Невро - парнкинсонизм

------

ПАРКИНСОНИЗМ

------

СИСТЕМА РЕГУЛЯЦИЯ ДВИЖЕНИЙ И ПОЗЫ:

1.Пирамидные пути (обеспечивают активные движения тела и его частей) — фазические

2.Экстрапирамидные структуры (влияют на двигательные акты, положение, поддержание равновесия тела и его позу) — тонические Они тесно взаимосвязаны и работают вместе.

БАЗАЛЬНЫЕ ЯДРА:

—Хвостатое ядро

—Скорлупа

—Ограда

—Миндалевидное тело

В ЭКСТРАПИРАМИДНУЮ СИСТЕМУ входят многочисленные образования на разных уровнях головного и спинного мозга:

1. КОРА ГМ

—6,8 поля Бродмана (премоторная зона)

2. ПОДКОРКОВЫЕ УЗЛЫ

—N. lenticularis (putamen, globus pallidum)

—N. caudatus

3.ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ И СРЕДНИЙ МОЗГ

— Corpus Luisi

— N. ruber

— Substantia nigra

4.ВАРОЛИЕВ МОСТ

—Собственные ядра моста

—Клетки ретикулярной формации

5. ПРОДОЛГОВАТЫЙ МОЗГ

—Olivae inferior

6.МОЗЖЕЧОК

— N. dentalus

— Nn. tecti

— Кора мозжечка

7.ЗРИТЕЛЬНЫЙ БУГОР — связующее образование

8.СПИННОЙ МОЗГ

—Гамма—клетки передних рогов

9. РЕЦЕПТОРНЫЙ АППАРАТ

—Мышечное веретено (МВ)

10. МЫШЦЫ

— Волокна 1 типа (красные)

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЭКСТРАПИРАМИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ:

—Нарушения мышечного тонуса (дистония)

—Расстройства непроизвольных движений (гиперкинезия, гипокинезия, акинезия)

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ:

—Синдром гиперкинезии и гипотонии (поражение неостриатума)

—Синдром гипокинезии и гипертонии, или ригидности (поражение черной субстанции)

ПАРКИНСОНИЗМ — наиболее частый клинический синдром. Включает в себя 5

ОСНОВНЫХ СИМПТОМОВ:

—Тремор

—Гипокинезия

—Ригидность

—Нарушение постуральных функций

—Нарушение ходьбы

Может быть проявлением различных заболеваний. В основном, связан с поражением черной субстанции (средний мозг).

ЭТИОЛОГИЯ:

1. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ

—Болезнь Паркинсона (БП), или дрожательный паралич

2. ПОСТЭНЦЕФАЛИТИЧЕСКИЙ (энцефалит Экономо)

3. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ И ТОКСИЧЕСКИЙ

—Лекарственные препараты: фенотиазины, бутирофеноны, метоклопрамид, резерпин

—Токсические вещества: марганец, сероуглерод, угарный газ, токсичные пары, образующиеся при сварке, пестициды, МФТП (1-метил-4-фенил-1,2,5,6- тетрагидропиридин)

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1.БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА — 70-80% (идиопатический, первичный)

2.МОНОГЕННЫЕ ВАРИАНТЫ НАСЛЕДСТВЕННОГО ПАРКИНСОНИЗМА

—80% ювенильного (до 20 лет)

—25% с ранним началом (до 40 лет)

3.ВТОРИЧНЫЙ — 10-15% (лекарственный, токсический, сосудистый, постгипоксический, при гидроцефалии, при объемных процессах, посттравматический, постэнцефалитический, сирингомезэнцефалия)

4.В рамках НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (“паркинсонизм—плюс”)

5. В рамках НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

—Болезнь Вильсона

—Болезнь Гентингтона (форма Вестфаля)

—ДОФА-чувствительная дистония

БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА — хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с гибелью нейронов черной субстанции и других структур мозга и провяляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя, постуральной неустойчивостью, а также с психическими и вегетативными расстройствами.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА:

1817 — Джеймс Паркинсон — “Эссе о дрожательном параличе” 1860 — Шарко — назвал это заболевание в честь Паркинсона 1919 — Третьяков — при БП поражается черная субстанция 1938 — Хасслер — детальное описание черной субстанции

1957 — Карлссон — леводопа уменьшает симптомы, вызываемые резерпином (на мышах и кроликах)

