3 блок

Антигенные свойства. Возбудитель имеет О- и Н- антигены.

Факторы патогенности. Главный фактор — сильнейший экзотоксин. Выделяют две его основные фракции — тетаноспазмин (нейротоксин) и тетанолизин (гемолизин). Нейротоксин в центральную нервную систему проникает в области мионевральных синапсов, передается от нейрона к нейрону в области синапсов, накапливается в двигательных зонах спинного и головного могза, блокирует синаптическую передачу. Смерть наступает от паралича дыхательного центра, асфиксии (поражение мышц гортани, диафрагмы, межреберных мышц) или паралича сердца.

Столбняк. Эпидемиология. Формы инфекции, диагностика, плановая и экстренная профилактика столбняка.

Лабораторная диагностика. Микробиологическая диагностика включает бактериоскопию исходных материалов, посев для выделения возбудителя и его идентификацию, обнаружение столбнячного токсина.

Исследованию подлежит материал от больного (особенно в местах проникновения возбудителя в организм — из ран), трупа (кровь, кусочки печени и селезенки), перевязочный и шовный хирургический материал, пробы почвы, пыли и воздуха.

Выделение возбудителя проводят по стандартной для анаэробов схеме, используя различные плотные и жидкие (среда Китта — Тароцци) среды, идентификацию — на основе морфологических, культуральных, биохимических и токсигенных свойств.

Наиболее простой и эффективный метод микробиологической диагностики — биопроба на белых мышах. Одну группу заражают исследуемым материалом, вторую (контрольную) — после смешивания проб с антитоксической столбнячной сывороткой. При наличии столбнячного токсина опытная группа мышей погибает, контрольная — остается живой.

Лечение и экстренная профилактика. Используют донорский противостолбнячный иммуноглобулин (антитоксин), антитоксическую сыворотку (350МЕ/кг), антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). Для создания вакцинального иммунитета используют столбнячный анатоксин, чаще в составе АКДС вакцины (анатоксины столбняка, дифтерии и убитые коклюшные палочки).

Плановая активная профилактика столбняка проводится столбнячным анатоксином (АС), представляющего собой очищенный столбнячный анатоксин, сорбированный на алюминия гидроксиде. Иммуногенная активность прививочной Дозы (0,5 мл) не менее 40 международных иммунизирующих единиц. А пассивная  противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ) или противостолбнячной антитоксической лошадиной сывороткой (ПСС). Плановая активная иммунопрофилактика столбняка проводится согласно «календаря профилактических прививок» АКДС, АДС, АДС-М.

AC-анатоксин вводят глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл (разовая доза). Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание, при необходимости, специфического иммунитета против столбняка. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше с момента получения травмы, вплоть до 20 дня, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют:

АС-анатоксин;

противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ);

при отсутствии ПСЧИ сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую (ПСС).

 формы столбняка в зависимости от того, какая группа мускулатуры поражена, - тотальный столбняк, опистотонус и др

Возбудители газовой гангрены. Условия развития, патогенез, клинические проявления.

1. Газовая гангрена — заболевание, возникающее в результате попадания в раны патогенных анаэробов после травм, ранений и т. д. Классическая картина газовой гангрены с явлениями мионекроза, отека тканей, сильного газообразования в них, а также общей интоксикации, «гемолитической анемии» бывает обусловлена главным образом Clostridium perfringens типа А. Однако заболевание могут вызывать и другие типы клостридий (В, С, D, E, F). Как правило, возникают ассоциации нескольких типов клостридий со стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой.

Морфология: клостридий перфрингенс типов А, В, С, D, Е и F —

крупные грамположительные образующие капсулу палочки. Жгутиков не имеют, неподвижны, образуют при определенных условиях центральные или субтерминальные споры. Клетки разных штаммов могут отличаться друг от друга по своей толщине и длине. В одних случаях это короткие толстые палочки, в других — длинные нити с заостренным краем, клетки в 6—8 очаговых культурах грамположительны, хорошо красятся метиленовым синим и другими основными красками. Старые клетки становятся грамотрицательными. Они не воспринимают метиленовый синий, и их окрашивают фуксином.

