Во время и после операции по поводу легочного кровоте­ чения необходима бронхоскопия для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь способст­ вует развитию аспирационной пневмонии.

Профилактика легочных кровотечений заключается в свое­ временном, возможно раннем и эффективном лечении тубер­ кулеза и других бронхолегочных заболеваний.

24.2. Спонтанный пневмоторакс

Под спонтанным пневмотораксом понимают поступление воздуха в плевральную полость, которое возникает спонтанно, как бы самопроизвольно, без повреждения грудной стенки или легкого. Однако в большинстве случаев при спонтанном пневмотораксе вполне могут быть установлены как опреде­ ленная форма патологии легких, так и факторы, которые спо­ собствовали его возникновению.

Оценить частоту спонтанного пневмоторакса сложно, так как он нередко возникает и ликвидируется без установленно­ го диагноза. Мужчины среди больных со спонтанным пневмо­ тораксом составляют 70—90 %, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Справа пневмоторакс наблюдается несколько чаще, чем слева.

Патогенез и патологическая анатомия. В прошлом считали, что спонтанный пневмоторакс чаще всего связан с туберкуле­ зом легких. По-видимому, эта точка зрения была правильной. Она основывалась на большом распространении туберкулеза и многочисленных прорывах каверны в плевральную полость или возникновении бронхоплеврального свища при эмпиеме плевры. Однако еще в 1819 г. Лаэннек, основываясь на патологоанатомических наблюдениях, высказал мнение о возмож­ ной роли эмфизематозных пузырей, выступающих над по­ верхностью легкого, в происхождении спонтанного пневмото­ ракса. И действительно, уже с середины прошлого века стали все чаще наблюдать так называемый нетуберкулезный спон­ танный пневмоторакс. В настоящее время чаще всего спон­ танный пневмоторакс наблюдается не при туберкулезе легких, а при распространенной или локальной буллезной эмфиземе в результате прорыва воздушных пузырей — булл.

Распространенная буллезная эмфизема часто является ге­ нетически детерминированным заболеванием, в основе кото­ рого лежит недостаточность ингибитора эластазы α1-анти- трипсина. В этиологии распространенной эмфиземы имеют значение курение, вдыхание загрязненного воздуха. Локаль­ ная буллезная эмфизема, обычно в области верхушек легких, может развиться в результате перенесенного туберкулезного, а иногда и неспецифического воспалительного процесса.

484

Рис. 24.4. Буллезная эмфизема. Большие тонкостенные буллы в вер­ хушке легкого. Фото во время торакотомии.

В образовании булл при локальной эмфиземе важное зна­ чение имеет поражение мелких бронхов и бронхиол с форми­ рованием клапанного обструктивного механизма, который вызывает повышенное внутриальвеолярное давление в суб­ плевральных отделах легкого и разрывы перерастянутых меж­ альвеолярных перегородок. Буллы могут быть субплевральны­ ми и почти не выбухать над поверхностью легкого или пред­ ставлять собой пузыри, связанные с легким широким основа­ нием либо узкой ножкой. Бывают они одиночными и множе­ ственными, иногда в форме гроздьев винограда. Диаметр булл от булавочной головки до 10—15 см. Стенка булл, как прави­ ло, очень тонкая, прозрачная (рис. 24.4). Гистологически она состоит из скудного количества эластических волокон, по­ крытых изнутри слоем мезотелия.

Кроме буллезной распространенной или локальной эмфи­ земы, в этиологии спонтанного пневмоторакса могут иметь значение следующие факторы:

•перфорация в плевральную полость туберкулезной ка­ верны;

•разрыв каверны у основания плеврального тяжа при на­ ложении искусственного пневмоторакса;

•повреждение ткани легкого при трансторакальной диаг­ ностической и лечебной пункции;

•прорыв абсцесса или гангрена легкого;

485

•деструктивная пневмония;

•инфаркт легкого, редко — киста легкого, рак, метастазы злокачественных опухолей, саркоидоз, бериллиоз, гистиоцитоз X, грибковые поражения легких и даже бронхи­ альная астма.

Вмеханизме возникновения спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе ведущее место принадлежит повы­ шению внутрилегочного давления в зоне тонкостенных булл. Среди причин повышения давления основное значение име­ ют физическое напряжение больного, подъем тяжести, тол­ чок, кашель. При этом повышению давления в булле и раз­ рыву ее стенки могут способствовать клапанный механизм у

ееузкого основания и ишемия стенки. Особый вид спонтан­ ного пневмоторакса связан с менструальным циклом. При­ чиной такого пневмоторакса является разрыв локализован­ ных эмфизематозных булл, которые образуются при внутрилегочной или субплевральной имплантации клеток эндо­ метрия.

Унекоторых больных спонтанный пневмоторакс последо­ вательно развивается с обеих сторон, но известны случаи од­ новременного двустороннего пневмоторакса.

