Poperekovo-krizhov_bol

ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВІ БОЛІ

Що може бути причиною виникнення попереково-крижових болів?

Этіологічна характеристика виглядає в такий спосіб:

1. Уроджена неповноцінність хребта, оболонок і корінців спинного мозку (стеноз хребетного каналу, аномалії будівлі хребців, корінців і межпозвонкових зв'язувань, епидуральний варікоз).

2. Інфекційні, токсичні, алергійні, імунологічні поразки хребців (плексит, гангліонит, епідурит).

3. Соматогенні, у тому числі іррадуючі, рефлекторно обумовлені болі (при захворюваннях кіст таза, бруньок, підшлункової залози і т.д.)

4. Пухлини хребта, і спинного мозку.

5. Міалгії, міозити, фіброміозити.

Але основною причиною попереково-крижових болів є дистрофічні захворювання хребта, що складають близько 60-95% усіх захворювань периферичної нервової системи.

Значний інтерес лікарів різних спеціальностей до остеохондрозу хребта обумовлений надзвичайним поширенням цього захворювання. Відомо, що кожна п'ята людина у світі після 27 років страждає дискогенним радикулітом, що є одним із синдромів остеохондроза.

Хребет є опорно-руховим органом тулуба і голови і захисним футляром для спинного мозку. Рухливість хребта, його еластичність і пружність, здатність витримувати великі навантаження, значною мірою, забезпечуються міжпозвонковими дисками. Міжпозвонковий диск відіграє ведучу роль у біомеханіки, будучи «душею» руху хребта. І виконує наступні функції:

1. З'єднання хребців

2. Забезпечення рухливості хребетного каналу;

3. Запобігання тіл хребців від травматизації (амортизаційна роль).

Анатомічний комплекс, що складається з одного міжпозвонкового диска і двох суміжних хребців з відповідним зв'язковим апаратом і суглобами на даному рівні називається хребетним сегментом. Міжпозвонковий диск складається з двох гіалинових пластинок, що щільно прилягають до замикальних пластин тіл суміжних хребців, пульпозного ядра і фіброзного кільця. Васкуляризация диска в дитини і людей юнацького віку здійснюється судинами, що проникають у нього з губчатої речовини суміжних хребців. Уже з 12-13 років починається облітерація судин диска, що закінчується до 23-27 років, тобто вчасно остаточного росту хребта. У дорослої людини міжпозвонковий диск без сосудів і харчування його здійснюється шляхом дифузії через гіалинові пластинки. Диски забезпечують гнучкість і плавність руху суміжних хребців і всього хребта в цілому. Пульпозне ядро має значний тургор і гідрофільністю, воно знаходиться під постійним тиском. Про це можна судити по тому, що після перебування протягом декількох годин у горизонтальному положенні розправлення дисків подовжує хребет на 2 див, а різниця в росту протягом доби може досягати 4 див. Зменшення росту в старечому віці (до 7 див) обумовлено втратою гідрофильности («висихання») диска. Завдяки еластичним властивостям диска значно зм'якшуються поштовхи і струси, передані на хребет, спинний і головний мозок при ходьбі, бігу, стрибках і т.д.резистентність нормально диска до сил стиску значна. Експерементально доведено, що хребет при навантаженні в 100 кг висота диска зменшується лише на 1,4 мм, а ширина збільшується на 0,75 мм. Для розриву нормального диска потрібна осьова сила сдавлення близько 500 кг, при остеохондрозе близько 200кг.

При остеохондрозі спочатку відбувається дегенерація пульпозного ядра, що збезводнюється і разволокняеться; тургор пульпозного ядра поступово зменшується і, нарешті зникає. Фіброзне кільце ставати тендітним, у ньому виникають радіальні розриви і відшарування на різному протязі. Ослаблене фіброзне кільце не зі стані протидіяти тенденції ядра до розширення, у результаті чого біомеханіка диска порушується.

