(Окончание)

7После полного ушивания слизистой пря­мой кишки пальцем левой руки надавли­вают на всю линию швов. При этом обо­значаются выступающие края мышц-леваторов. На них медленнорассасывающейся синтетичес­кой нитью накладывают швы, которые соеди­няют края леваторов по центру над линией швов на прямой кишке.

8Соединение леваторов завершено. Нахо­дят культи поверхностных поперечных мышц промежности, обязательно с их фасциальными оболочками. Точно так же надо отыскать культи и фасциальные оболочки анального сфинктера. Швы на выделенные культи накладывают с захватом мышцы и фас­ции. Обычно накладывают по четыре шва накаждую мышцу под углом 90° друг к другу.

9Слизистая прямой кишки ушита. Мышцы анального леватора и сфинктера соедине­ны по средней линии. На выделенные культи поверхностной поперечной мышцы про­межности (ППМП) крестообразно накладыва­ют четыре шва.

10 Слизистую влагалища ушивают не- прерывным швом синтетической рас- сасывающейся нитью. Обратите вни­мание, что первый узел завязан в глубине вла­галища и один конец узла оставлен длинным. Эта длинная нить пропущена над соединенны­ми леваторами и под слизистой влагалища. Та­кой способ наложения шва при последующем завязывании подтянет вершину влагалища на­зад, к стенке прямой кишки, сформировав темсамым влагалище в форме так называемой «хок­кейной клюшки».

11Шов накладывают до самого низа, до кожи промежности. Обратите внима- ние, что оставленный длинный конец первого узла связывают с концом непрерывно­го шва. Когда это происходит, верхний отдел влагалища смещается назад к прямой кишке.

12Если ввести указательные пальцы во влагалище и в прямую кишку, они встретятся под углом 90°. В послеопе­рационном периоде пациентка несколько раз в сутки должна получать минеральное масло (ва­зелиновое) и низкошлаковую диету. Мы стара­емся, чтобы в течение 2-х недель у пациенткибыл водянистый жидкий стул. После каждой де­фекации швы необходимо обрабатывать дезин­фицирующим раствором.

130

131

ФОРМИРОВАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ВЛАГАЛИЩА ИЗ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

Использование кишки для формирования искус­ственного влагалища является еще одной разно­видностью операций этого типа. Традиционныеметоды создания искусственного влагалища сле­дующие: использование кожно-мышечного лос­кута, кожного трансплантата, кожного трансплан­тата, соединенного с цилиндром из жирового саль­ника, и комбинации всех трех. Нормальный, неподвергшийся облучению участок сигмовидной кишки является идеальным материалом для со­здания искусственного влагалища. В отличие от тонкой кишки, продуцирующей чрезмерно едкие выделения, сигмовидная кишка вырабатывает менее разъедающие и обильные секреты. Пре­имущество использования сигмовидной кишкиперед применением кожных трансплантатов со­стоит в следующем: 1) кишка имеет свое собствен­ное кровоснабжение из верхней геморроидальной артерии и ее сигмовидных ветвей, 2) кишка рас­тягивается значительно лучше кожного транс-

МЕТОДИКА:

1Изображен вид малого таза, в котором про­изведено полное удаление всех анатоми­ческих образований выше уровня мышц-леваторов. Указаны культя наружного отверстия уретры, культя влагалища на уровне входа и культя прямой кишки на уровне промежности.

2Формирование искусственного влагали­ща начинают с мобилизации нисходяще­го отдела толстой кишки, включая селе­зеночный изгиб ободочной кишки. Тщательно определяют местонахождение нижней брыже­ечной артерии и ее ветвей, артерии нисходяще­го отдела толстой кишки и верхней геморрои­дальной артерии. Выбирают участок сигмовид­ной кишки длиной около 14 см. Пересекают проксимальный отдел кишки, затем краевую артерию, и разрез продолжают далее по бры­жейке соответственно пунктирной линии. На этом этапе определяется несколько ветвей вер­хней геморроидальной артерии, которые пита­ют сигмовидные ветви. Разрез по брыжейке, от­носящейся к участку кишки, предназначенной для образования влагалища, производят таким образом, чтобы не затронуть несколько ветвей верхней геморроидальной артерии, которые будут обеспечивать кровоснабжение всего уча­стка нового влагалища по краевой артерии сиг­мовидной кишки. НПВ — нижняя полая вена. 3Такое рассечение брыжейки, сначала пер­пендикулярно к кишке, а затем параллель­но, но ниже сети краевых кровеносных со­судов, необходимо для того, чтобы иссеченный ки­шечный сегмент мог быть повернут в противопе-ристальтическое положение и низведен до уровня

132

плантата. Если по какой-либо причине ухудша­ется кровообращение по нижней брыжеечнойартерии или ее верхним геморроидальным вет­вям, то нарушается кровоснабжение искусствен­ного влагалища. Отрицательный момент приме­нения сигмовидной кишки для создания искус­ственного влагалища — это необходимость на­ложения кишечного анастомоза между толстой кишкой и остающейся прямой кишкой.