Биология, кулътуральные свойства возбудителя газовой гангрены:

в жидких анаэробных питательных средах, приготовленных из гидролизатов мяса или казеина, при 37—43 °С, клостридии перфрингена всех типов растут быстро (3—8 ч) с бурным газообразованием, изменением рН-среды в кислую сторону. На щелочных средах, богатых белком и не содержащих сбраживающих углеводов, возбудители газовой гангрены способны образовывать споры.

Существуют следующие варианты колоний:

• гладкие (S);

• слизистые (М);

• шероховатые (R).

Гладкие формы колоний на поверхности агара в начале роста напоминают пенные капли росы, затем теряют свою прозрачность. Они прочные, сочные, куполообразные, с гладкой блестящей поверхностью и ровным краем. В мазках из S-форм колоний содержатся короткие бескапсульные клетки.

Слизистые (М) колоний похожи на гладкие и отличаются от последних более высоким куполом и слизистой консистенцией. Они состоят из клеток, имеющих капсулу, которые при росте на жидких средах могут образовывать густую слизь.

Шероховатые (R) варианты на плотных средах имеют колонии неправильной формы с изрезанным «фестончатым» краем, иногда с отростками в виде шипов и неровную бугристую поверхность.

Колонии возбудителя газовой гангрены, выросшие на поверхности кровяного агара, часто окружены 1 или 2 зонами гемолиза и при выдерживании на воздухе приобретают зеленоватую окраску. Большинство штаммов клостридин перфригенс обладают слабыми протеолитическими свойствами, вырабатывают ферменты, расплавляющие желатин. Все штаммы сбраживают с образованием кислот и газа глюкозу, галактозу, лактазу, левулезу, мальтозу, сахарозу и не ферментируют маннит.

Образование токсинов: деление клостридии перфрингенс на 6 типов основано на способности этих микроорганизмов вырабатывать различные по своим антигенным свойствами летальные и некротические токсины.

Патогенез:

Заболевание вызывается преимущественно бактериями рода клостридий, которые обитают в почве и уличной пыли. Раны, загрязненные землей, имеющие раневые карманы и участки омертвевшей ткани, а также плохо кровоснабжаемые ткани и не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. Возбудитель быстро приобретает способность к заражению, выделяя газообразующие и растворяющие ткани экзотоксины, которые способствуют быстрому распространению инфекции.

Основные возбудители:

Clostridium perfringens (90 % случаев)

Clostridium septicum

Уже через 6 часов после приобретения микробом способности к заражению возникают нарушения общего состояния стахикардией и лихорадкой. Кожный покров серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края её бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает варёное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. При прощупывании определяется типичное похрустывание (крепитация). Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок.

Лабораторная диагностика газовой гангрены, принципы лечения, профилактика.

Лабораторная диагностика газовой гангрены

Для бактериологического исследования на газовую гангрену берут экссудат, кусочки измененной ткани из раны больного, а также кровь из вены. Трупный материал следует брать по возможности быстрее после смерти, так как в ткани трупа могут проникать различные патогенные анаэробные микроорганизмы, всегда имеющиеся в желудочно-кишечном тракте. Все взятые материалы помещают в стерильную герметически закрывающуюся стеклянную посуду и немедленно пересылают в бактериологическую лабораторию. Все пробы подвергают микроскопии. Для этой цели готовят мазки-отпечатки и окрашивают их по Граму. Наличие в пробе большого количества крупных грамположительных палочек служит ориентировочным признаком для подозрения на клостридиальную инфекцию.

Бактериологическое исследование: плотные материалы стерильно измельчают, кровь или экссудат подвергают центрифугированию в течение 30 мин. Взвесь исследуемого материала засевают на кровяной агар, агар Вильсона-Блэра и бензидиновый агар. Посевы инкубируют в анаэробных условиях при 37 °С, просматривают на следующий день и затем через каждые 2 дня (до 7 суток) для выделения подозрительных колоний. Выраженные колонии, вызывающие гемолиз на кровяном агаре, проверяют на чистоту и наличие грамположительных палочек (путем микроскопии) и затем отсевают в пробирки с жидкой казеиново-грибной средой под слоем вазелинового масла либо на анаэробную среду Китта-Тароцци. Выделенные чистые культуры проверяют на токсичность и вирулентность, а также проводят биологическую пробу на лабораторных животных (мышах, морских свинках).

