11. Острые и хронические воспаления лобных пазух

Острое воспаление лобной пазухи

Возникновение острого фронтита может быть обусловлено острым ринитом и этмоидитом, общей вирусной инфекцией, острым респираторным заболеванием, переохлаждением орга­низма. Отток из пазухи при отеке слизистой оболочки может быстро нарушаться вследствие того, что лобно-носовой канал относительно узкий; разобщение пазухи с носовой полостью приводит к ее инфекционному воспалению.

Этиология, патогенез и морфологические изменения при воспалении лобной пазухи сходны с тако­выми при гайморите.

Клиническая картина. Основными симптомами острого фронтита являются локальная боль в области лба, го­ловная боль диффузная или различной локализации и обычно гнойные выделения из соответствующей половины носа. Боль в области лба может быть различной интенсивности; обычно она усиливается при пальпации и перкуссии. Выделения из носа вначале бывают серозными, жидкими, затем приобрета­ют гнойный характер, запаха обычно не имеют. Дыхание через нос нарушается на стороне пораженной пазухи. Обычно боль­ные жалуются на слабость, плохое самочувствие. Температура тела при выраженных формах заболевания повышается до фебрильных цифр. В области проекции пазухи иногда появля­ются припухлость и гиперемия кожи, которые распространя­ются на внутренний угол орбиты и верхнее веко. Пальпация нижней стенки пазухи бывает резко болезненна. Появление абсцесса в области верхневнутреннего угла орбиты или верх­него века часто свидетельствует о некрозе костной стенки па­зухи.

Диагностика. При риноскопии определяется выде­ление гноя из-под переднего конца средней раковины; здесь же наиболее утолщена слизистая оболочка и имеется ее гипе­ремия. Характерна рентгенологическая картина при остром фронтите. С диагностической целью специальную канюлю для зондирования лобной пазухи вводят в лобно-носовой канал и промывают пазуху, однако эта манипуляция не всегда возможна из-за большой изогнутости канала. Легче ее выполнить под рентгеновским экраном. Для обнаружения со­держимого пазухи иногда из носа баллоном Политцера в мо­мент глотания отсасывают выделения, чтобы небная занавеска закрывала на это время носоглотку. Для этой же цели может быть использована аспирационная методика с применением синус-катетера «ЯМИК» Маркова—Козлова.

Для диагностики острого фронтита используют рентгено­логическое исследование и трепанопункцию лобной пазухи, кото­рая является также эффективным лечебным методом. На рент­генограммах в прямой и боковой проекциях определяется за­темнение пораженной пазухи, однако абсолютного значения этим данным придавать нельзя, так как затемнение может быть обусловлено другими причинами, например утолщение слизистой оболочки после ранее перенесенного фронтита или толстыми стенками пазухи, припухлостью на передней стенке пазухи.

Трепанопункцию лобной пазухи (по М.Е.Антонюк) при остром фронтите применяют реже, чем при хроническом, показанием к ней являются признаки осложнения: припух­лость в области угла глаза, верхнего века или лба, неэффек­тивность лечения в первые сутки, неврологические осложне­ния.

Прибор для трепанопункции, созданный М.Е.Антонюк, включает сверла, устройство, обеспечивающее ручное враще­ние сверла и ограничение его проникновения в глубину тка­ней, и набор специальных канюль для фиксации отверстия и промывания пазухи (рис. 6.13). Трепанопункцию гроводят как в стационарных, так и в поликлинических условиях. Под местным инфильтрационным обезболиванием 1 % раствором новокаина с помощью прибора для трепанопункции (по М.Е.Антонюк) просверливают отверстие в передней стенке лобной пазухи в точке, заранее определенной с помощью рентгенограмм и разметки на коже лба бриллиантовым зеле­ным: первая линия вертикальная по срединной линии лица от средней части лобной кости до переносицы, вторая — гори­зонтальная, перпендикулярная первой, по надбровным дугам (образуется прямой угол), третья линия — биссектриса угла, на которой, отступив 1,5—2 см (ориентируясь на рентгено­грамму), наносят искомую точку. В отверстие в передней стенке пазухи вставляют канюлю и делают рентгенограмму, определяя местоположение канюли. Метод позволяет аспирировать содержимое, промыть пазуху, осуществить нагнетание в нее дезинфицирующего раствора, что способствует восстановлению проходимости лобно-носового канала, и ввести в пазуху лекарственные вещества. При необходимости это от­верстие сохраняется на время лечения заболевания (6—8 дней). Острый фронтит следует дифференцировать от опухо­лей пазухи и внутричерепных осложнений, невралгии первой ветви тройничного нерва, а иногда от нарушений мозгового кровообращения и зрения.

Лечение чаще всего консервативное. Лишь при затяж­ном течении, а также всегда при появлении внутриорбитальных, внутричерепных и общих осложнений показано безотла­гательное хирургическое вмешательство с целью элиминации гнойного очага и восстановления проходимости лобно-носо­вого канала. Местное лечение включает смазывание слизистой оболочки носа анемизирующими препаратами (0,1 % раство­ром адреналина) и распыление или вливание в полость носа одного из сосудосуживающих препаратов (отревин, нафтизин и др.). Целесообразно аспирировать содержимое из пазухи, промывать ее и вводить противовоспалительные и антимик­робные препараты с помощью синус-катетера «ЯМИК». На область лобной пазухи применяют УВЧ- или СВЧ-терапию лишь в том случае, если отток содержимого из пазухи хороший, так как в противном случае физиотерапия может ухуд­шить течение заболевания. При повышенной температуре тела и головной боли назначают внутрь или парентерально анти­бактериальные средства в соответствующей дозировке (амоксиклав, аугментин, таваник), парацетамол. Отсутствие доста­точного эффекта указывает на необходимость зондирования или трепанопункции пазухи.