Предупреждение. Следует хорошо мобилизо­вать нисходящий отдел толстой кишки, чтобыформирование анастомоза происходило без на­тяжения. Необходимо хорошо видеть верхнюю ге­морроидальную артерию и ее сигмовидные ветви.

Мнения об использовании влагалищного шаб­лонного муляжа противоречивы. Ряд авторов счи­тает, что применение муляжа излишне. Другие же используют пластичный муляж, покрытыйкондомом, для поддержания растяжения кишки и/или нового искусственного влагалища.

преддверия влагалища. Это и показано: прокси­мальный отдел формируемого из кишки влагали­ща поворачивают на 180°, и дистальный конец киш­ки становится проксимальным концом нового вла­галища. При таком повороте предотвращается из­лишнее натяжение верхней геморроидальной ар­терии, которое могло бы ее повредить.

4Проксимальный конец сигмовидной киш­ки протягивают через вход влагалища. При этом стенка кишки должна на 3—4 см вы­ступать за плоскость входа, образуя пролапс. За­тем накладывают швы между стенкой кишки и входом во влагалище. Создание такого искусст­венного пролапса необходимо, поскольку в ран­нем послеоперационном периоде происходит рет­ракция кишки. Если хирург пересечет кишку на уровне входа во влагалище, то в результате пос­леоперационной ретракции возникнет стрикту­ра. Обратите внимание на культю прямой киш­ки, которая предназначается для формирования очень низкого анастомоза («конец в конец») слевым отделом ободочной кишки. Эту операцию выполняют с помощью специального аппаратадля наложения анастомозов по стандартной ме­тодике, описанной в разделе 7, с. 335.

5После завершения операции изображено сформированное из сигмовидной кишки влагалище с пластичным влагалищным муляжом. Стенка кишки фиксирована узловы­ми швами и выступает на 3—4 см за плоскость входа во влагалище. Избыток кишки можно позже удалить амбулаторно с помощью элект-рокаутера. После полного заживления ран му­ляж больше не применяют. Половую жизнь разрешают после окончательного заживления ран и при отсутствии неприятных ощущений.

133

³

Мочевой пузырь и мочеточники

ВВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРА ЧЕРЕЗ НАДЛОБКОВЫЙ

РАЗРЕЗ

Манипуляции, связанные с разъединением тка­ней в области основания мочевого пузыря для получения доступа к передней стенке влагали­ща и шейке матки, вызывают отек, нарушают иннервацию и поэтому приводят к атонии мо­чевого пузыря. Поэтому при многих хирурги­ческих операциях на органах малого таза необ­ходимо выполнять катетеризацию мочевого пу­зыря. К счастью, в большинстве случаев на 3— 5-е сутки после операции состояние мочевого пузыря нормализуется самостоятельно и необ­ходимость в катетеризации отпадает.

Катетеризация мочевого пузыря через над-лонное отверстие предпочтительнее трансурет­ральной, так как выполняется в более чистых условиях. К тому же этот способ оставляет урет­ру открытой, пока не восстановится мочеис­пускание. Лучше использовать обычный кате­тер Фолея (N16, с манжетой объемом 5 мл), чем коммерческие наборы для катетеризации, поскольку катетер, будучи введенным по опи­сываемой методике, не смещается из цузыря ни во время сна, ни во время бодрствования.

МЕТОДИКА:

/IДанную манипуляцию можно выполнять в малой операционной больницы, клиники ' или врачебного офиса. В большинстве слу­чаев достаточно местного обезболивания. Пол­ностью опорожнять мочевой пузырь не обяза­тельно. Пациентка должна лежать на спине в положении для камнесечения. Участки наруж­ных покровов над лоном и в области отверстияуретры готовят к хирургической операции. До на­чала операции выполняют обычное исследова­ние органов малого таза. Если решено исполь­зовать местное обезболивание, то следует вы­полнить инфильтрацию участка размером 4x4 см над лоном 1% раствором лидокаина. Область ин­фильтрации должна распространяться на фас­цию и, если возможно, на небольшой участок стенки мочевого пузыря.