Існує ряд теорій, обьясняющих етиологию остеохондроза. Це інфекційна теорія, ревматоидная, аутоиммунная, травматична теорії, аномалії розвитку хребта і статичні порушення (сакралізація (спаяние поперекового і крижового хребців), люмболизация (наявність 6 поперекового хребця), спондилолистез і незаращение дужок, стеноз хребетного каналу), инволютивная теорія ( причина изменеия міжпозвонкового диска його передчасне старіння і зношеність), теорія спадковості ( сімейний характер).

Клінічна картина неврологічних проявів поперекового остеохондроза досить вивчена і детальне описана численними авторами, хоча і понині проводяться уточнення й описи нових симптомів і синдромів, прийомів їхнього дослідження. Класифікуючи неврологічні прояви поперекового остеохондроза варто виділяти наступні клінічні синдроми:

1. Рефлекторний

а) люмбаго;

б) люмбалгія;

в) люмбоишиалгія з мишечно- тонічним і вегето-судинним синдромами

2. Корінцевий синдром.

3. Корешково-сосудистий синдром.

Механізм розвитку рефлекторного синдрому зв'язаний з ирритацией синувертебрального нерва, що іннервує область хребетного сегмента. У відповідь на ето виникають місцеві (вертебральние) болю, різні м'язово-тонічні реакції, а так само вегето-судинні зміни.

Найбільш значимим для більшості хворих з неврологічними проявами остеохондроза є болючий синдром.

Люмбаго (простріл) часто виникає в момент фізичної напруги або неспритного двмижения. Раптово або протягом декількох хвилин або годин з'являється гострий біль, нерідко пекучого або характеру, що розпирає. Хворий застигає в незручному положенні, не може розігнутися. Спроби зігнутися, спуститися з ліжка, повернутися, кашлянути супроводжуються різким посиленням болю в попереку або хрестці.

Люмбалгія – також може виникнути в зв'язку з неспритним рухом, тривалою напругою, переохолодженням, але не гостро, а протягом декількох днів. Болі ниючі, що підсилюються при русі, у положенні коштуючи або сидячи й особливо при переході з одного положення в інше.

Люмбоішіалгія – це болючі прояви, що локалізуються не тільки в попереково-крижовому відділі хребта, але й в одній або обох ногах.

Різні вегето-судинні порушення виявляються як суб'єктивними, так і об'єктивними порушеннями, що в основному обумовлені роздратуванням закінчень синувертебрального симпатичного стовбура. Хворі відзначають парастезии в нижніх кінцівках, підвищену пітливість ураженої кінцівки, сухість і гіпотермію шкіри, наявність пастозности.

Розвиток корінцевого, корешково-сосудистого синдромів обумовлено сдавлением, набряком, зсувом нервового корінця і його дрібних судин. Це виявляється змінами в рефлекторній сфері, різними чуттєвими (при корінцевому синдромі) і руховими порушеннями (при корешково судинному синдромі).

Болю, як правило мали тупий, ниючий або колючий характер. Одним з ведучих неврологічних проявів радикуліту є біль, що зустрічається в 70-90% пацієнтів. Вона може бути єдиним проявом хвороби або сполучитися з іншими неврологічними розладами. Частіше захворювання виникає гостро. Розвиткові болючого синдрому в 80% випадків передує вплив протягом тривалого часу механічного фактора: важка фізична праця, травма хребта .

Основою для розвитку хвороби є наявність дистрофічного процесу в тілі хребця й у міжпозвонковом диску, а механічний фактор лише служить пусковим моментом.

У 81% пацієнтів захворювання починається з болів у попереку, у 5-18% зустрічається сполучення болючого синдрому в попереку з болем у нозі. Біль по ходу нервового корінця виникає поступово, з наступним наростанням. У 8% хворих захворювання починається тільки з болів у нозі. Як правило, спочатку біль з'являється в одній нозі, а потім з часом утягує й інша.

