коллапсотерапия
.docxИскусственный (лечебный) пневмоторакс в доантибактериальный период являлся ведущим и весьма эффективным методом лечения больных туберкулезом легких.
Суть искусственного пневмоторакса заключается во введении газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повышается, а затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям.
Благоприятное течение туберкулезного процесса в легких при искусственном пневмотораксе обосновывают уменьшением эластического напряжения легкого, созданием относительного покоя пораженному участку; изменениями лимфообращения и кровообращения, что создает предпосылки для усиления репаративных процессов и положительно сказывается на течении туберкулезного процесса.
В настоящее время самым главным показанием для применения искусственного пневмоторакса является лекарственно-устойчивый туберкулез.
Искусственный пневмоторакс показан также при инфильтративном, очаговом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе легких, если после 2—3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн.
Не исключается применение пневмоторакса и при двустороннем поражении легких. Замечено, что наложение пневмоторакса на сторону более пораженного легкого не только не влечет за собой обострения и прогрессирования туберкулеза на противоположной стороне, а наоборот, способствует его стабилизации и даже обратному развитию имеющихся во втором легком изменений.
Показано наложение лечебного пневмоторакса при всех формах туберкулеза с распадом, когда невозможно применить химиотерапию из-за ее выраженных побочных реакций.
Целесообразность применения искусственного пневмоторакса повышается при наличии сахарного диабета, беременности, плохой переносимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ.
Искусственный пневмоторакс накладывают и по срочным (жизненным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно повторных, а также в случаях, когда они не поддаются другим методам лечения. Своевременное наложение пневмоторакса может спасти жизнь больного.
Следует, однако, учитывать, что при двусторонних процессах иногда трудно установить сторону кровотечения, и в таких случаях неправильно наложенный пневмоторакс может еще больше его усилить.
Установлению стороны, являющейся источником кровотечения, часто помогают ощущения самого больного (жжение и «бульканье» в груди), данные аускультации (аспирационные хрипы) на стороне кровотечения.
Большое значение при установлении показаний к применению искусственного пневмоторакса имеет возраст больного. При необходимости он может быть использован и у больных пожилого возраста.
Перед применением искусственного пневмоторакса необходимо проведение всего комплекса клинического обследования больного, включающего лучевое исследование, бронхоскопию, ФВД и ЭКГ.
Искусственный пневмоторакс противопоказан больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с нарушениями кровообращения, тяжелыми нервными заболеваниями, в частности страдающим эпилепсией, а также при наличии хронических заболеваний органов дыхания (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема и др.)
Пневмоторакс не показан больным казеозной пневмонией, фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких с легочными процессами, осложненными активным поражением бронхов, эмпиемой плевры. Он неэффективен при туберкулемах.
Наличие каверн с плотными стенками на фоне фиброза и субплеврально расположенных каверн, особенно больших размеров, является противопоказанием к наложению искусственного пневмоторакса.
Современные аппараты для наложения искусственного пневмоторакса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на которых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр), водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газометр и манометр с полостью плевры.
Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через трехходовой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры. Манометр является важнейшей составной частью аппарата, так как только при отчетливой разнице в показаниях при вдохе и выдохе возможно введение воздуха в плевральную полость.
Без манометра врач не ориентируется, где находится игла: в полости ли плевры, в легком или в кровеносном сосуде. Кроме того, манометр дает возможность определять давление в плевральной полости до вдувания газа, в процессе его введения и по окончании манипуляции.
Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит из четырех периодов: образования газового пузыря; доведения его до оптимального уровня последующими инсуфляциями; поддержания пневмоторакса в дальнейшем; прекращения пневмоторакса.
Для проведения манипуляции введения газа в плевральную полость(поддувание) больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывают валик. Кожу места прокола смазывают йодом или спиртом.
Чаще прокол делают в четвертом-шестом межреберье по одной из подмышечных линий. Специальную тупоскошенную иглу вводят в выбранное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов.