Осложнением пневмоторакса является образование экссу­ дата в плевральной полости — обычно серозного, иногда се- розно-геморрагического или фибринозного. У больных актив­ ным туберкулезом, раком, микозом, с абсцессом или гангре­ ной легкого экссудат нередко инфицируется неспецифиче­ ской микрофлорой и к пневмотораксу присоединяется гной­ ный плеврит {пиопневмоторакс). Редко при пневмотораксе на­ блюдаются проникновение воздуха в подкожную клетчатку, в клетчатку средостения (пневмомедиастинум) и воздушная эм­ болия.

Возможно сочетание спонтанного пневмоторакса с внутриплевральным кровотечением (гемопневмоторакс). Источником кровотечения является либо место перфорации легкого, либо край разрыва плевральной спайки. Внутриплевральное крово­ течение может быть значительным и вызывать симптомы гиповолемии и анемии.

Клиническая картина и диагностика. Клинические симпто­ мы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса легкого. Иногда спонтанный пневмоторакс диагностируют только при рентгенологическом исследовании. Однако чаще клинические симптомы достаточно выражены. Заболевание, как правило, возникает внезапно, и больные могут точно ука­ зать время его начала. Основные жалобы: боль в соответст­ вующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. Боль может локализоваться в верхнем отделе живота, а иногда концентрироваться в области сердца, ирра-

486

Рис. 24.5. Спонтанный пневмоторакс справа. Нижние отделы легкого частично коллабированы из-за плевральных сращений. Рентгено­ грамма в прямой проекции.

диировать в левую руку и лопатку, в подреберье. В некоторых случаях картина может быть похожа на острую недостаточ­ ность коронарного кровообращения, инфаркт миокарда, плеврит, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит. Постепенно боль может утих­ нуть. Происхождение боли не вполне ясно, так как она появ­ ляется и при отсутствии плевральных сращений. В то же вре­ мя при наложении искусственного пневмоторакса значитель­ ных болевых ощущений обычно не бывает.

В тяжелых случаях спонтанного пневмоторакса характерны бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, тахикар­ дия с повышением артериального давления. Могут быть выра­ жены симптомы шокового состояния. Многое зависит от бы­ строты развития пневмоторакса, степени коллапса легкого, смещения органов средостения, возраста и функционального состояния больного.

Небольшой спонтанный пневмоторакс с помощью физикальных методов не всегда диагностируют. При значительном количестве воздуха в плевральной полости на стороне пнев­ моторакса определяется коробочный перкуторный звук, дыхательныве шумы резко ослаблены или отсутствуют. Проникно­ вение воздуха в средостение иногда вызывает медиастинальную эмфизему, которая клинически проявляется хриплым го­ лосом.

Наиболее информативный метод диагностики всех вариан­ тов спонтанного пневмоторакса — рентгенологическое иссле­ дование (рис. 24.5, 24.6). Снимки производят на вдохе и выдо-

487

Рис. 24.6. Спонтанный пневмоторакс справа. Коллапс легкого. Рент­ генограмма в прямой проекции.

хе. В последнем случае лучше выявляется край коллабированного легкого. Устанавливают степень коллапса легкого, лока­ лизацию плевральных сращений, положение средостения, на­ личие или отсутствие жидкости в плевральной полости. Все­ гда важно выявить легочную патологию, которая явилась при­ чиной спонтанного пневмоторакса. К сожалению, обычное рентгенологическое исследование, даже после аспирации воз­ духа и расправления легкого, при этом часто неэффективно. Для распознавания локальной и распространенной буллезной эмфиземы необходима КТ (рис. 24.7). Она же часто оказыва­ ется незаменимой для отличения спонтанного пневмоторакса от кисты легкого или большой раздутой тонкостенной буллы.

Величину давления воздуха в плевральной полости и ха­ рактер отверстия в легком можно оценить с помощью манометрии, для чего производят пункцию плевральной полости и подключают иглу к водяному манометру пневмотораксного аппарата. Обычно давление бывает отрицательным, т. е. ниже атмосферного, или приближается к нулю. По изменениям давления в процессе отсасывания воздуха можно судить об анатомических особенностях легочно-плеврального сообще­ ния. От его особенностей во многом зависит клиническое те­ чение пневмоторакса.

При перфорации небольшой буллы часто наблюдается только одномоментное поступление воздуха в плевральную полость. После спадения легкого маленькое отверстие в таких

488

Рис. 24.7. Буллезная эмфизема в области верхушек обоих легких. КТ.

случаях закрывается самостоятельно, воздух рассасывается и пневмоторакс ликвидируется в течение нескольких дней без какого-либо лечения. Однако при продолжающемся, даже очень небольшом поступлении воздуха, пневмоторакс может существовать долгие месяцы и годы. Такой пневмоторакс при отсутствии тенденции к расправлению коллабированного лег­ кого и запоздалом или неэффективном лечении постепенно становится хроническим («пневмотораксная болезнь» по ста­ рой терминологии). Легкое покрывается фибрином и соеди­ нительной тканью, которые образуют более или менее тол­ стый фиброзный панцирь. Позже соединительная ткань со стороны висцеральной плевры прорастает в ригидное легкое и грубо нарушает его нормальную эластичность. Развивается плеврогенный цирроз легкого, при котором оно теряет спо­ собность к расправлению и восстановлению нормальной функции даже после хирургического удаления панциря с его поверхности. У больных часто прогрессирует дыхательная не­ достаточность, развивается гипертензия в малом круге крово­ обращения. Длительно существующий пневмоторакс может привести к эмпиеме плевры.

