питание проводится в случае невозможности энтерального питания. Невозможность глотания или парез желудочно-кишечного тракта не должны служить причиной развития кахексии у пациентов с ОП.
3.5Исключение действия порфириногенных факторов
Рекомендуется всем пациентам с ОП исключение всех потенциальных порфириногенных факторов, таких как лекарственные препараты, алкоголь,
голодание/ низкокалорийная диета, стресс [20,25,40]. Необходимо активное лечение инфекционных осложнений, как одного из важнейших порфириногенных факторов
[8,39].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
3.6 Симптоматическая терапия
Рекомендуется пациентам с ОП при наличии интенсивного болевого синдрома
(ВАШ> 7 см, Приложение Г) проведение анальгезии с использованием анальгезирующих опиоидных средств (см. соответствующие клинические рекомендации по хронической боли). Пациентам с нетяжелым болевым синдромом рекомендуется назначение НПВП (табл.5). В качестве средств, потенцирующих действие анальгетиков могут быть назначены противоэпилептические средства
(бензодиазепины), в соответствии с зарегистрированными показаниями
[4,6,8,9,19,41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с ОП с наличием тахикардии назначение селективных бета 1 адреноблокаторов (C07AB Селективные бета-
адреноблокаторы по АТХ классификации) с целью снижения ЧСС и уменьшения риска развития аритмий в соответствии с зарегистрированными показаниями [4].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с ОП при развитии гипертонического криза назначение препаратов с гипотензивным действием (антиадренергические средства центрального действия, селективные бета 1 адреноблокаторы (по АТХ - C07AB Селективные бета-адреноблокаторы), в соответствии с
зарегистрированными показаниями, препаратов и в соответствии с
27
клиническими рекомендациями по ведению пациентов с артериальной гипертензией и списком разрешенных при ОП лекарственных препаратов
[4,8,9,19,41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: список разрешенных при ОП лекарственных препаратов
(http://www.drugs-porphyria.org)
Рекомендуется пациентам с атакой ОП для лечения тошноты и рвоты назначение, в
соответствии с зарегистрированными показаниями, антипсихотических средств
(N05А по АТХ классификации), анксиолитиков (N05В по АТХ классификации),
противорвотных (стимуляторы моторики ЖКТ, А03FA по АТХ классификации)
средств [4,8,9,19,41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: метоклопрамид** в большинстве случаев использовался без
осложнений в соответствии с зарегистрированными показаниями, кроме пациенток во
время беременности. (http://www.drugs-porphyria.org/) [4,8,9,19,41].
Рекомендуется пациентам с ОП для лечения эпилептических припадков, в
соответствии с зарегистрированными показаниями, использование анксиолитиков,
противоэпилептических средств (группа – прочие противоэпилептические препараты, N03AX по АТХ классификации). В случае развития эпилептического статуса может использоваться неингалляционное средство из группы препаратов для общей анестезии (N01A по АТХ классификации). Для коррекции инсомнии могут использоваться снотворные и седативные средства (N05C по АТХ классификации)
[4,8,9,19,41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5)
Комментарии: единичные эпиприпадки обычно ассоциируются с синдромом задней обратимой энцефалопатии (по данным МРТ головного мозга) и не требуют длительной противосудорожной терапии после разрешения энцефалопатии. Коррекция артериальной гипертензии и гипонатриемии у пациентов с эпиприпадками должна проводиться даже при незначительном повышении АД и незначительном снижении уровня натрия.
(http://www.drugs-porphyria.org/)
28
Рекомендуется пациентам с атакой ОП для лечения галлюцинаций использование антипсихотических (нейролептики) средств в соответствии с зарегистрированными показаниями [4,8,9,19,41,42].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: (http://www.drugs-porphyria.org/)
3.7 Коррекция водно-солевого баланса
Рекомендуется пациентам с атаками ОП, в том числе на фоне лечения препаратами гемина, проведение инфузионной терапии небольшими или умеренными дозами средств для углеводного питания (декстроза**) и растворы, влияющие на водно-
электролитный баланс (растворы электролитов – код АТХ В05ХА) в качестве поддерживающей терапии для профилактики голодания и обезвоживания в соответствии с зарегистрированными показаниями [4,8,9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5)
Комментарии: Необходимо мониторировать водно-электролитный баланс, т.к.
эффект разведения большими объемами «свободной» жидкости может усугубить гипонатриемию [4,6,8,9,39]. Объем инфузионной терапии рассчитывается индивидуально
- от ограничения вводимых жидкостей при синдроме неадекватной секреции АДГ до быстрого восполнения объема циркулирующей жидкости (ОЦК) и коррекции электролитных нарушений при острой почечной недостаточности на фоне рабдомиолиза
(табл.5). В случае развития острой почечной недостаточности терапия проводится согласно стандартным рекомендациям, включая, при необходимости, гемодиализ.
Рекомендуется пациентам с атаками ОП при развитии гипонатриемии введение регидратирующих средств - изотонического раствора натрия хлорида** [4,6,8,9,39].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.8 Ведение пациентов с осложненной атакой ОП
При развитии тяжёлых осложнений ОП (бульбарный синдром, паралич дыхательной мускулатуры, тяжелая гипонатриемия) существует угроза летального исхода [6,7,20,39,42]. Основными причинами летальных исходов являются: пневмония,
ассоциированная с длительной ИВЛ, сепсис и другие инфекционные осложнения, тяжелые аритмии.
29
Рекомендуется пациентам с осложненными атаками ОП перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для протезирования дыхательной функции, адекватной симптоматической терапии, коррекции метаболических расстройств и терапии гемином [6,39,42]. Интубация трахеи и начало искусственной вентиляции легких показано при развитии паралича дыхательной мускулатуры,
нарушении движения диафрагмы, кашлевого рефлекса, аспирационной пневмонии
[6,7,20,39,42].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 4)
Комментарии: показаниями для госпитализации пациентов с атакой ОП в
отделение реанимации являются:
клинический и функциональный риск дыхательной недостаточности;
прогрессирование атаки с развитием бульбарных симптомов, тяжелой гипонатриемии, нарушений ритма сердца, артериальной гипертензии >200 мм рт.
ст, угнетения сознания, т.к. это - предвестники высокого риска осложнений и летального исхода.
Рекомендации по лечению пациентов, находящихся в критическом состоянии,
обусловленном тяжелой острой полиневропатией, идентичны таковым,
описанным в клинических рекомендациях по ведению пациентов с синдромом Гийена-Барре [43] и в клинических рекомендациях по лечению пациентов, длительно находящихся в критическом состоянии [44].
3.9. Ведение пациенток с регулярными менструально-ассоциированными
атаками
У женщин с ОП менструальный цикл является наиболее частым провоцирующим фактором (10-39%), что проявляется симптомами атаки ОП с интервалом 1-3 месяца в предменструальном периоде. В большинстве случаев это - легкие атаки, не требующие госпитализации. Нерегулярный менструальный цикл вследствие гормонального дисбаланса может спровоцировать циклические атаки. Поскольку у 50% пациенток не возникает повторных атак порфирии или наблюдаются единичные повторные атаки,
спровоцированные экзогенными факторами, назначение гормональной терапии во время первой атаки ОП не обосновано. Вместе с тем, около 3-5% женщин с ОП испытывают тяжелые регулярные атаки, связанные с менструальным циклом (с интервалом 2-4
недели), что ассоциируется с крайне низким качеством их жизни и высоким риском летального исхода. Именно этой группе пациенток, при неэффективности стандартных
30