Профилактика:

При подозрении на развитие газовой гангрены необходимо сочетание активного хирургического лечения с энергичными общими мероприятиями. Необходимо провести широкое вскрытие всех подозрительных участков, иссечь все нежизнеспособные ткани.

Противогангренозные сыворотки (при выявлении возбудителя - моновалентные, а при не установленном - поливалентные) вводят внутривенно в дозе 150000 АЕ. Сыворотку растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и нагревают до 36 - 370С. 

Больные с газовой гангреной должны быть изолированы. У них должен быть организован отдельный сестринский пост. Всё бельё, инструменты должны быть специально обработаны. Важно помнить, что вегетативные формы бактерий погибают при кипячении, а их споры сохраняют свою жизнедеятельность и погибают только при дробном (повторном) кипячении. 

Инфекции, вызванные неспорообразующими анаэробами. Возбудители, принципы диагностики.

Неспорообразующие анаэробы (неклостридиальные) — это грам-отрицательные (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы) и грам-положительные (актиномицеты, пептококки, пептострептокок-ки), палочковидные и кокковидные бактерии с разнообразными биологическими свойствами. Составляют обширную группу облигатных анаэробов, включающую различные таксономические категории. Биологические свойства. Культивируются в строгих анаэробных условиях (обычно в атмосфере из смеси N,, С02 и Н-). Неспорообразующие анаэробы отличаются полиморфизмом, обладают различной степенью ферментативной активности. Антигенные свойства у отдельных видов изучены недостаточно. Факторами патогенности являются капсулы, ферменты, Л ПС у грамотрицательных бактерий. Резистентноеть.

Возбудители быстро погибают в аэробных условиях. К физическим и химическим факторам они относятся, как и все бактерии, не образующие спор. Чувствительность к антибиотикам индивидуальная. Грамотрицательные анаэробы (например, наиболее типичный представитель Bacteroides fragilis) нечувствительны к аминогликозидам (гентамицину, канамицину), чувствительны к метронидазолу (трихополу), клиндамицину и некоторым другим антибиотикам широкого спектра действия. Эпидемиология, патогенез и клиника. Неспоро-образующие анаэробы (бактероиды, фузобактерии, порфиромо-нады, превотеллы и др.) являются составной частью нормальной микрофлоры человека. Особенно обильно ими заселены слизистые оболочки ротовой полости, толстой кишки и гениталии у женщин. Эпидемиология инфекций, вызываемых неспорообразующими анаэробами, не изучена. Заболевания чаще вызываются собственными, эндогенными бактериями, главным образом при снижении резистентности организма хозяина.

Неспорообразующие анаэробы вызывают самые разнообразные гнойно-воспалительные процессы: в челюстно-лицевой области, легких и печени, поражают мочеполовую систему, опорно-двигательный аппарат, вызывают аппендицит, перитонит, сепсис. Обычно это смешанные инфекции, вызываемые ассоциациями анаэробов с аэробами. Иммунитет. Иммунитет не изучен. Микробиологическая диагностика. Используют гной или пораженную ткань, кровь; проводят бактериоскопию и бактериологическое исследование; для обнаружения анаэробов применяют газожидкостную хроматографию, ИФА и др. Обязательна антибиотикограмма.

Понятие о гнойно-септической инфекции. Внутрибольничная инфекция.

Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганзмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, сапрофитами – Proteus vulgaris. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникнуть в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование). (инфекции при которых м\о помимо очага, источника циркулирует по ССС)

Внутрибольничные инфекции - это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызываются различными микроорганизмами. Клинически проявляются в основном синдромами нагноений и септических поражений. Наиболее часто возбудителями внутрибольничных инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы кишечной палочки, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибов кандида. 

