6.ТЭЛА / УМЗ ТЭЛА

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России)

Кафедра Хирургии, колопроктологии и эндоскопии

Учебные задания и методические указания к их выполнению

Дисциплина – Госпитальная хирургия

Тема занятия: Тромбоэмболия легочной артерии

2.Цель занятия: ознакомиться с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), современными методами диагностики, возможностями консервативного и хирургического лечения. Учебная цель занятия направлена на формирование компетенций: готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания; способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний нозологических форм в соответствии с МКБ – Х1 пересмотра; способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами.

3.Задачи занятия

Студент должен знать

Определение понятия «тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)».

Этиологию ТЭЛА.

Клинику и диагностические критерии ТЭЛА.

Классификации ТЭЛА.

Основные направления лечения ТЭЛА.

Особенности оперативных вмешательств при ТЭЛА.

Студент должен уметь

Проводить обследование пациентов с подозрением на ТЭЛА.

Студент должен владеть

Навыками обследования пациента с тромбозом глубоких вен нижних конечностей

4. Продолжительность занятия - 4 академических часа.

5.Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический ма-

териал. Вопросы:

1.Определение понятия «тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)».

2.Этиология ТЭЛА.

3.Клиника и диагностические критерии ТЭЛА.

4.Классификации ТЭЛА.

5.Основные направления лечения ТЭЛА.

6.Особенности оперативных вмешательств при ТЭЛА.

Задания студентам. На занятии студенту необходимо выполнить:

1

5.1.Принять участие в обсуждении актуальности темы «Тромбоэмболия легочной артерии

(ТЭЛА)».

5.2.Ответить на вопросы тестового контроля по теме «ТЭЛА».

5.3. Решить клинические ситуационные задачи по теме «ТЭЛА»

6. Методические указания к выполнению задания

Это внезапная закупорка сгустком крови (эмболом) ветви легочной артерии и прекращение кровоснабжения лёгочной паренхимы. Массивные ТЭЛА заканчиваются летально в 70% случаев. Чаще всего первичный тромб локализуется в подколеннобедренном или илиокавальном сегментах глубоких вен, эмболоопасным является также восходящая форма тромбофлебита БПВ.

Клинические проявления ТЭЛА не специфичны, они вариабельны – от выраженных гемодинамических расстройств и развития правожелудочковой недостаточности до бессимптомного течения. Чаще всего ТЭЛА манифестирует с таких симптомов, как диспное, боли в груди или синкопа (кратковременная потеря сознания), инфаркт легкого, кашель, кровохарканье, тахикардия.

Частота встречаемости ТЭЛА значительно больше, чем принято считать. Поэтому про тромбоэмболию легочной артерии должны знать врачи всех специальностей.

7. Вопросы тестового контроля по теме «Тромбоэмболия легочной артерии»

1.Эмболоопасным является тромб, который: а) имеет единственную точку фиксации; б) полностью окклюзирует просвет вены; в) имеет свободно плавающую в просвете вены головку; г) имеет диаметр основания больше диаметра головки; д) распространяется из вен большего диаметра в мелкие притоки.

2.Триада Вирхова – это: а) изменение состава крови; б) повреждение сосудистой стенки; в) воспаление стенки сосуда; г) замедление тока крови; д) аутоиммунная агрессия.

3.Вторичная профилактика ТЭЛА: а) эластическое бинтование конечностей, б) применение прямых антикоагулянтов, в) применение непрямых антикоагулянтов, г) кава–фильтр, д) операция Троянова–Тренделенбурга.

4.«Золотым стандартом» современной диагностики в флебологии называют: а) радионуклидное исследование; б) ангиографическое исследование; в) методы УЗ-диагностики; г) методы физикального исследования; д) интраоперационную диагностику.

5.К группе антикоагулянтов следует относить: а) варфарин; б) клексан; в) трентал; г) стрептокиназу, д) гепарин.

6.Кава-фильтры используют при выполнении: а) эндоваскулярных операций; б) пликации нижней полой вены; в) перевязки вены; г) тромбэктомии; д) регионарной тромболитической терапии.

7.Тромбэктомия: а) выполняется катетером Фогарти; б) выполняется зондом Бэбкокка; в) это радикальная операция; г) это паллиативная операция; д) это операция выбора при тромбозе глубоких вен голени.

8.Источники тромбоэмболии легочной артерии: а) тромбоз вен, б) тромбоз артерий, в) тромбоз лимфатических сосудов, г) перевязка вен, д) перевязка артерий.

9.Тромбоэмболии легочной артерии чаще встречается: а) у женщин, б) у мужчин, в) у пожилых пациентов, г) у молодых людей, д) при сердечнососудистой патологии.

