metodicheskie-rekomendatsii-7-semestr

Тематический план.

4 курс 7 семестр.

Клиника и лечение воспалительных заболеваний пульпы у детей разного возраста.

1. Осложнения кариеса: пульпит и периодонтит в детском возрасте. Их влияние на состояние здоровья и развитие ребенка. Одонтогенный очаг инфекции; возможность возникновения соматических заболеваний. Влияние кариеса и его осложнений на развитие челюстей, формирование прикуса. Профилактика осложненных форм кариеса. Пульпит. Возрастные особенности строения пульпы, зависящие от стадии развития зуба.

2. Классификация пульпита. Острые формы пульпита у детей разного возраста; дифференциальная диагностика со сходными заболеваниями. Хронические формы пульпита; дифференциальная диагностика; изменения в периодонте, определяемые на рентгенограммах.

3. Выбор и обоснование метода лечения пульпита у детей. Возможность и целесообразность сохранения пульпы или ее части при воспалении в молочных и постоянных зубах в различные возрастные периоды. Биологический метод лечения пульпита.

4. Методики лечения пульпита временных зубов у детей: (ампутационные и экстирпационные, витальные и девитальные).

5. Методики лечения пульпита постоянных зубов у детей (ампутационные и экстирпационные).

6. Методики лечения пульпита постоянных зубов у детей (витальные и девитальные)

7. Осложнения и ошибки при лечении пульпита и их предупреждение. Способы контроля эффективности лечения пульпита, ближайшие и отдаленные результаты лечения.

8. Неотложная стоматологическая помощь детям. Особенность оказания неотложной помощи детям разного возраста при воспалительных заболеваниях зубов.

9. Зачетное занятие.

Занятие №1.

Тема: Осложнения кариеса: пульпит и периодонтит в детском возрасте. Их влияние на состояние здоровья и развитие ребенка. Одонтогенный очаг инфекции; возможность возникновения соматических заболеваний. Влияние кариеса и его осложнений на развитие челюстей, формирование прикуса. Профилактика осложненных форм кариеса. Пульпит. Возрастные особенности строения пульпы, зависящие от стадии развития зуба.

____________

В настоящее время проблема воспаления остается одной из самых актуальных в стоматологии. Количество воспалительных заболева­ний в челюстно-лицевой области возрастает.

В последние годы все большее значение в проявлениях тех или иных заболеваний придается пато- и нозоморфозу, т. е. измене­нию как панорамы болезней, так и клиники и патологической анатомии некоторых нозологических форм. При этом различают спонтанный патоморфоз и индуцированный или терапевтически обусловленный, который связан с профилактическими противоинфекционными мероприятиями и активными методами терапии. Измене­ние клинических и морфологических проявлений детских инфекций выразилось в последние годы стертой клиникой, более продолжи­тельным их течением, преобладанием продуктивного воспаления над экссудативным гнойным [Серов В. В., 1979]. Однако от тера­певтического патоморфоза не всегда удается отличить проявления патологии терапии, в частности переход микроорганизмов в L-формы, явления дисбактериоза. Современные исследования по проблеме воспаления, иммунологии, аллергии показывают значение иммунодефицитных состояний и факторов неспецифической резистентности у детей, которые как преморбидный фон также определяют харак­тер течения воспалительного заболевания.

Большая роль в возникновении и развитии воспалительных заболеваний принадлежит преморбидному фону ребенка, так как он обусловливает подверженность заболеваемости той или иной инфек­цией, тяжесть заболевания, течение самого патологического процес­са в организме ребенка.

Исследования показали, что среди социально-биологических преморбидных факторов наибольшее влияние на возникновение и течение воспалительных процессов у детей оказывают уровень физи­ческого развития ребенка, перенесенные им острые и хронические заболевания, неблагоприятное течение периода новорожденности и первого года жизни, смешанный и искусственный характер вскармли­вания ребенка, аллергизация детского организма, патология бере­менности и в отдельных случаях количество детей в семье. Из выявленных социально-гигиенических преморбидных факторов наибольшее значение имеют несоблюдение правил гигиены полости

рта, неудовлетворительные знания родителей о стоматологических заболеваниях вообще и о возможных осложнениях, к которым они могут привести, негативное отношение к занятиям физической культурой и спортом детей и их родителей, самолечение детей родителями, некомпетентные источники медицинских знаний.