Характер болючого синдрому при спондилогенном попереково-крижовому радикуліті відрізняється розмаїтістю і залежить від гостроти процесу і клінічних форм захворювання. Так, хворі можуть скаржитися на тупі і ниючі, частіше гострі - що ріжуть, що рвуть і стріляють болі. Приступи болю змушують пацієнта приймати змушене положення, для того щоб розвантажити хребетний стовп. Після короткочасного відпочинку біль звичайно проходить. При тривалих хронічних процесах симптоматика носить менш яскравий характер. Пацієнти скаржаться на періодичні тупі, ниючі болі в попереково-крижовій області хребта. Однак відзначено, що на тлі нерізко вираженої клінічної картини часто відбуваються раптові загострення, провоцируемие переохолодженням, травмою, неспритними рухами тулуба. У цьому випадку біль приймає інтенсивний, стріляючий характер.

При об'єктивному дослідженні хворих спондилогенним попереково-крижовим радикулітом звертало увагу наявність у 70-90% хворих сколіозу, частіше гомолатерального (опуклістю убік здорової ноги). Сколіоз практично завжди мав S-образну форму зі зменшенням фізіологічного лордозу в поперековому відділі і був захисною реакцією при вираженому болючому синдромі. Деякі автори констатували гетеролатеральний сколіоз. Іншим компенсаторним механізмом, що сприяє зниженню тиску зміщеного диска на нервові корінці, було уплощение поперекового лордозу і напруга прямих м'язів спини, що визначалося в 80-97% пацієнтів. Багато авторів відзначали обмеження рухливості в попереково-крижовому відділі хребта, причому страждали як функція згинання, так і розгинання. Бічні нахили тулуба були обмежені в меншої кількості пацієнтів.

Оцінка неврологічного статусу в хворих пояснично-крест-цовим радикулітом має важливе діагностичне значення, тому що по його зміні можна судити про рівень поразки хребта. Порушення в рефлекторній сфері при пролапсах і протрузиях міжпозвонкових дисків характеризуються змінами колінних і ахиллових рефлексів. Зниження або відсутність ахиллових рефлексів спостерігається в 50% випадків, колінних у 5-12%, підвищення колінних - у 1%.

Наявність болю може бути встановлено обьективно за допомогою прийомів, що викликають роздратування нерва і його корінців шляхом тиску і натягу. По одностайній думці авторів одним з ведучих симптомів натягу при дискогенном радикуліті є симптом Ласега. Більшість авторів вважає цей симптом майже постійним при заднім випинанні міжпозвонкового диска. Болючий феномен обьясняется натягом і зсувом спинномозкових корінців і статико-динамічною напругою, що виникає при проведенні симптомів натягу. На думку інших невропатологів, симптоми натягу зв'язані з рефлекторним натягом двусуставних задніх м'язів стегна, що включають таз і поперековий відділ хребта. З інших симптомів найбільш характерними є симптом Нери, симптом Дежерина, симптом “посадки”.

Визначається хворобливість у паравертебральних крапках, у крапках Валле і Гара, що обумовлена тим, що нервовий корінець розташований близько до жовтого зв'язування, по якій передається тиск на міжпозвонковий диск.

Досить суперечливими залишаються дані про частоту і виразність рухових порушень при спондилогенном попереково-крижовому радикуліті. Частіше вони носять негрубий характер і залежать від локалізації випадання дисків і кількості вовлеченних у процес нервових корінців. Синдром поразки корінця L4 виявляється слабістю і гіпотрофією чотириглавого м'яза стегна, поразка корінця L5 виявляється слабістю разгибателей стопи. Рухові порушення при поразці корінця S1 характеризуються похуданием, дряблостью сідничного м'яза на стороні поразки, крім того, може порушуватися функція триглавого м'яза гомілки. За спостереженнями різних авторів з рухових розладів відзначалася слабість і гіпотонія в 9-95%, атрофія икроножних, малоберцових і сідничних м'язів - у 60% .

При дискогенном попереково-крижовому радикуліті можуть розвиватися парези або паралічі, порушуватися функції тазових органів, що обумовлені пролапсом міжпозвонкового диска і сдавлением грижею корінцевої артерії.