10.Классификация ТЭЛА по объему поражения легочной ткани включает три группы: а) массивная, б) субмассивная, в) эмболия ветвей, г) эмболия ствола, д) эмболия долевых артерий.

11.Особенности клинической картины ТЭЛА: а) неспецифична, б) патогномонична, в) вариабельна, г) стабильна, д) постоянна.

12.Главная цель лечения ТЭЛА: а) дезоблитерация легочного русла, б) дезинтоксикация, в) окклюзия оттока, г) увеличение притока, д) отхаркивающая терапия.

13.Консервативная терапия ТЭЛА включает: а) фибринолитики, б) антикоагулянты, в) фиб-

2

риногенетики, г) коагулянты, д) флеботоники.

14.Самым частым, хотя и неспецифичным признаком ТЭЛА, является: а) внезапная одышка, б) длительный кашель, в) акроцианоз, г) срыв сердечного ритма, д) коллапс.

15.Первичная профилактика ТЭЛА: а) эластическое бинтование конечностей, б) применение прямых антикоагулянтов, в) применение непрямых антикоагулянтов, г) кава–фильтр, д) операция Троянова–Тренделенбурга.

Клинические ситуационные задачи по теме «ТЭЛА»

1.У пациента 63 лет с тромбозом глубоких вен голени появилась одышка, выраженная слабость, цианоз, кровохарканье, боль в грудной клетке, ЧСС 118 мин. Ваш предварительный диагноз и тактика.

2.У пациентки 61 года, перенесшей флеботромбоз правой голени, в течение 3 месяцев дважды развивалась клиника тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, по поводу чего она лечилась в отделении интенсивной терапии и реанимации. Какой вариант хирургического лечения ей показан?

3.Больная, 51 года, жалуется на одышку и боли в правой половине грудной клетки. Одышка возникла внезапно среди полного здоровья несколько часов назад, затем присоединились боли в груди. Из анамнеза известно, что страдает гипертонической болезнью I степени. Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз. При осмотре грудной клетки деформации не выявлено, ЧДД 24 в минуту. Болезненность при пальпации в задне-нижних отделах справа, здесь же притупление перкуторного звука, влажные хрипы и шум трения плевры. При исследовании сердечнососудистой системы выявлен акцент II тона на аорте. При рентгенографии грудной клетки: треугольная тень справа сзади снизу. Ваш диагноз и тактика.

4.Больной, 62 лет, жалуется на одышку, боли в груди слева, кашель с выделением кровянистой мокроты. Считает себя больным 3-е суток, когда внезапно появилась одышка, потом боли, что пациент связал с физическим трудом (копал картошку на огороде). Сегодня присоединился кашель с кровянистой мокротой, что и заставило обратиться за медицинской помощью. Считает себя здоровым, с гордостью заявляя, что «к врачам в жизни не обращался». Объективно: кожные покровы цианотичны. При осмотре грудной клетки деформации не выявлено, ЧДД 22 в минуту. Болезненность при пальпации в задненижних отделах слева, здесь же притупление перкуторного звука, влажные хрипы и шум трения плевры. Сердечнососудистая система: изменений со стороны сердца не выявлено, ЧСС 80 в минуту, АД 130 и 80мм рт.ст. При осмотре нижних конечностей выявлено варикозное расширение вен в бассейне большой подкожной вены по магистральном типу. На ЭКГ выявлен отрицательный зубец Т. Ваш диагноз и тактика.

5.В приемный покой обратилась женщина, 63 лет, с жалобами на одышку, боль и чувство дискомфорта за грудиной. Полчаса назад в магазине почувствовала себя плохо и «упала в обморок», муж привез пациентку в приемный покой на своей машине. До этого момента считала себя здоровой. Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз. ЧДД 22, ЧСС 120, АД 100 и 60мм рт.ст. При рентгенографии грудной клетки: треугольная тень справа сзади снизу. Ваш диагноз и тактика.

6.Больной, 52 лет, жалуется на боль за грудиной. Заболел сегодня, внезапно, заболевание связывает с физической нагрузкой (переставлял шкаф). В анамнезе год назад инфаркт миокарда. Объективно: бледен, акроцианоз, набухание шейных вен, усиленный сердечный толчок, акцент II тона, систолический и диастолическй шумы на легочной артерии, шум трения перикарда. На ЭКГ выявлены признаки перегрузки правого предсердия. Ваш

диагноз и тактика.