Анализ лечебно-профилактических мероприятий у детей, перенес­ших воспаление, показал, что они посещали стоматолога только при появлении жалоб (73,25%), т.е. только 26,75% этого континген­та больных были охвачены плановой санацией. Отсутствие пла­новой санации способствует возникновению у детей одонтогенных очагов инфекции, которые при отягощенном преморбидном фоне дают начало развитию воспалительного процесса.

Воспалительные процессы в мягких тканях челюстно-лицевой области у детей возникают вследствие распространения инфекции из одонтогенного очага, реже из других очагов или при поврежде­нии эпителиальных покровов. Обилие подкожной жировой клетчат­ки в челюстно-лицевой области у ребенка, хорошо развитые со­судистые анастомозы, наряду со слабо выраженным местным тканевым и общим иммунитетом к гноеродной инфекции, обуслов­ливают частоту и тяжесть клинических проявлений воспалений мягких тканей у детей. Следует учитывать также, что нередко воспаление в мягких тканях развивается и протекает у ребенка сенсибилизированного и ослабленного какой-либо инфекцией.

Рассматривая отдельные виды одонтогенных воспалений в само­стоятельных разделах, необходимо отметить, что эти процессы у детей редко бывают автономными. Обычно они имеют тесную клиническую и топографическую связь с первичным очагом инфек­ции. Доминируя в клинической картине на каком-то этапе, они могут потребовать и специального лечения. Решающим для диагноза и определения лечебной тактики является установление в каждом случае этиологической связи доминирующих на данный момент клинических проявлений с первичным очагом инфекции и другими проявлениями заболевания. Быстрое развитие любого местного процесса при гнойной инфекции у детей обусловливает как переход одной формы воспаления в другую, так и распространение инфек­ции из одной ткани в другую. Эта динамика и яркие местные клинические проявления не должны мешать пониманию начальной сущности протекающего процесса, что позволит во многих случаях провести патогенетическую терапию.

Гистология пульпы

Гистологически пульпа может быть разделена на 3 зоны. Первая — центральная — собственно соединительная ткань, содержит большое количество кровеносных сосудов и нервов, которые разветвляются в направлении периферических отделов пульпы. Центральная область богата недифференцированными клетками мезенхимы и фибробластами. Эта зона до прорезывания зуба служит

«депо» для формирования дентинпродуцирующих клеток (одонтобластов-дентинобластов). Она больше выражена в коронковой, но определяется и в корневой пульпе.

К периферии от этой области находится зона Вейля. Она выглядит как свободная от клеток и часто описыва­ется как бесклеточная, а правильнее, бедная клетками зона. Она уменьшается или временно исчезает, когда име­ет место быстрое формирование дентина. Бедная клетками область богата капиллярной и нервной сетью (сплетения­ми). Нервные сплетения состоят в основном из безмиэлиновых чувствительных волокон, которые теряют свою миелиновую оболочку перед или сразу после проникно­вения в эту зону. Они являются специфическими рецеп­торами боли и продолжаются в область одонтобластов предентина. Здесь они заканчиваются в виде нитей, буси­нок, капель, четок.

Наружная зона пульпы представлена высокодифференцированными клетками — одонтобластами. Последние расположены в 4—8 слоев и своими короткими отростка­ми тесно контактируют с нервными окончаниями.

Сочетание одонтобластического слоя и свободных не­рвных окончаний формирует чувствительный комплекс, который может быть определен как периферическая чув­ствительная капсула, полностью охватывающая централь­ную пульпу.

Структурные элементы пульпы

Пульпа зуба, как и соединительная ткань других час­тей тела, состоит из клеток, волокон, аморфных субстан­ций и межклеточной (основной) жидкости. Клетки вклю­чают фибробласты, гистиоциты, плазмоциты. Лаброцитов (тучных клеток) в пульпе нет.

Фибробласты — основные клетки соединительной тка­ни. Они продуцируют желатиноподобный межклеточный матрикс, в котором содержатся все компоненты пульпы, в том числе коллагеновые фибриллы, которые укрепляют

этот матрикс. Форма клеток варьирует от фузиформной (сигароподобной) с длинными тонкими протоплазматическими отростками до звездчатой, с короткими много­численными отростками, которые формируют сеть, кон­тактируя с другими фибробластами. Их состояние зависит от возраста и витальности пульпы. Размеры и количество этих клеток могут изменяться в результате возрастных процессов, развития кариеса, эрозии, стираемости зубов или лечебных манипуляций.