2Щипцы вводят через уретру. С их помо­щью купол мочевого пузыря приподнима ют вместе с передней брюшной стенкой вверх, навстречу пальцам другой руки.

3Продолжая надавливать щипцами изнут­ри, следует сделать в области над лоном маленький разрез кожи и фасции. Разрез должен идти вглубь, пока лезвие скальпеля не встретится со щипцами.

136

К тому же катетер Фолея более дешевый и име­ется во всех хирургических клиниках. Для вве­дения катетера используют обычные щипцы Рендэлла для удаления камней. Ось вращения данного инструмента располагается возле ру­чек, и поэтому общий диаметр обеих браншей почти не изменяется по всей их длине. Это де­лает данный инструмент более предпочтитель­ным, чем обычный зажим Келли.

Операция обеспечивает дренирование мо­чевого пузыря через чистый хирургический разрез и надежно фиксирует катетер в моче­вом пузыре.

Физиологические последствия. Устраняется отек у основания мочевого пузыря, восстанав­ливается его нормальная функция.

Предупреждение. Захватив катетер щипцами (рис. 4), его следует до раздувания манжеты провести через мочевой пузырь, чтобы нако­нечник показался в наружном отверстии урет­ры. Это гарантирует, что наконечник катетера и его манжета находятся в мочевом пузыре, а не под кожей или фасцией.

4Резким движением щипцов вверх проты­кают стенку мочевого пузыря, и концы щипцов появляются в разрезе. Бранши слегка приоткрывают для захвата наконечника катетера.

5Катетер протягивают через мочевой пу­зырь, и щипцы извлекают из уретры до тех пор, пока в наружном отверстии уретры не покажется наконечник катетера.

6Одновременно раздувают манжету и под­тягивают катетер обратно внутрь моче­вого пузыря.

7После наполнения манжеты 5 мл стериль­ного физиологического раствора катетер осторожно подтянут вверх. Фиксировать катетер швом к коже не обязательно. Накла­дывают стерильную повязку, и катетер соеди­няют с прямым дренажом.

137

ПОЗАДИЛОННОЕ ПОДШИВАНИЕ УРЕТРЫ: ОПЕРАЦИИ MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ

И BURCH

Операции Marshall-Marchetti-Krantz(MMK) иBurchприменяются в случаях тяжелого недер­жания мочи. Их смысл заключается в том, что во время операции позадилонного подшивания (или подвешивания) уретры восстанавливается роль пузырно-уретрального угла как внутри-брюшного органа. Тем самым изменяются точ­ки приложения внутрибрюшного давления, осо­бенно при его резком повышении в моменты кашля, чихания и т.п.

В отличие от других операций, предприни­маемых по поводу недержания мочи, эти опе­рации сами по себе не приводят к значитель­ным изменениям внутрипузырного или внут-риуретрального давления для восстановления функции удержания мочи.

Обе операции претерпели некоторую эволю­цию в сравнении с первоначальными своими ва­риантами, предложеннымиMarshall-Marchetti-KrantzиBurch. Их можно выполнять одновре­менно с другими операциями по поводу пато­логии матки или придатков.

Цель операций — устранение тяжелого не­держания мочи.

Эти операции не исправляют цистоуретро-целе. Если таковое имеется, то его следует ис­правлять оперативным путем со стороны вла­галища.

Физиологические последствия. Операции по ММК иBurchредко изменяют соотношение между внутрипузырным и внутриуретральным давлениями. Они лишь делают проксимальный отдел уретры и шейку мочевого пузыря внут-рибрюшными органами и уравнивают внутри-брюшное давление на мочевой пузырь, при его увеличении в результате эффекта Вальсальвы.

Предупреждение. Для того чтобы удостове­риться в отсутствии повреждений мочевого пу­зыря и уретры, следует выполнить цистотомию и непосредственный осмотр.

Во время манипуляций в ретциевом про­странстве может возникнуть трудно контроли­руемое кровотечение из сосудистого сплетения Санторини. Полный гемостаз является обяза­тельным условием завершения операции.

139

ПОЗАДИЛОННОЕ ПОДШИВАНИЕ УРЕТРЫ: ОПЕРАЦИИ MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