Проблема ВБИ и инфекционного контроля является приоритетной по ряду причин, к которым относятся следующие: 

1) смертность от ВБИ в медицинских стационарах выходит на первое место; 

2) инфекция, полученная больным в стационаре, значительно удорожает его лечение, т.к. предполагает использование дорогостоящих антибиотиков и увеличивает сроки госпитализации; 

3) инфекции - основная причина болезни и смерти новорожденных, особенно недоношенных (например, у 25 % недоношенных детей в отделении интенсивной терапии развивается сепсис, делая частоту смерти в 2 раза выше и госпитализацию длиннее); 

4) потеря трудоспособности в связи с ВБИ несет значительные финансовые проблемы для больного и его семьи.

Во всех лечебных учреждениях, особенно в отделениях хирургического профиля, палатах и отделениях реанимации, интенсивной терапии, проводят мероприятия по профилактике внутрибольничной инфекции, соблюдают дезинфекционный режим.

Принципы лабораторной диагностики ГСИ.

Основные направления лабораторной диагностики

В большом многообразии лабораторной диагностики можно выделить два основных направления, это клинические медицинские анализы и биохимические медицинские анализы. Одно из самых главных мест, можно условно отдать клинической лабораторной диагностике. 

При клинической лаб. Диагностики ГСИ следует брать материал осторожно (слиз носоглотки, кровь, лимфа и т.п), т.к это потенциальный источник инфекции. Основной метод — бактериологический. Дифференциальный — биохимический тесты.

.(Более подробно смотри лаб. Диагностики выше, бери, как пример и рассказывай на примере какого либо ГСИ)

Диагностика сепсиса. Общие принципы доказательства этиологической роли выделенных микроорганизмов.

Заражение крови (сепсис) – это острое или хроническое заболевание, которое возникает вследствие проникновения в организм бактериальной, вирусной или грибковой флоры. Многие люди считают, что сепсис крови развивается после нагноения тяжелых ран, однако, в реальности существует множество других «ворот», через которые инфекция может проникнуть в кровеносную систему, причем очень часто получается, что истинные причины болезни выяснить так и не удается. Главная опасность сепсиса заключается в том, что оно может протекать очень быстро, иногда молниеносно. На практике, сепсис, лечение которого было начато слишком поздно, нередко приводит к смерти человека уже через несколько часов после появления первых симптомов. Разумеется, подобные последствия вызывают огромное беспокойство в научной среде, и именно поэтому сотни исследователей из разных стран мира работают над поиском новых методов, которые бы позволили вовремя выявить сепсис у детей и взрослых, и свели бы к минимуму развитие серьезных осложнений.

Симптомы сепсиса Жалобы больных весьма разнообразны, но основное внимание следует уделить следующим симптомам сепсиса: сильный озноб; повышение температуры тела; изменение психического состояния пациента (эйфория или, наоборот, апатия); усталый, безучастный взгляд; бледность кожных покровов; впалость щек; гиперемированость лица; обильное потоотделение; петехиальные кровоизлияния в виде полос и пятен на поверхности предплечий и голеней. Кроме того, сепсис может проявляться герпесом на губах, кровоточивостью слизистых оболочек полости рта, затрудненным дыханием, появлением уплотнений и гнойничков на коже. Несмотря на обилие симптомов сепсиса, температура, озноб и потливость остаются главными признаками, по которым можно выявить сепсис крови. Приступы озноба соответствуют массивному выходу токсинов из очагов воспаления в кровь, после чего у больных всегда повышается температура и появляется обильный пот. Нередко люди вынуждены по нескольку раз в день менять нижнее белье, которое буквально пропитывается потом. Заметим, что при любых подозрениях на сепсис, лечение необходимо начинать как можно быстрее, поскольку инфекция крайне опасна и может привести к летальному исходу.

Диагностика сепсиса При диагностике сепсиса у больных берутся образцы крови из очага воспаления. В дальнейшем из взятых проб пытаются выделить возбудителя, причем для этого требуются многократные посевы и длительная инкубация. На успех данной процедуры оказывают влияние множество факторов. В частности, нередко врачи получают отрицательные результаты по причине проведенной ранее антимикробной терапии или же вследствие медленного роста количества возбудителей. Чтобы избежать неправильных выводов, анализы крови должны подтверждаться бактериологическими исследованиями материалов и тщательным осмотром высыпаний на коже и слизистых оболочках.(См. Бактериологические методы выделения ГСИ выше)

Лабораторная диагностика анаэробных инфекций: принципы, методы, применяемое оборудование.