Спірними залишаються дані про чуттєві порушення. Розладу чутливості виявляються почуттям оніміння, печіння, похолоданням і стягуванням в ураженій кінцівці, крім того, змінюється сприйняття болю: гипералгезия зустрічається - у 73,5% випадках, гипалгезия - у 18,3%. Поширеність чуттєвих розладів залежить від кількості уражених корінців.

При будь-яких клінічних проявах попереково-крижового радикуліту в частини хворих спостерігалися різні невротичні розлади: підвищена дратівливість, порушення сну, зниження працездатності.

Для діагностики остеохондроза хребта використовують рентгенологічний метод -оглядову рентгеногафию хребта. Виявлені ознаки остеохондроза розділяють на двох груп: порушення статики хребта і локальні симптоми. Найбільше часто зустрічалися симптоми, характерні для порушення статики хребта: випрямлення поперекового лордозу, сколіоз, звуження міжпозвонковой щілини, кіфоз. Частою ознакою грижі диска при проведенні рентгенографії хребта є тріада Барра: сколіоз, зникнення лордозу і зниження висоти диска. Іноді дегенерація диска може не супроводжуватися рентгенологічними ознаками.

Рентгенографія дозволяє досить повно судити про патологічні процеси в рухових сегментах і виявляти ці зміни на ранніх етапах. Однак, про стан міжпозвонкових дисків, дане дослідження дозволяє судити лише побічно, тому що на оглядових безконтрастних рентгенограмах сам диск не видний.

З контрастних методів дослідження найбільше поширення мали дискографія, епидурография, пневмомиелография, артерио- і спондилофлебография. На думку більшості авторів, використання водорозчинних йодсодержащих препаратів має ряд недоліків через виникаючі ускладнення (епидуритов, алергійних реакцій, судорожного синдрому).

У зв'язку з цим впровадження в клінічну практику високоінформативного методу комтьютерной томографії дозволило значно поліпшити діагностику дистрофічних захворювань хребта.

Завдяки КТ стала можлива безпосередня візуалізація патологічного вогнища і навколишніх його структур. Отримані комп'ютерні томограмми дозволяли оцінити стан міжпозвонкових дисків і дугоотросчатих зчленувань, виявляти наявність грижового випинання диска або кісткових розростань у хребетному каналі, установлювати ступінь компресії спинного мозку, спинномозкових корінців або спинальних корінців на цьому рівні.

В даний час широка используетя магнітно-резонансна томографія для діагностики дегенеративних змін у міжпозвонкових дисках. МРТ дає можливість визуализировать спинний мозок, міжпозвонковие диски, зв'язковий апарат, трохи гірше - кісткові структури. Комп'ютерна томографія представляє більше інформації про кісткові структури і дозволять виявляти аномалії контуру спинного мозку. При МРТ виявляються такі захворювання, як миелит, інфаркт, забите місце, пухлини спинного мозку, аномалії в кісткових структурах, дисках і зв'язуваннях. За допомогою МРТ можна проводити ранню діагностику порушень з неясними клінічними симптомами, виявляючи точний рівень поразки хребців. Як діагностичний метод (проведення диференційованого діагнозу) використовують ЛП.

Незважаючи на велику кількість запропонованих у даний час методів лікування радикуліту, це захворювання являє собою складну проблему в клінічній практиці.

У гострому періоді захворювання показаний режим, що щадить, що сприяє зменшенню натягу корінців, зниженню тиску на диск і прискоренню рубцювання розривів фіброзного кільця.

З медикаментозних засобів для лікування поперекового болю рекомендуються засоби з групи пиразолонового ряду і салицилати: анальгін, пенталгин, триган, пирабутол, аспірин, реопирин. Широко застосовуються нестероидние протизапальні препарати: индометацин, вольтарен, мовалис, федін. Варто проводити дегидратирующую терапію: фуросемид, триампур, гипотиазид.