1960 — Эрингер и Хорникиевич — низкий уровень дофамина в стриатуме у больных паркинсонизмом 1961 — Биркмеер и Хорникиевич — независимо от них Барбю — улучшение

симптоматики у пациентов с БП при назначении им леводопы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

БП — одно из наиболее частых неврологических заболеваний пожилого возраста, занимает второе место среди нейродегенеративных заболеваний после болезни Альцгеймера. По данным разных авторов распространенность

— 120-180 случаев на 100 тыс населения. Среди лиц старше 60 лет распространенность достигает 1%, а среди лиц старше 80 лет — 4% и выше. Заболеваемость 10-20 на 100 тыс в год, у лиц старше 70 лет — 55 на 100 тыс в год, у лиц старше 85 — 220-300 на 100 тыс в год. В настоящее время БП страдают свыше 6 млн человек.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ:

Внешние факторы, возраст, наследственность —> оксилительный стресс, эксайтотоксичность, дисфункция митохондрий, накопление альфа— синуклеина —> апоптоз —> гибель нигростриарных нейронов (гипокинезия, ригидность, тремор), постуральные, психические, вегетативные нарушения

БИОХИМИЧЕСКИЙ МАРКЕР БП — дефицит дофамина в полосатом теле. Темпы гибели нигростриарных нейронов у здоровых пожилых людей — 0,5-1% в год, при БП — 5-10% в год.

НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ:

—Дофаминергическая система (двигательные, эмоциональные и психотические расстройства)

—Норадренергическая система (вегетативные, когнитивные, постуральные нарушения)

—Холинергическая (когнитивные, психотические)

—Глутаматергическая (формирование дискинезий, когнитивные и психических расстройств)

—Серотонинергическая (эмоциональные, психотические нарушения)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1.МОТОРНЫЕ

— Гипокинезия

— Ригидность

— Тремор

— Постуральные нарушения

— Нарушения ходьбы

— Застывания

— Дистонии

2.НЕМОТОРНЫЕ

—Вегетативные нарушения

—Сенсорные нарушения

—Нарушения когнитивных функций

—Аффективные нарушения

—Психотические нарушения

—Синдром дофаминовой дизрегуляции

—Нарушение сна и бодрствования

—Хроническая усталость

—Аносмия

ГИПОКИНЕЗИЯ:

—Замедленность движений (брадикинезия)

—Затруднение инициации движений

—Неспособность генерировать адекватное по силе и темпу мышечное усилие (гипометрия)

—Уменьшение амплитуды и скорости при повторяющемся движении

(олигокинезия)

—Гипомимия

—Редкое мигание

—Утрата физиологических дискинезий (ахейрокинез)

—Микрография

—Изменение речи (брадилалия и диспросодия)

—Укорочение длины шага

РИГИДНОСТЬ:

—Феномен “восковой куклы”

—Феномен “зубчатого колеса”

—Возможна ригидность мышц шеи

Ригидность одной из конечностей всегда усиливается при движении другими конечностями.

ТРЕМОР:

—Тремор покоя 4-6 Гц

—Постуральный тремор

—Постурально—кинетический

ПОСТУРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ:

—Нарушения позы (поза просителя, согбенная поза)

—Постуральная неустойчивость (нарушение удерживать равновесие при изменении положения тела или ходьбе)

НАРУШЕНИЯ ХОДЬБЫ:

—Уменьшение длины шага (микробазия)

—Затруднение начала (инициации) ходьбы

—Семенящая походка

—Застывания, или парадоксальная акинезия

—Феномен топтания

—Пропульсии

—Ахейрокинез

ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ:

—Дисфункция ЖКТ (запоры, гастропарез, нарушения глотания)

—Нейрогенные нарушения мочеиспускания (императивные позывы, никтурия на ранних стадия, задержки и неполное опорожнение мочевого пузыря на поздних стадиях)

—Нарушение половой функции

—Дисфункция ССС (ортостатическая гипотензия, снижение вариабельности сердечного ритма)

—Нарушение потоотделения (чаще гипогидроз)

—Нарушение слюноотделения (чаще сиалорея)

—Себорея и сальность лица

СЕНСОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ:

—Сенестопатии (онемение, покалывание, зуд, жжение)

