2. Метод подвешивания нижней челюсти к назубной шине на верхней челюсти или к костям лицевого скелета - наружный край грушевидного отверстия, передняя ость носа.

Показания: 1) при общем тяжелом состояние больного и множественных переломах нижней челюсти, когда нельзя использовать ортопедический метод, а длительное вмешательство может ухудшить состояние больного; 2) при переломах мыщелковых отростков со смещением при беззубых челюстях; 3) при переломах мыщелковых отростков со смещением даже при наличии зубов, когда нужно развить значительную силу вытяжения.

Техника операции: если подвешивание проводят к наружней стенки грушевидного отверстия, то разрез производят по переходной складке в области от первого до пятого зуба. Если подвешивают к передней носовой ости, то разрез проходит от клыка до клыка. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Обнажают наружную стенку грушевидного отверстия (переднюю носовую ость). Бором формируют отверстие, через которое проводят один конец лигатуры, а другой выводят в преддверие рта и оба конца проволоки скручивают в виде крючка. Рану ушивают кетгутом. Проволочные лигатуры проводят вокруг нижней челюсти по методике окружающего шва. К лигатурам фиксируют резиновые кольца. Кольца фиксируют за крючок на верхней челюсти, таким образом, осуществляя подвешивание нижней челюсти к верхней.

При переломах верхней челюсти используют фиксацию по Фальтину-Адамсу и ее модификации. При нижнем типе перелома верхнюю челюсть фиксируют к нижнему краю глазницы или к скуловой дуге. При среднем - к скуловой дуге. При верхнем - к скуловому отростку лобной кости. Накладывают назубную шину с двумя зацепными петлями обращенными вниз. Шину фиксируют к зубам лигатурами. Обнажают нижний или верхненаружний край глазницы, где формируют бором отверстие в кости. Через него проводят тонкую проволоку. Затем, используя в качестве проводника длинную иглу для переливания крови, проводят в рот лигатуру через толщу мягких тканей так, чтобы они вышли в полости рта на уровне второго премоляра или первого моляра. После установления отломков в правильное положение концы лигатур прочно фиксируют за крючок назубной шины. Рану на коже лица ушивают. При фиксации за скуловую дугу для проведения иглы достаточно проколоть кожу в углу, образованным лобным и височным отростком скуловой кости. Последующие манипуляции аналогичны описанным выше.

Способ Федершпиля-Дигмана.

После наложения назубных шин с зацепными петлями к ним прикрепляют тонкие стальные проволоки, которые через толщу щек выводят на кожу лица и закрепляют к петлям на опорной гипсовой головной повязке. Метод является более простым, но требует наложения гипсовой повязки, что в ряде случаев нежелательно.

Черепно-верхнечелюстная фиксация. Применяется у больных с переломами верхней челюсти и лобных костей. Так как перелом лобных костей часто сопровождается внутричерепной гематомой, то накладываемые нейрохирургом диагностические фрезевые отверстия в области теменных, лобных костей можно использовать для иммобилизации верхней челюсти. Лигатурную проволоку проводят через фрезевые отверстия, используя проводник, пропускают под височную мышцу, скуловую дугу и выводят в полость рта по переходной складке и крепят к назубной шине.

ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ПОМОЩИ ВНЕРОТОВЫХ АППАРАТОВ.

Особое место в арсенале средств оперативного лечения переломов нижней челюсти занимают внеротовые аппараты (Рудько, Збаржа, Бернадского, Любарского, Уварова). Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя от щели перелома и подводя их со стороны основания тела нижней челюсти. Зажимы соединяют стержнями при помощи набора муфт. Для наложения большинства аппаратов требуется обнажение костных отломков. Затем мягкие ткани ушивают наглухо. Для снятия костных зажимов мягкие ткани вновь рассекают.

Аппарат Бернадского накладывают на костные отломки, прокалывая зажимом мягкие ткани, а снимают без рассечения. Кроме фиксации этим аппаратом можно осуществить репозицию, дистракцию, компрессию отломков.

Клеммовые аппараты могут быть использованы при переломах нижней челюсти при полной адентии. Винт накостного зажима периодически (через 10 суток) подкручивают, так как в месте внедрения его в кость возникает остеопороз, и аппарат не обеспечивает прочной иммобилизации. Снятие аппарата проводят через 5-6 недель.

Штифтовые внеротовые аппараты Ермолаева и Кулагова состоят из спиц, вводимых в отломки чрезкожно при помощи бормашины, каркаса различной формы и приспособлений для крепления. Позволяет фиксировать отломки нижней челюсти при переломах любой локализации.

Компрессионный остеосинтез. При помощи компрессионных аппаратов добиваются плотного соприкосновения отломков за счет их сжатия

Показанием к компрессионному остеосинтезу являются переломы нижней челюсти без дефекта костной ткани, осложненных остеомиелитом, при несросшихся переломах, замедленной консолидации.

Компрессия может быть достигнута с помощью аппаратов Кагановича, Соловьева, Чудакова.

Экспериментально доказано, что компрессия не стимулирует остеогенез. Компрессионно-дистракционный аппарат О.П. Чудакова, М.Б. Швыркова позволяет осуществить компрессионный остеосинтез даже при дефекте костной ткани, а последующая дистракция - полностью восстановить размеры нижней челюсти. Дистракция стимулирует остеогенез и позволяет вследствие растяжения неминерализованного регенерата получить прирост костной ткани.

В заключение: выбор того или иного метода остеосинтеза должен основываться на определение общего состояния пострадавшего, области перелома, характера и степени смещения отломков. Кроме того, оперативные методы лечения не должны противопоставляться ортопедическим. Если в момент проведения остеосинтеза по тем или иным причинам не удается достигнуть прочного скрепления отломков, то необходимо дополнить иммобилизацию ортопедическими методами. В ряде случаев ортопедические методы фиксации должны дополняться остеосинтезом.

Следует отметить, что помимо надежной фиксации отломков необходимо проводить комплекс общих мероприятий направленных на предупреждение воспалительных осложнений (рациональное и целенаправленное медикаментозное лечение и физиотерапевтическое воздействие), т.е. лечение больных с травмами ЧЛО должно быть комплексным.