Використовуються лікарські засоби, спрямовані на зменшення напруги м'язів спини: баклофен, мидокалм, сирдалуд. Однак ефективність застосування м'язових релаксантів залишається під сумнівом, тому що створення м'язового “корсета” є однією з найважливіших умов успішного лікування болючого синдрому.

Вітаміни групи В мають болезаспокійливу дію, підвищують окисні процеси, стимулюють тихорєцький подих і володіють дезинтоксикационним ефектом, пропонується використовувати них для купирования болю. Однак, інші автори затверджують, що при використанні вітамінів, прозерина і біогенних стимуляторів мова може йти лише про позитивний психотерапевтичний ефект.

Особливістю клінічних проявів радикуліту є сполучення рефлекторних м'язово-тонічних синдромів зі змінами в емоційно-особистісній сфері. Довгостроково існуюча біль при хронічному радикуліті приводить до невротизації хворого, тому використання седативної терапії має велике значення в лікуванні цієї категорії пацієнтів.

використання глюкокортикостероидов, з огляду на значну кількість ускладнень, що виникають після гормональної терапії, рекомендується призначати тільки у важких випадках.

Велике місце в лікуванні неврологічних проявів остеохондроза приділяється застосуванню різних блокад новокаїном, його аналогами й анальгезирующими сумішами. Пропонуються новокаїнові блокади в зону вегетативних вузлів, у міжпозвонковие суглоби і паравертебральние крапки. Добре себе зарекомендували епидуральние глюкокортикостероидние блокади, болючий синдром значно зменшується вже після першої ін'єкції.

Особливу увагу приділяють методові кістякового витяжения хребта, що одержав широке поширення в лікуванні патології міжпозвонкових дисків. Тракционний метод сприяє декомпресії нервово-судинних утворень, зниженню внутрідискового тиску, усуненню подвивихов суглобів і м'язових контрактур. Були запропоновані численні варіанти цього виду лікування: витяжение на похилій площині, тракционном столі, підвідне витяжение і т.д.

Рекомендується широкий спектр фізіотерапевтичних способів лікування. Гарним терапевтичним ефектом володіє електрофорез з лікарськими засобами, ультразвук, фонофорез зі стероидними препаратами, мікрохвильове лікування - “Промінь-53”, диадинамические і синусоїдальні модульовані струми. При вираженому болючому синдромі рекомендують дарсонвалізацію поперекової області з наступним використанням диадинамических струмів.

При лікуванні хронічного радикуліту знаходить своє застосування магнитотерапия, грязе, парафінолікування, бальнеологічні методи лікування.

Останнім часом стали ширше застосовувати лазеротерапию, що добре себе зарекомендувала при лікуванні остеохондроза. Механізм дії низкоинтенсивного лазерного випромінювання робить болезаспокійливе і трофикорегенеративное дія, при цьому помітно поліпшує функціональну активність нервово-м'язового апарата.

Ефективно застосовується иглорефлексотерапия для лікування різних клінічних синдромів попереково-крижового радикуліту. Иглорефлексотерапия нормалізує вегетативно-рефлекторні зрушення, поліпшує крово- і ликворообращение, зменшує біль, відновлює функції нервово-м'язового апарата, дозволяє викликати цілеспрямовані рефлекторні реакції, що стимулюють захисні сили організму і нормалізують гомеостаз.

В даний час докладно обговорюються питання оперативного лікування дискогенного попереково-крижового радикуліту. За останні роки в США збільшилася частота хірургічних утручань при патології міжпозвонкових дисків. Розширюються показання до хірургічного лікування.

В Україні вважають перкутанную лазерну дискектомию ефективним методом лікування хворих у віці від 20 до 50 років дискогенним радикулітом у стадії люмбалгии і люмбоишиалгии без рухових порушень. Відносним протипоказанням до ПЛД є раніше проведена мануальна терапія з поглибленням болючого синдрому, до абсолютних - відносяться: гостра соматическая патологія, психічні розлади, вагітність. Хірургічні операції не завжди дозволяють домогтися очікуваного результату і показані не кожному пацієнтові.

- 5 -