2.1. Техника разъединения тканей
При разъединении тканей используются хирургические инструменты 1-ой группы. Для разъединения мягких тканей обычно используют ножи (скальпели) или ножницы, для кости – пилы, долото или кусачки (см. главу № 1). В процессе разъединения тканей формируются элементы раны: края, углы, стенки и дно (рис. 5).
Рис 5. Элементы раны (по отношению к хирургу, вид сверху): А.– углы (1.– дальний, 2.– ближний; 3.– левый, 4.– правый); В.– края (1.– левый, 2.– правый; 3.– дальний, 4.– ближний); С.– стенки; Д.– дно.
К основным принципам разъединения (и соединения) тканей относятся:
- послойность;
- гемостатичность;
- относительная атравматичность;
- асептичность.
Принцип «послойности» означает, что разъединение тканей должно осуществляться по слоям, т.е. вначале – кожа (ее можно рассекать вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией), затем – собственная фасция, при необходимости – мышцы (тоже по слоям) и т.д. Соблюдать этот принцип при разъединении тканей необходимо для того, чтобы иметь возможность своевременно остановить кровотечение, уменьшить травматизацию тканей, по возможности учитывая направление мышечных волокон, при полостных операциях – не повредить внутренние органы и не допустить инфицирования слоев раны, а также для улучшения обзора операционного поля за счет последовательного расширения краев раны.
Техника разъединения тканей состоит в следующем: поверхностный разрез можно выполнить при положении брюшистого скальпеля в позиции «скрипичного смычка», короткий разрез – в позиции «писчего пера» (для точности), но чаще остроконечный или брюшистый скальпель фиксируют в позиции «столового ножа». Вкол при этом должен осуществляться перпендикулярно рассекаемой поверхности (для формирования угла раны), затем изменяют угол наклона скальпеля до 45° и выполняют разрез нужной величины и направления. Большой и указательный пальцы второй руки при этом разводят края раны. Кожу можно рассекать вместе с подкожной клетчаткой, если в ней не содержатся достаточно крупные сосуды или нервы. Выкол скальпеля также должен осуществляться под углом 90° для правильного формирования еще одного угла раны (при использовании брюшистого скальпеля – с доворотом). После этого края кожной раны разводятся крючками (как правило, острыми, многозубыми) и в ране останавливается кровотечение из поврежденных сосудов. Что касается направления разреза, то по возможности оно должно соответствовать направлению магистральных сосудисто-нервных образований (для уменьшения риска их повреждения). При возможности выбора, разрез кожи приводят в соответствие с силовыми линиями натяжения (другими словами, чем острее будет угол между длинником разреза и направлением рядом расположенной кожной складки, тем более оптимальными будут условия для заживления кожной раны). Если рядом нет естественных кожных складок, то можно получить суждение о направлении силовых линий натяжения путем определения направления наилегчайшего формирования складки рукой. Это направление зависит от результирующего действия подлежащих мышц. По возможности сокращение мышечных волокон должно способствовать сближению краев кожной раны, а не их расхождению. При этом направление разреза поверхностных и глубжележащих слоев могут не совпадать друг с другом (такие доступы называют переменными или кулисными), что направлено на уменьшение травматизации тканей, но в то же время сопровождается некоторым сужением операционного поля. По своему направлению разрезы могут быть: продольными (син. вертикальными, выполняются вдоль оси тела), поперечными (син. горизонтальными, выполняются поперек оси тела), косыми (косо по отношению к оси тела), радиальными (проводятся как радиусы от какого-либо центра) и т.д. По форме разрезы могут быть: прямыми, угловыми (в форме угла), дугообразными, Т-образными, комбинированными (комбинация двух и более разрезов) и т.д. Хирург, держащий скальпель в правой руке, должен стараться выполнить разрез слева направо и по возможности «на себя». Пальцы второй руки для соблюдения техники безопасности не должны находиться на линии движения скальпеля. По своей величине разрез должен быть большим, насколько нужно (для обеспечения достаточного по величине доступа, обеспечивающего ориентировку в операционной ране), но малым, насколько это возможно (для уменьшения травматизации тканей). Стремление к чрезмерно малым по величине разрезам может негативно отразиться на выполнении оперативного приема (!).