Микробиологическая диагностика анаэробной инфекции заключается в выделении из исследуемого материала возбудителя [Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histolyticum и др. (рис. 1—8)] и его идентификации путем изучения морфологических, культуральных, биохимических, токсигенных свойств.

Для исследования от больного берут кусочки пораженных тканей, жидкость, извлеченную шприцем из раневой зоны, и кровь из вены (5—10 мл). Трупный материал (отделяемое раны, кусочки измененных тканей, кровь из сердца, кусочки печени и селезенки) следует брать не позднее 5—6 часов после смерти, чтобы исключить посмертное обсеменение органов и тканей.

Из всех материалов готовят мазки или мазки-отпечатки и окрашивают их по Граму. Наличие в мазке крупных грамположительных палочек с закругленными концами служит ориентировочным признаком анаэробной инфекции.

Ткани, растертые в ступке с соблюдением правил асептики и разведенные равным объемом физиологического раствора, и жидкие материалы делят на две одинаковые части: одну прогревают 15 мин. при t° 80°, другую — оставляют ненагретой. Из обеих порций производят посев на жидкие мясные или казеиновые среды обогащения под вазелиновым маслом с 1 % раствором глюкозы, прокипяченные в течение 15 мин., и на плотные дифференциально-диагностические среды (кровяной и бензидиновый агары, среды Вильсона — Блера, Виллиса и Хоббс). Посевы на жидкие и полужидкие среды инкубируют в обычном термостате, чашки с плотными средами помещают в микро- или макроанаэростат.

Посевы выращивают в течение 1—4 суток при t° 37°. Рост и максимум токсинообразования у Cl. perfringens наблюдаются через 6—18 час., у Cl. oedematiens — через 48—96 час., у Cl. septicuni и Cl. histolyticum — через 20—36 час. Выросшие культуры микроскопируют и при обнаружении грамположительных палочек проверяют на наличие токсина в реакции нейтрализации. Для этого в 5 пробирок вносят по 0,9 мл центрифугата исследуемой культуры, в первые четыре пробирки добавляют по 0,6 мл одной из антитоксических сывороток (антиперфрингенс, антиэдематиенс, антисептикум или антигистолитикум) с титром 100 АЕ в 1 мл, в последнюю, контрольную, пробирку добавляют 0,6 мл физиологического раствора. Смеси выдерживают 40 мин. при комнатной температуре, после чего вводят из каждой пробирки по 0,5 мл внутривенно или подкожно двум белым мышам. Для морских свинок доза материала должна быть увеличена в 2—4 раза или уменьшена до 0,2 мл при внутрикожном введении. Животные, получившие смесь токсина с гомологичной сывороткой, остаются живы при гибели остальных или у них не наблюдается некроза кожи при внутрикожном введении. Сыворотка, нейтрализовавшая токсин, указывает на видовую принадлежность находящегося в исследуемом материале микроба. 

В некоторых случаях, когда из раны выделяется большое количество экссудата, ставят реакцию нейтрализации с центрифугатом раневого экссудата.

Параллельно с исследованием на наличие токсина выросшие культуры пересевают на плотные питательные среды, указанные выше, и инкубируют при t° 37° в анаэробных условиях. Дальнейший анализ посевов на плотных средах аналогичен и состоит в выявлении колоний, вызывающих гемолиз на кровяном, агаре, почернение на среде Вильсона — Блера и на бензидиновом агаре, опалесценцию или просветление на среде Виллиса и Хоббс. Из колоний, типичных для возбудителей анаэробной инфекции, выделяют чистые культуры, которые затем идентифицируют по морфологическим, тинкториальным, культуральным, антигенным и токсигенным свойствам.

Длительность описанных исследований обычно вынуждает решать вопрос о лечебных мероприятиях, не ожидая достоверного микробиологического диагноза анаэробной инфекции. Последний учитывают главным образом при послеоперационном лечении.