Плазматические — резервные клетки определяются вдоль кровеносных сосудов. Это недифференцированные клетки, которые формируют резервную сеть. Они способ­ны дифференцироваться в клетки любого типа в зависи­мости от необходимости, например, в фибробласты.

Гистиоциты — следующий тип клеток, имеющихся в соединительной ткани. Активируясь, гистиоциты мигриру­ют в область воспаления и становятся макрофагами, т. е. фагоцитируют бактерии, инородные тела, мертвые клетки.

Одонтобласты (дентинобласты) — специализированные высокодифференцированные клетки — являются уникаль­ными по своей роли как для дентина, так и для пульпы. Некоторые авторы считают, что название «дентинобласт» является более точным, поскольку вернее раскрывает фун­кцию клетки и более соответствует понятиям в их номенк­латуре. Так, если цементобласт продуцирует цемент, осте­област — кость, а амелобласт секретирует эмалевую матрицу, то клетка, продуцирующая дентин, должна носить название «дентинобласт». Одонтобласты расположены слоями (полисадообразно) по периферии пульпы. В «мо­лодой» пульпе обнаруживаются 6—8 таких слоев. Разме­ры и форма клеток могут варьироваться в зависимости от локализации. Они напоминают высокие и низкие цилин­дры в полости зуба, кубической формы в канале и плос­кие у апекса. На срезе одонтобласты имеют полигональ­ную форму, тесно контактируют между собой короткими отростками.

Слой одонтобластов отделен от предентина четкой гра­ницей — пульподентинной линией, которая не представляет собой истинную мембрану. Она образуется как утол­щение на участке соединения оболочек смежных одонтобластов. На срезе это утолщение выглядит как поли­гональный «воротник» вокруг концов одонтобластоз, обращенных к дентину. Нарушение в пульподентинной мембране или полисадообразном расположении одонто-бластов указывает на патологические процессы. Длинные отростки одонтобластов проникают в дентинные трубоч­ки на протяженность 1/2 или 2/3 их длины, не достигая эмалево-дентинного или дентинно-цементного соедине­ния. Отростки омываются межклеточной жидкостью, по­ступающей в дентин от пульпы (дентинная лимфа). Эта жидкость движется в трубочках под действием внутри-пульпарного давления и капиллярных сил.

Дентинобласты не являются нервными клетками по строению или функциям, однако, будучи в тесном контак­те с нервными окончаниями (рецепторами), участвуют в выполнении сенсорной функции. Именно поэтому обе структурные единицы вместе названы периферической чувствительной капсулой.

Как высокодифференцированные клетки, одонтобласты более повреждаемы, чем фибробласты. Кроме того, они связаны с внешней средой и, следовательно, являют­ся первыми «живыми» структурами зуба, которые подвер­гаются вредным воздействиям.

Дентинобласты — это клетки, которые после прорезы­вания зуба определяют три функции пульподентинного комплекса: интра- и перитубулярную кальцификацию (склероз дентина), формирование репаративного дентина и воспаление. С этими функциями тесно связана нормаль­ная чувствительность и гиперестезия зуба.

Неклеточные компоненты пульпы — фибриллы — во­локна, зрелые коллагеновые или молодые преколлагеновые, расположены диффузно по всей пульпе. Преколлагеновые (ретикулярные и аргирофильные) волокна, которые впоследствии формируют коллаген, преобладают в развивающейся молодой пульпе. Большая часть этих ре­тикулярных волокон концентрируется в бедной клетками

зоне и носит название «волокон Корфа». Эти спирально-скрученные связки протягиваются между одонтобластами, химически изменяясь, и появляясь б предентине как коллагеновые волокна.

Коллаген может быть представлен или в виде отдельных волокон, или связок и проявляет тенденцию к большей концентрации в корневой, по сравнению с коронковой пульпой. В корневой пульпе фибриллы более упорядоче­ны, и поэтому при экстирпации она удаляется одним об­щим тяжем. Коллаген, как и преколлаген, накапливается, разрастается с возрастом.