—Боль

—Смешанная (акинетико—ригидно—дрожательная) — 60-70% случаев

—Акинтико—ригидная — 15-20%

—Дрожательная — 5-10% (особенность — относительная резистентность к препаратам леводопы, медленное, относительно доброкачественное течение, более частый положительный семейный анамнез)

НЕЙРОВИЗУАЛИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (КТ, МРТ) не позволяют выявить

объективные признаки БП, но имеют важное диагностическое значение для исключения других заболеваний, способных вызвать синдром паркинсонизма.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭССЕНЦИАЛЬНОГО ТРЕМОРЫ И

БП:

БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА: наследственность <5%, средний возраст начала 62 года, течение прогрессирующее, тремор в покое, иногда постуральный, чаще асимметричный, вовлекаются в дрожание руки и ноги, обязательно гипокинезия, отмечается ригидность, алкоголь уменьшает только постуральный компонент тремора; ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРЕМОР: наследственность >50%, начало в любом возрасте,

течение медленно прогрессирующее, тремор постуральный и кинетический, редко в покое, симметричный, вовлекаются в дрожание руки, голова, голос, гипокинезии нет или минимальная, ригидности нет или иногда легкая “зубчатка”, алкоголь значительно уменьшает тремор.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ:

—Нейропротекция

—Симптоматическое лечение

—Медико—социальная реабилитация

—ЛФК, физиотерапия

—Нейрохирургическое лечение

—Вспомогательная терапия (коррекция побочных эффектов, вегетативных, когнитивных и других расстройств)

НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ:

1. ИНГИБИТОРЫ МАО—В

—Антиоксидантный эффект

—Активация антиапоптозных механизмов

2. АМАНТАДИН

—Блокада NMDA—рецепторов

3. АГОНИСТЫ ДОФАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

—Уменьшение синаптического кругооборота дофамина

—Антиоксидантный эффект

—Стимуляция аутотрофической активности нейронов

— Торможение эксайтотоксичности, вызванной гиперактивностью субталамического ядра

ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

—Антихолинергические средства

—Препараты амантадина

—Дофа—содержащие средства

—Агонисты дофаминовых рецепторов

—Ингибиторы МАО типа В

—Ингибиторы КОМТ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ:

Цель — обеспечение контроля над симптоматикой заболевания в течение максимально длительного периода времени. Терапия обычно обеспечивает хороший контроль над симптомами заболевания в течение 4-6 лет. Через 4-7 лет нарастают двигательные нарушения, развиваются осложнения долгосрочной терапии (колебания эффекта препаратов и дискинезии).

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

—Прямая стимуляция дофаминовых рецепторов — агонисты дофаминовых рецепторов

—Предшественники дофамина — леводопа в комбинации с ингибиторами дофа—декарбоксилазы

—Торможение катаболизма дофамина — ингибиторы КОМТ, ингибиторы МАО—В

—Подавление избыточной глутаматергической активности — амантадин

—Подавление избыточной холинергической активности — центральные антихолинергические препараты

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БП ЗАВИСИТ ОТ РЯДА ФАКТОРОВ:

—Выраженность функциональной недостаточности

—Возраст больного

—Когнитивные нарушения

—Индивидуальная чувствительность к препаратам

—Фармакоэкономические соображения

ПРЕПАРАТЫ ЛЕВОДОПЫ:

—Стандартные препараты леводопы (леводопа 250 мг/карбидопа 25 мг — наком, тидомет—форте, дуэллин, синемет; леводопа 200 мг/бенсеразид 50 мг

—мадопар 250 мг тб; леводопа 100 мг/бенсеразид 25 мг — мадопар 125 мг капс)

—Пролонгированные препараты леводопы (мадопар ГСС 125 мг капс.)

—Быстрорастворимые препараты леводопы (мадопар диспергируемый 125 мг

тб)

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

—Паллидотомия

—Таламотомия

—Вживление внутримозговых стимуляторов в бледный шар, таламус и субталамическое ядро

ПРОГНОЗ:

Тяжелая инвалидность или смерть наступают:

—У 25% заболевших в течение 5 первых лет от начала заболевания

—У 65% в течение последующих 5 лет

—В 89% у тех, кто пережил 15—летний рубеж

Уровень смертности у больных болезнью Паркинсона в 3 раза выше, чем в общей популяции. С началом применения леводопы уровень смертности уменьшался на 50% и продолжительность жизни выросла на несколько лет.

♥♥♥