Основываясь на показаниях манометра, определяют местонахождение иглы. Колебания манометра совпадают со вдохом и выдохом. При вдохе отрицательное давление в плевральной полости повышается, при выдохе — понижается, поэтому цифры манометра левого колена вверх от нуля называют отрицательными, вниз — положительными.
Не получив колебаний манометра, синхронных с дыхательными движениями и удостоверяющих, что игла находится в свободной плевральной полости, вводить газ запрещается.
Отсутствие колебаний манометра может быть связано с тем, что канал иглы закупоривается жировой клетчаткой, жидкостью; в этих случаях, не вынимая иглы, ее следует прочистить мандреном, продвинуть глубже или, наоборот, чуть выдвинуть. Если на мандрене иглы при ее прочистке показывается кровь, иглу следует извлечь. Если при прочистке иглы мандрен упирается во что-то плотное или больной жалуется на боль, то скорей всего игла не прошла еще париетальный листок. Недопустимо вводить газ для прочистки иглы, какова бы ни была уверенность врача в том, что она находится в полости плевры.
Игла может пройти висцеральный листок и оказаться в бронхе (в легком). В этом случае наблюдаются однотипные отрицательные и положительные колебания (от —2 до +2) манометра вокруг нуля. Иглу необходимо слегка потянуть назад. При вновь полученных правильных колебаниях можно делать вдувание.
Если игла находится в артерии, то манометр дает некоторое повышение давления с толчкообразными показаниями манометра, совпадающим с пульсовыми ударами; при нахождении иглы в вене наблюдается постепенное нарастание давления в манометре без каких-либо колебаний. При таких показаниях манометра иглу немедленно извлекают.
Устойчивое отрицательное давление в плевральной полости, меняющееся на входе и выходе, свидетельствует о том, что игла находится в плевральной полости и газ можно вводить.
При первичном поддувании вводят обычно 200—300 мл воздуха, контролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 50— 100 мл введенного газа.
После окончания процедуры врач вновь фиксирует кожу левой рукой, а правой извлекает иглу. После этого кожу места прокола сдвигают в сторону левой рукой и смазывают йодом или спиртом. В протоколе манипуляции записывают начальные и конечные показания манометра и количество введенного воздуха.
Внутриплевральное давление записывают в виде дроби: в числителе — вдох, в знаменателе — выдох: Правосторонний пневмоторакс: начальное давление в правой плевральной полости на вдохе —12, на выдохе -8. Введено 300 мл воздуха. Колебания манометра при окончании введения газа —6 на вдохе и —4 на выдохе.
При формировании пневмоторакса в течение первых 10 дней инсуфляции производят с интервалом 2—3 дня при рентгеноскопическом контроле и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на одну треть; интервалы между поддуваниями увеличиваются до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400— 500 см3.
При сформировавшемся пневмотораксе неизбежно возникает вопрос о его эффективности, необходимости коррекции, целесообразности продолжения и о том, как именно его продолжать. Вопросы эффективности искусственного пневмоторакса следует обсудить и решить в течение ближайших 4—8 нед от момента наложения.
Важное значение имеет режим поддувания, то есть определение объема и частоты вводимого воздуха в плевральную полость, а также длительность сохранения газового пузыря.
Одной из основных и наиболее частых причин неэффективности пневмоторакса являются плевральные тяжи (спайки) и сращения, мешающие заживлению каверны. В результате разрыва плевральных сращений может развиться спонтанный пневмоторакс, поэтому коррекция пневмоторакса с тяжами обязательна во всех случаях, где она технически возможна. При невозможности пережигания спаек пневмоторакс следует прекратить.
Сроки лечения пневмотораксом зависят от характера туберкулезного процесса, объема поражения, своевременности наложения пневмоторакса, динамики процесса в период лечения.
В настоящее время чаще всего применяют краткосрочный искусственный пневмоторакс (до 6 месяцев), хотя в ряде случаев приходится использовать его более длительное время (до 1—2 лет).
