фибриноидного некроза, а признаки васкулита более заметны. В поздней стадии может наблюдаться распространенная кальцификация глубоких отделов дермы и подкожной клетчатки.

Нарушения в других органах патоморфологически характеризуются в основном фибриноидными измениями соединительной ткани самих органов и их сосудов с последующей гомогенизацией и склерозом коллагена на фоне реактивного воспаления. Диагноз склеродермии в таких случаях не представляет затруднений и в связи с характерной клинической картиной

обычно не требует дифференцирования с другими дерматозами.

25

3.2.Клиническая картина.

Общая картина заболевания.

Заболевание может начинаться с продрома в виде общего недомогания,

субфебрильной температуры, зябкости, артралгий, онемения конечностей,

покалывания в коже, легкого зуда. В дальнейшем процесс характеризуется универсальным поражением кожного покрова и проходит в своем развитии также три стадии: отека, индурации и атрофии. На фоне продромальных явлений развивается плотный отек всего кожного покрова. Кожа приобретает желтовато-серую окраску, её невозможно собрать в складку,

при надавливании пальцем ямки на коже не образуются. При переходе в стадию индурации уплотнение кожи усиливается, она становится деревянистой и неподвижной. Поверхность кожи представляется гладкой,

блестящей и благодаря восковидно-желтому оттенку напоминает слоновую кость (все симптомы схожи с очаговой склеродермией). Лицо маскообразное, амимичное, ротовая щель сужается (микростомия).Движения резко затруднены. На отдельных участках кожи появляются телеангиоэктазии и неравномерная пигментация, что придает её пестрый вид. Постепенно развивается атрофия пораженной кожи, усугубляющая тяжелое положение больных, так как наряду с кожей атрофируются и подлежащие ткани. Вследствие частого вовлечения слизистых оболочек резко затрудняется прием пищи. Диффузная склеродермия начинается и, в

последствии остается наиболее выраженной на кистях: на фоне акроасфиксии (синдром Рейно) развивается плотный отек, а затем склероз,

истончение и тугоподвижность, скрюченность пальцев рук с образованием трофических язвочек (склеродактилия, в случаях преимущественно поражения лица и кистей об акросклерозе). При системной склеродермии наблюдается поражение мышц (полимиозиты с миалгиями и последующей

пищеварительного тракта, легких (пневмосклероз), почек (нефросклероз),

сердечно-сосудистой системы (перикардит, миокардит, артериосклероз),

костей (остеопороз, остеолиз), нервной системы. Отмеченные изменения могут встречаться в самых различных сочетаниях. Возможно сочетание с кальцинозом (Тибьержа-Вейссенбаха синдром). В зависимости от вовлечения тех или иных органов и систем и степени выраженности процесса выделяют разные варианты системной склеродермии.

Фото 5-6. Клинические проявления системной склеродермии (атрофия кожи,

формирование контрактур, нарушение периферического кровообращения).Интернетресурс.

Фото 7-8. Очаги атрофии кожи. Автор Катенкова Э.Ю.

27

Поражение кожи

Типичны склеродермические изменения. Проходящие стадии плотного отека, индурации и атрофии, которые можно наблюдать одновременно. В

начальной стадии заболевания кожа и подлежащие ткани отечны, кожа приобретает лилово-розовую окраску. В стадии индурации увеличивается плотность кожы, снижается её эластичность. Невозможно взять кожу в складку из-за спаянности с подлежащими тканями. В стадию атрофии кожа истончается, появляется характерный блеск, нарушается пигментация

(гипер-, затем гипопигментация). Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа становится шершавой, сухой,

исчезает волосяной покров.

При ограниченной ССД хронического течения нередко встречаются телеангиоэктазии, преимущественно на лице, слизистых губ, иногда языка и твердого нёба, на груди, спине, конечностях.

Склеродактилия – уплотнение (плотный отёк и индурация) кожи кистей с нарастущим ограничением движений и развития контрактур – характерный признак заболевания, позволяющий, наряду с маскообразностью лица поставить диагноз уже при первом взгляде на больного. Для ранней диагностики необходима ориентация на начальные изменения по типу плотного отёка (особенно изменение пальцев кисти, приобретающих

«сосискообразный» вид). При диффузной быстропрогрессирующей ССД развивается практически тотальное поражение кожных покровов, в том числе кожи туловища и конечностей; характерно преобладание индуративных изменений.

Симптом «кисета» характеризуется уменьшением ротовой апертуры,

истончением красной каймы губ, вокруг рта формируются радикальные складки.

28

Язвенное поражение кожи характерно для участков кожи, подвергающихся механическому воздействию (над коленными, локтевыми суставами, в

области лодыжек и пяток).

При прогрессирующей ишемии развивается сухая гангрена – некроз кожи и подкожной клетчатки, начинаясь с дистальных фаланг пальцев,

распространяясь на средние фаланги с последующей демаркацией и самоампутацией.

На пальцах рук и периартикулярно, в местах механического воздействия могут встречаться подкожные отложения солей кальция (кальцинаты), при вскрытии выделяется творожистая масса (синдром Тибьержа-Вейссенбаха).

Выраженность уплотнения кожи оценивают пальпаторно методом «кожного счёта» по 4-бальной системе в 17 анатомических участках (лицо, грудь,

живот, симметричные отделы конечностей).

Градации:

0 – отсутствие изменений

1 – незначительная плотность кожи (собирается в складку)

2 – плотность кожи умеренная (собирается в складку с трудом)

3 – выраженная плотность кожи (дискообразная)

Сумма выявленных показателей составляет общий «кожный счет». Метод характеризует кожную патологию и помогает оценить динамику процесса,

включая эффективность лечения ССД. «кожный счет» нередко коррелирует с висцеральной патологией и может быть прогностическим критерием неблагоприятного исхода.

Сосудистые нарушения

29

Сосудистые нарушения являются ранним и частым проявлением системной склеродермии, отражающим генерализованный характер процесса.Синдром Рейно сопровождается побледнением и/или цианозом и чувством онемения пальцев рук, реже ног. Расстройства возникают спонтанно и имеют тенденцию к распространению на кисти и стопы, подбородок, кончик носа и языка. Прогрессирующие вазоспастические нарушения приводят к тяжелой ишемии проявляющейся множественными рецидивирующими и длительно незаживающими дигенитальными язвами и рубчиками «крысиный укус», в

более тяжелых случаях – некрозами и гангреной.

Синдром Рейно оценивается в степенях:

I – только изменения цвета кожи, субъективных и трофических изменений нет

II – во время атаки больной ощущает онемение или покалывание в пальцах,

могут быть единичные дигитальные рубцы

III – выраженные болевые ощущения во время атаки и/или единичные активные изъязвления

IV – множественные изъязвления или гангрена

Трофические нарушения и гипоксия тканей проявляются развитием остеолиза ногтевых фаланг. Чаще всего наблюдается у пациентов с выраженным синдромом Рейно.

Поражение опорно-двигательного аппарата

Периферический симптомокомплекс представлен поражением мышц и суставов, остеолизом и кальцинозом. Поражение суставов проявляется в виде полиарталгий, реже полиартрита, утренней скованности и тенденцией к формированию сгибательных контрактур. У больных с диффузной ССД над

30