Особо тяжелую и опасную для жизни форму спонтанного пневмоторакса представляет напряженный, вентильный, кла­ панный или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает при образовании клапанного легочно-плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры (рис. 24.8). Во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную полость, а во время выдоха закрывающийся кла­ пан препятствует его выходу из полости плевры. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличива­ ется, нарастает внутриплевральное давление, легкое на сторо­ не пневмоторакса полностью коллабируется. В отличие от

489

Рис. 24.8. Механизм развития напряженного пневмоторакса при на­ личии клапана в зоне легочно-плеврального сообщения. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, при выдохе клапан закры­ вается, воздух остается в плевральной полости, внутриплевральное давление возрастает.

обычного тотального пневмоторакса происходит смещение органов средостения в противоположную сторону с уменьше­ нием объема второго легкого (рис. 24.9). Смещаются, изгиба­ ются и сдавливаются магистральные вены, уменьшается при­ ток крови к сердцу. Опускается и становится плоским купол диафрагмы. Легко возникают разрывы сращений между па­ риетальным и висцеральным листками плевры с образованием гемопневмоторакса.

У больных с напряженным пневмотораксом появляются

Рис. 24.9. Особенности топографии органов грудной полости при то­ тальном (а) и напряженном (б) пневмотораксе.

490

Рис. 24.10. Подкожная эмфизема шеи и лица при напряженном пнев­ мотораксе. Фото после аспирационного дренирования плевральной полости.

тяжелая одышка, цианоз, изменяется тембр голоса; они ощу­ щают страх смерти. Обычно отмечаются вынужденное сидячее положение и беспокойство, возбуждение больного. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Грудная стенка на сторо­ не пневмоторакса отстает при дыхании, межреберные проме­ жутки сглаживаются или выбухают. Иногда выбухает и над­ ключичная ямка. При пальпации устанавливают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную от пневмо­ торакса сторону, голосовое дрожание на стороне пневмото­ ракса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема (рис. 24.10). При перкуссии отмечаются высокий тимпанит и смещение органов средостения, при аускультации — отсутст­ вие дыхательных шумов на стороне пневмоторакса. Изредка поднимается температура тела. Рентгенологическое исследо­ вание подтверждает и уточняет клинические данные (рис. 24.11). Развивающаяся у больных при напряженном пневмотораксе острая дыхательная недостаточность с тяжелы­ ми расстройствами гемодинамики при отсутствии лечебных мер может быстро привести к смерти.

Лечение. Чаще всего больных со спонтанным пневмото­ раксом направляют в стационар. При тонком слое воздуха между легким и грудной стенкой специального лечения час­ то не требуется. В случаях более значительного количества

491

воздуха необходима пункция полости плевры с отсасыванием по возможности всего воздуха. Пункцию производят под ме­ стной анестезией по среднеключичной линии во втором межреберном промежутке. Если весь воздух удалить не уда­ ется и он продолжает поступать в иглу «без конца», в плев­ ральную полость необходимо ввести силиконовый катетер для постоянной аспирации воздуха. При гемопневмотораксе второй катетер вводят по средней подмышечной линии в шестом межреберном промежутке. Постоянная аспирация с разрежением 10—30 см вод. ст. в большинстве случаев при­ водит к прекращению поступления воздуха из полости плев­ ры. Если при этом легкое по данным рентгенологического исследования расправилось, аспирацию продолжают еще 2— 3 сут, а затем катетер удаляют. Однако иногда поступление воздуха через катетер продолжается 4—5 дней. В таких слу­ чаях нередко вводят в плевральную полость растворы на­ трия бикарбоната или тетрациклина, а также применяют распыление порошка чистого талька, что вызывает развитие плевральных сращений. Может быть предпринята попытка герметизации легкого с помощью электрокоагуляции или биологического клея через введенный в плевральную полость торакоскоп. При длительном поступлении воздуха чаще при­ бегают к оперативному лечению путем мини-инвазивной видеоторакоскопической или открытой хирургической опе­ рации.

При напряженном пневмотораксе больному необходима экстренная помощь — дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное облегчение со­ стояния больного может быть достигнуто и более простым способом — введением в полость плевры 1—2 толстых игл или троакара. Этот прием позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать непосредственную угрозу жизни больного.

При двустороннем спонтанном пневмотораксе показано аспирационное дренирование обеих плевральных полостей.

Лечение больных с напряженным и двусторонним спон­ танным пневмотораксом желательно проводить в отделениях интенсивной терапии, реанимации или в специализирован­ ных легочных хирургических отделениях.

У 10—15 % больных спонтанный пневмоторакс после лече­ ния пункциями и дренированием рецидивирует, если сохра­ няются причины для его возникновения и свободная плев­ ральная полость. При рецидивах желательно произвести ви­ деоторакоскопию и определить последующую лечебную так­ тику в зависимости от выявленной картины.

493