Больных с неэффективным пневмотораксом следует своевременно передавать для лечения фтизиохирургам.
В процессе лечения пневмотораксом возможны различные осложнения. Во время инсуфляций газа могут возникнуть непредвиденные ситуации, для предупреждения которых (или борьбы с ними) в манипуляционной комнате обязательно должен быть набор медикаментов для экстренной помощи.
Довольно частым осложнением при наложении искусственного пневмотораксаявляется травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, в межуточную ткань легкого и средостение.
Травматический пневмоторакс, возникающий вследствие прокола легкого иглой, обычно заканчивается благополучно. В этом случае рекомендуется тактика выжидания.
Опасен и самопроизвольный пневмоторакс, особенно клапанный, возникающий в результате надрыва легкого или спайки. В этих случаях необходимо откачивание газа из плевральной полости с помощью пневмотораксного аппарата или других аспираторов.
При проколе легкого иглой возможно возникновение кровохарканья. Оно или самостоятельно прекращается или требует кратковременного назначения гемостатических средств. Наиболее грозным осложнением является газовая эмболия, обусловленная попаданием воздуха в кровеносные сосуды.
При эмболии больной внезапно теряет сознание, синеет, дыхание делается хриплым или останавливается. В этом случае его следует немедленно уложить с опущенной вниз головой, ввести подкожно или внутривенно адреналин, инъекции камфары и других сердечных средств, внутривенно раствор новокаина для блокады сосудистых рецепторов.
Одновременно производят искусственное дыхание, при необходимости непрямой или прямой массаж сердца. Газовая эмболия сосудов головного мозга может привести к смерти.
Менее опасна подкожная, медиастинальная и интерстициальная эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента.
Подкожная и медиастинальная эмфизема обусловлены поступлением газа в подкожную клетчатку и клетчатку средостения из плевральной полости через образовавшееся отверстие от иглы в париетальной плевре. Основной симптом при подкожной эмфиземе — крепитация под кожей при надавливании.
При пневмотораксе нередко возникает пневмоплеврит, представляющий угрозу преждевременной потери пневмоторакса. Экссудат может носить серозный, гнойный и геморрагический характер.
Серозный пневмоплеврит образуется часто без каких-либо клинических симптомов и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании, или дает о себе знать повышением внутри плеврального давления при очередной инсуфляции. Применение кортикостероидных препаратов, как правило, способствует рассасыванию воспалительных плевритов в сравнительно короткий срок.
В некоторых случаях экссудат не рассасывается, иногда переходя в гнойный. В таких случаях создаются все предпосылки к образованию плевральных сращений с последующим развитием осумкованной остаточной плевральной полости, в которой многие месяцы и даже годы остается патологическая жидкость.
Вместе с тем даже в условиях сочетанного применения химиотерапии и искусственного пневмоторакса последний может оказаться неэффективным в силу ряда причин — наличия плевральных сращений, ригидности стенок каверны, поражением дренажных бронхов, особенностей состояния нервномышечного аппарата легких. В этих случаях пневмоторакс следует прекратить и использовать другие способы лечения.
Прекращают искусственный пневмоторакс постепенно, путем уменьшения объема вводимого воздуха и увеличения интервалов между инсуфляциями.
Пневмоперитонеум применяют значительно чаще, чем пневмоторакс, так как методика его проще и безопаснее. Кроме того, пневмоперитонеум эффективен при локализации процесса в нижних долях, распространенных диссеминированных и фиброзно-кавернозных процессах; способствует ликвидации лимфобронхогенного обсеменения. И хотя пневмоперитонеум предпочтительнее накладывать при деструктивных изменениях, локализованных в нижних долях легких, положительный эффект возможен и при верхнедолевом расположении процесса.
Пневмоперитонеум с успехом применяют при кровохарканье и кровотечении, особенно в случаях, когда не удается установить источник кровотечения или когда искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства не оказались достаточно эффективными.