Разъединение некоторых тканей (например, мышц) можно осуществлять острым или тупым способом. При реализации острого способа пользуются скальпелем или ножницами (ножницы являются более травматичным инструментом, но их использование облегчает соблюдение послойности). При тупом способе разъединения мышц вначале необходимо спинкой или рукояткой скальпеля разъединить перимизий вдоль мышечных волокон (этот момент важен для последующего заживления мышечной раны (!)), а затем воспользоваться кровеостанавливающим зажимом (например, москитом). Раскрытие замка инструмента сопровождается расхождением его рабочих частей и раздвиганием волокон мышцы. Нужно помнить, что использование такого способа разъединения на тех мышцах, которые обладают хорошо выраженными эластическими свойствами, сопровождается невидимыми глазом повреждениями (надрывом и разрывом мышечных волокон, точечными кровоизлияниями в толщу мышцы), что ухудшает условия для заживления раны. Тупым способом можно разъединять и некоторые другие ткани (например, рыхлую клетчатку можно сместить в стороны тупфером).
При разъединении фасций, апоневрозов, париетальной брюшины и плевры зачастую целесообразно воспользоваться желобоватым зондом для обеспечения послойности (зонд вводится через небольшое отверстие в тканях, а затем рассекается скальпелем, спинка которого направляется желобом инструмента). Эти ткани (апоневрозы, брюшину) можно разъединять ножницами (для соблюдения большей точности желательно выполнять разъединение от себя, или справа налево, если ножницы в правой руке). Нужно помнить, что листки брюшины и плевры очень хорошо иннервированы и являются шокогенной зоной. Прокол плевры осуществляют в фазе выдоха пациента (для уменьшения риска повреждения легкого), брюшину надсекают после формирования с помощью хирургических пинцетов купола и пальпации этого купола на предмет попадания в него внутренних органов. При рассечении брюшины вместо желобоватого зонда можно воспользоваться двумя пальцами, которые вводятся через небольшое отверстие и натягивают брюшину на себя. Лезвие скальпеля при этом должно быть направлено от собственных пальцев и от внутренних органов, либо можно воспользоваться ножницами. После рассечения брюшины к ее краям с помощью зажимов Микулича (напоминают кровеостанавливающие зажимы Кохера, но их бранши после закрытия замка полностью не смыкаются) фиксируются увлажненные салфетки, изолирующие рассеченные в процессе доступа слои от содержимого брюшной полости (во избежание попадания в них инфекции).
Принцип «относительной атравматичности» означает, что любая операция – это травма, но задача хирурга – сделать эту травму минимальной. Ранее уже приводились примеры соблюдения этого принципа в процессе разъединения тканей (выбор инструментов и способа разъединения тканей, длины разреза и т.д.). Принцип «относительной атравматичности» необходимо соблюдать и при выполнении оперативного приема. В частности, нужно помнить, что серозное покрытие органов при контакте с воздухом может высыхать, т.е. повреждаться. Об этом свидетельствует потеря присущего таким органам (сердце, кишечник и т.д.) блеска. При контакте между собой двух поврежденных поверхностей между ними образуется спайка. Поэтому для профилактики спайкообразования поверхности таких органов необходимо периодически увлажнять, а салфетки, контактирующие с органами,- обязательно смачивать теплым физиологическим раствором.
Соблюдение принципа «асептичности» направлено на недопущение попадания инфекции в ткани и заживление раны в условиях первичного натяжения. Особенную актуальность приобретает этот принцип при выполнении абдоминальных операций, так как внутри органов желудочно-кишечного тракта в норме имеется инфицированное содержимое. Поэтому при выполнении таких операций необходимо с помощью салфеток, фиксированных к краям брюшины, добиться изоляции рассеченных слоев от содержимого брюшной полости, а сам орган, на котором выполняется вмешательство, изолировать от остального содержимого этой полости. Изолировать орган можно либо в ране (для этого он обкладывается внутри полости салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором), либо путем выведения органа (или его части) из раны. Последний способ более надежен и облегчает выполнение оперативного приема, но его реализация возможна только при наличии относительной подвижности органа.
Принцип «гемостатичности» означает, что пациент должен потерять как можно меньше крови во время оперативного вмешательства. Этот принцип должен соблюдаться уже при выборе направления разреза (желательно разъединять ткани параллельно направлению наиболее крупных сосудов для уменьшения вероятности их повреждения). Однако сосуды в процессе разъединения тканей неизбежно повреждаются, и задача хирурга – своевременно остановить возникающее кровотечение.