Хроническое воспаление лобной пазухи

Наиболее частой причиной перехода острого фронтита в хронический является стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала, понижение реактивности организма, особенно после общих инфекционных заболеваний.

Этому способствуют гипертрофия средней раковины, зна­чительные искривления носовой перегородки, узость и изо­гнутость лобно-носового канала, полипозный процесс в по­лости носа. В большинстве случаев хронический фронтит со­четается с хроническим этмоидитом, чаще передних клеток. Морфологические изменения при хроническом фронтите такие же, как и при хронических воспалениях других пазух.

Клиническая картина. В период ремиссии жалоб может не быть. Однако в большей части случаев заболе­вание сопровождается частой головной болью, локализован­ной в области лба или диффузной. В соответствующей поло­вине носа почти постоянно имеется отделяемое, часто с не­приятным запахом, нарушено носовое дыхание и обоняние, особенно при двустороннем процессе.

При риноскопии чаще всего обнаруживают слизисто-гнойное, но может быть и слизистое или только гнойное отделяе­мое; в ряде случаев оно бывает обильным, иногда скудным. Полипозный, серозный и катаральный процессы обычно со­провождаются жидкими светлыми выделениями. Слизистая оболочка наиболее изменена в области переднего конца сред­ней раковины и на противолежащем участке носовой пере­городки, она гиперемирована, утолщена, отечна. Пальпация стенок лобной пазухи часто болезненна. У внутреннего угла орбиты нередко возникает припухлость, болезненная при ощупывании. В некоторых случаях закупорка лобно-носового канала при отсутствии микрофлоры в пазухе приводит к скоп­лению в ней отделяемого и образованию мукоцеле, содер­жимое которого состоит из секрета слизистых желез, бокало­видных клеток, лимфы. При инфекции нарушение оттока из пазухи может привести к образованию субпериостального абсцесса, формированию гнойного свища, обычно на нижней стенке, ближе к внутреннему углу глаза.

Диагностика при выраженной симптоматике заболе­вания трудностей не вызывает. В тех случаях, когда картина остается неясной, предпочитают эндоназальную микроэндо­скопию, зондирование канюлей или трепанопункцию лобной пазухи. Результаты их, включая данные контрастной рентгено­графии или компьютерной томографии, как правило, помога­ют установить правильный диагноз.

Лечение при отсутствии местных и общих осложнений следует начинать с консервативных мер. Основные из них на­правлены на обеспечение оттока секрета из пазухи с помощью вливания сосудосуживающих капель в нос, а также подведе­ния этих препаратов на турунде под среднюю носовую ракови­ну, зондирование пазухи канюлей с аспирацией содержимого, промывание пазухи и введение в нее антибактериальных пре­паратов (предварительно надо проверить микрофлору на чув­ствительность к ним). Общая антибактериальная терапия при отсутствии обострения не рекомендуется. При хроническом гнойном фронтите без полипозных изменений можно назна­чить УВЧ, лазерную или микроволновую терапию.

Значительное лечебное воздействие оказывают мероприя­тия, которые можно проводить после трепанопункции или зондирования пазухи: отсасывание содержимого, промыва­ние и введение в пазуху лекарственных препаратов соответ­ственно характеру процесса.

Хороший эффект может дать применение синус-катетера «ЯМИК». При спокойном течении заболевания целесообразно длительное время проводить консервативное лечение. В тех случаях, когда в области среднего носового хода имеется ги­пертрофия, затрудняющая отток из пазухи, следует провести операцию с целью освобождения носового отверстия лобно-носового канала от излишней ткани, что улучшит его прохо­димость. Это легко выполнить с помощью эндоназальной мик­роэндоскопии.

Длительное и упорное течение хронического фронтита, не­смотря на активное лечение, а также появление признаков осложнений являются основанием для хирургического вме­шательства. Эндоназальные методы вскрытия лобной пазухи показаны в незапущенных случаях.

Среди наружных хирургических подходов наиболее рационален глазничный, рекомендованный еще Н.И.Пироговым в 1837 г. Наиболее распространена методика Риттера—Янсена (рис. 6.14). Разрез делают по верхнему краю орбиты от середины брови кнутри до боковой стенки носа с переходом на нее на 1 см. Поднадкостнично мягкую ткань отсепаровывают книзу от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа в пределах разреза. Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки орбиты до надбровной дуги, формируя отверстие в пазуху в виде овала размером 4x2 см. Если по ходу операции нужно сформировать широкое соустье с по­лостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти и частично носовую и слезную кости. Щипцами и костной ложкой уда­ляют патологически измененные ткани из лобной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости. Через полость носа в па­зуху вводят резиновую (пластмассовую) трубку длиной 4 см, диаметром 1 см для формирования вокруг нее в процессе за­живления лобно-носового канала. Трубку фиксируют обычно по Преображенскому: шелковой нитью прошивают трубку и все слои края раны, на коже укладывают марлевый валик, пропитанный спиртом, и на нем завязывают нить. Наружную рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3— 4 нед, пазуху периодически промывают через дренажную трубку.