Пневмоперитонеум увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких; ускоряет рассасывание обширных инфильтративнопневмонических изменений гематогенно-диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих лимфобронхогенных засевов.
В дополнение к специфической химиотерапии наложение пневмоперитонеума показано при лобитах, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны; при отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью МБТ.
Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать после предварительной 2—3-недельной противотуберкулезной терапии; после родов и абортов — на 5— 10-й день.
Противопоказания к применению пневмоперитонеума: легочно-сердечная недостаточность, воспалительные процессы в брюшной полости, спаечный процесс в ней, язвенная болезнь, грыжа белой линии живота и паховая грыжа, амилоидоз внутренних органов.
Введенный в брюшную полость воздух оказывает разностороннее влияние на легочный процесс за счет ограничений движений диафрагмы, уменьшения объема и расслабления эластического натяжения легкого, вызванным подъемом диафрагмы.
Подъем диафрагмы на 2 см уменьшает объем легких примерно на 700 мл (по 350 мл с каждой стороны), причем это уменьшение имеет место в горизонтальном и вертикаль¬ном положениях. Оптимальным считается подъем купола диафрагмы до уровня IV ребра.
Введение газа в брюшную полость проводят натощак (за 1—2 ч до обеда или до завтрака). Игла для вдувания может быть пневмотораксной или более длинной (6—10 см).
Перед введением газа в брюшную полость больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, затем его укладывают на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Кожу живота обрабатывают йодом или спиртом.
Прокол брюшной стенки делают на два поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному краю прямой мышцы живота; иглу прочищают мандреном. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом.
В отличие от пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума манометр не дает колебаний, и лишь в момент введения газа в брюшную полость отмечаются небольшие (от +2 до +10) положительные дыхательные колебания.
При отсутствии колебаний манометра показателями правильного положения иглы служат свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость. После окончания инсуфляции иглу быстро извлекают, кожу сдвигают и смазывают йодом.
При первой инсуфляции вводят 400—500 мл газа; через день — столько же; через 3-4 дня в зависимости от скорости рассасывания воздуха — 600-700, реже 800 мл. В дальнейшем вдувания проводят 1 раз в 7—10 дней. Иногда приходится вводить и до 1000 мл газа, сообразуясь с клиническими и рентгенологическими данными.
При вертикальном положении газ перемещается в верхние отделы живота, приподнимая диафрагму, оттесняя печень, желудок и селезенку книзу.
Для получения лечебного эффекта пневмоперитонеума достаточным являетсяподъем купола диафрагмы в вертикальном положении больного до передних отделов IV—V ребер.
Обычно после первичного введения газа больной может испытывать боль в подреберье, нередко иррадиирущую по ходу диафрагмальных нервов и подлопаточную область или область ключицы.
Среди осложнений пневмоперитонеума наблюдается поверхностная подкожная и глубокая эмфизема, при которой газ проникает между мышцами и фасцией, отслаивая их. Кроме того, может развиться медиастинальная эмфизема, когда газ через ножки диафрагмальной мышцы проникает в средостение.
Характерный признак — боль за грудиной, в области шеи, охриплый голос, иногда нарастающее чувство удушья. Отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи; при пальпации ощущается «хруст» в яремной ямке и на шее. Иногда газ проникает в мошонку или просвет кишки; в последнем случае он удаляется естественным путем.
Серозные пневмоперитониты встречаются редко и протекают, как правило, бессимптомно. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и не являются в дальнейшем препятствием к продолжению лечения.
Газовая эмболия — самое серьезное осложнение; возникает чаще во время вставания больного с кушетки после инсуфляции.
Лечение пневмоперитонеумом в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами следует продолжать в течение 6— 12 мес. Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений.
Постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкое расправляется.
В последние годы в России, как и во многих странах мира, увеличилось число тяжёлых, быстро прогрессирующих и нередко приводящих к летальному исходу форм туберкулёза лёгких.
Лечение больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы, затруднено и недостаточно эффективно, больные длительное время остаются бактериовыделителями с сохранением деструктивных изменений в лёгких.