7.Больная, 64 лет, жалуется на боли в правом подреберье, других жалоб нет. Заболела в течение 3-х дней, когда боли появились и медленно нарастали. В анамнезе инфаркт миокарда пять лет назад, по рекомендации кардиолога постоянно принимает сердечные гликозиды. Объективно: бледная, акроцианоз. ЧДД 22, притупление перкуторного звука справа сзади

3

снизу, здесь же отсутствие дыхания. ЧСС 90, АД 110 и 70мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный, печень выступает на 3см из-под реберной дуги справа, болезненна при пальпации. На рентгенограмме легких выявлена треугольная тень справа сзади снизу. Ваш диагноз и тактика.

8.В приемный покой доставлен больной, 65 лет, без сознания, отсутствуют движения в левой руке и левой ноге, судорожные подергивания мышц справа. Со слов сопровождающих родственников заболел внезапно полчаса назад. Состоит на учете у невропатолога в связи с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Объективно: бледен, акроцианоз, ЧДД 24, ЧСС 100, АД 100 и 70мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. На ЭКГ перегрузка правого предсердия. Ваш диагноз и тактика.

9.Больная, 66 лет, жалуется на боль за грудиной, которая появилась внезапно 2 дня назад и постепенно нарастает. В анамнезе 10 лет назад мастэктомия по поводу рака молочной железы II стадии. Объективно: набухание шейных вен, ЧДД 24, ЧСС 100, АД 100 и 70мм рт.ст, выраженный двусторонний варикоз нижних конечностей. На рентгенограмме легких треугольная тень слева. Ваш диагноз и тактика.

10.Больной,67 лет, жалуется на одышку, появившуюся внезапно час назад. Ничего подобного с ним раньше на случалось, считал себя здоровым. Объективно: бледность, цианоз, ЧДД 28, ЧСС 100, АД 110 и 80мм рт.ст, живот мягкий безболезненный. На ЭКГ выявлен отрицательный зубец Р. На рентгенограмме легких без патологии. Ваш диагноз и тактика.

Вопросы, включенные в билеты к зачету по теме «Острый тромбоз глубоких вен»

1.Определение понятия «тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)».

2.Этиология ТЭЛА.

3.Клиника и диагностические критерии ТЭЛА.

4.Классификации ТЭЛА.

5.Основные направления лечения ТЭЛА.

6.Особенности оперативных вмешательств при ТЭЛА.

8.Литература для самоподготовки к занятию по теме «ТЭЛА»

8.1.Основная литература

8.1.1.Учебники:

Кузин М.И., Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 992 с. - ISBN 978-5-9704- 3371-3 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433713.html

8.1.2.Учебные пособия

1.Абдулаев А.Г., Госпитальная хирургия. Синдромология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Абдулаев А.Г. и др.; Под ред. Н.О. Миланова, Ю.В. Бирюкова, Г.В. Синявина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 440 с. - ISBN 978-5-9704-2434-6 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970424346.html

2.Неотложная хирургия. Руководство для хирургов общей практики./ Под ред. В.Х. Грасиаса, перевод с англ. Под ред. А.С. Ермолаева.- М.: Издательство Панфилова, 2010 год.

3.Хирургические болезни. Руководство к практическим занятиям : учебное пособие / Под ред. А.Ф. Черноусова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 496с.

8.1.3.Электронные базы данных

В соответствии с разрешенным доступом через сайт академии

8.1.4.Электронные учебные издания.

1. Клиническая хирургия. Консультант врача. Электронная информационнообразовательная система на CD. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2010 год.

2. Стандарты медицинской помощи. Электронная информационнообразовательная система на CD. Версия 1.1. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010 год.

8.2. Дополнительная литература

8.2.1. Литература для углубленного изучения, подготовки рефератов

4

1.Ермолаев В.Л., Шурыгина Е.П. Заболевания венозной системы. – Екатеринбург: УГМА, 2013. – 183с.

2.Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. М.: Мед., 2004.

878с.

3.Рассмуссен Т.Е., Клауз Л.В., Тоннессен Б.Г. Руководство по ангиологии и флебологии. Перевод с англ. Под ред.Ю.М. Стойко, М.Н. Замятина. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2010. 560с.

4.Фронек Х.С. Заболевания вен: руководство / Перевод с англ. Н.А. Золотухина. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2010. 208с.

5.Чарная М.А., Морозов Ю.А. Тромбозы в клинической практике. – М.: ГЭОТАР– Медиа, 2009. 224с.

6.Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии. М.: Мед., 2005. 204с.

7.Ермолаев В.Л. и др. Возможности традиционного комплексного подхода к диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии // Уральский медицинский журнал, 2010,

№7 (72). – С.58–62.

5