В этих условиях существенно возрастает роль немедикаментозных малоинвазивных методов лечения, в частности, искусственного пневмоторакса. Однако противопоказаниями для лечения искусственным пневмотораксом являются остропрогрессирующие формы туберкулеза легких (казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез легких), туберкулез бронхов, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, полная облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, острая коронарная патология.
По данным некоторых авторов, неэффективный искусственный пневмоторакс нередко осложняется эмпиемой плевры у больных туберкулезом легких.
Легочное кровотечение является тяжелым, нередко смертельным осложнением ряда заболеваний. Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии легочных кровотечений, другие — приверженцами хирургических методов лечения.
Существует мнение, что общепринятая гемостатическая терапия эффективна лишь при кровотечениях диапедезного характера (кровохарканьях) и малых кровотечениях. Эффективность же гемостатической терапии при средних и больших рецидивирующих кровотечениях вызывает серьезные сомнения.
Одним из принципиальных и важных моментов, значительно утяжеляющих состояние больных с легочным кровотечением, а нередко являющихся и причиной их смерти, является асфиксия кровью с развитием гемоаспирационной пневмонии.
При этом в подавляющем большинстве случаев асфиксическое кровотечение не возникает моментально, а является, как правило, завершающим этапом продолжающихся многие часы и сутки других вариантов легочных кровотечений.
В то же время эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий остается недоступным для большинства клиник методом лечения в силу высокой стоимости оборудования.
По единодушному мнению всех исследователей, наиболее тяжелыми и частыми осложнениями в торакальной хирургии, отражающимися на исходах операций и отдалённых результатах, а зачастую и на самой жизни больного, остаются бронхиальные свищи и послеоперационные эмпиемы плевры.
Наличие бронхиального свища затрудняет лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления лёгкого, и делает невозможной санацию полости эмпиемы.
Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию полости эмпиемы, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхоплеврального свища и реактивацией туберкулёза.
Раннее и надёжное закрытие бронхоплеврального свища является непременным условием успешного лечения эмпиемы плевры, полного расправления лёгкого и позволяет обойтись без повторного оперативного вмешательства.
Разработан и успешно применяется с 2000 года метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана.
Принципиально новым методом лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.
Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр.
Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен.
Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом.
Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле.
При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани.
Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином.
Клапан устанавливается в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору. Если используется комбинированная бронхоскопия, то клапан, предварительно смазанный глицерином, через тубус ригидного бронхоскопа сразу проводится к месту установки.
Если используется местная анестезия, то клапан, установленный на бронхофиброскоп, проводится через ротоблокатор, полость рта, полость глотки. Во время глубокого вдоха клапан, установленный на головке фиброскопа, проводится через голосовую щель в трахею и в блокируемый бронх.
Важно установить клапан так, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов для того, чтобы не обтурировать их. Затем, удерживая клапан в бронхе биопсийными щипцами, фиброскоп выводят из клапана. Щипцы открывают и удаляют из клапана под контролем зрения.
Эндоскопист просит больного покашлять, оценивая при этом надежность крепления клапана в бронхе и его функцию. Во время кашля видно как лепесток клапана открывается и выпускает воздух. На этом процедура установки клапана заканчивается и фиброскоп извлекают.
Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям.
Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй).
Применение эндобронхиального клапана является эффективным средством остановки лёгочного кровотечения при туберкулёзе лёгких.
Создание длительных лечебных гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого при использовании эндобронхиального клапана способствует стабилизации и регрессу туберкулёзного процесса, профилактике асфиксии кровью и рецидивов лёгочного кровотечения.
Показания для клапанной бронхоблокации
Инфильтративный туберкулёз.
Фиброзно-кавернозный туберкулёз.
Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза.
Остропрогрессирующий туберкулёз.
Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса.
Стойкое бактериовыделение.
Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов.
Пожилой возраст.
Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
Недисциплинированные больные.
Лёгочное кровотечение.