Аморфный компонент межклеточной матрицы — основ­ная субстанция, межуточное вещество. Ее молекулы вы­сокополимерны, что обеспечивает высокую вязкость или гелеобразность. Основные свойства обеспечиваются мукополисахаридным комплексом — гликозаминогликанами GAG (гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты, произ­водные последней).

Желатиновая основная субстанция является барьером для микроорганизмов и токсичных продуктов. Некоторые бак­терии, такие, как гемолитический стрептококк, способны продуцировать фактор (энзим), разрушающий GAG, в ре­зультате снижается вязкость, отмечается локальное повыше­ние температуры. Оба процесса способствуют воспалению, снижая барьерную функцию желатиновой субстанции.

Все компоненты пульпы омываются межклеточной жидкостью, в которой содержатся водорастворимые мета­болиты плазмы, такие как аминокислоты, соли, витами­ны, гормоны, ферменты, кислород. Они проходят через полупроницаемую мембрану — сосудистую стенку. Про­дукты жизнедеятельности клеток в свою очередь могут поступать в вены или лимфатическую сеть.

Большое количество воды, которое содержит основное вещество, уменьшается с возрастом. Клетки не могут по­лучать достаточно питательных средств, снижают способ­ность к размножению или репарации. В результате отме­чаются вакуолизация, пикноз ядер, количество клеток уменьшается на фоне роста коллагеновых ассоциаций.

Пульпа зуба - обильно васкуляризованная и иннервированная специализированная рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая пульпарную камеру коронки и канал корня (коронковая и корневая пульпа). В коронке пульпа образует выросты, соответствующие бугоркам жевательной поверхности - рога пульпы. Пульпа выполняет ряд важных функций:

1. пластическую - участвует в образовании дентина (благодаря деятельности расположенных в ней одонтобластов);

2. трофическую - обеспечивает трофику дентина (за счет находящихся в ней сосудов);

3. сенсорную - вследствие присутствия в ней большого количества нервных окончаний;

4. защитную и репаративную - путем выработки третичного дентина, развития гуморальных и клеточных реакций, воспаления.

Рыхлая волокнистая соединительная ткань, составляющая основу пульпы, образована клетками и межклеточный веществом. Клетки пульпы включают одонтобласты и фибробласты, в меньшем числе - макрофаги, дендритные клетки, лимфоциты, плазматические и тучные клетки, эозинофильные гранулоциты. Особенностями анатомического строения пульповой камеры молочных зубов является ее относительно крупный размер. Отсутствие четкого перехода пульповой камеры в корневую пульпу. Не следует забывать, что особенности физиологии молочных зубов (формирование корня, его рассасывание) приводит к тому, что ткань периодонта молочных зубов является непосредственным протяжением тканей пульпы зуба, что часто обусловливает быстрый переход воспалительных явлений пульпы на периодонт.

Пульпа временных зубов функционирует в течение сравнительно короткого времени - в среднем, 8,3 года. За это время в своем развитии она проходит три периода:

1. период роста соответствует развитию коронки и корня (занимает около 1 года с момента прорезывания зуба до завершения развития корня и 4,2 года - с начала пренатального формирования коронки до завершения развития корня в постнатальнм периоде);

2. период созревания (3,75 года), который охватывает время с момента завершения развития корня до начала его резорбции;

3. период регрессии от начала резорбции корня до выпадения зуба (3,5 года).

Выделяют также период старения пульпы, который соответствует отрезку времени с завершения образования корня до выпадения зуба, т. е. Представляет собой суммарную длительность периодов регрессии и созревания (около 7,3 года).

Архитектоника пульпы временных зубов аналогична таковой постоянных зубов в ней выделяются: периферический слой, содержащий одонтобласты, промежуточный (субодонтобластический) слой, включающий наружнюю и внутреннюю зоны, и центральный слой, в котором располагается мощный сосудисто-нервный пучок. Для пульпы временного зуба характерно более высокое содержание клеток, в особенности, в центральном слое, при меньшем количестве коллагенвых волокон. По сравнению с размерами зуба объем

пульпарной камеры, а, следовательно, и самой пульпы, больше во временных зубах неотчетливы. Пульпа временного зуба, как и постоянного, содержит большое количество кровеносных сосудов, однако нейральные элементы развиты в ней значительно слабее.

Пульпа постоянного зуба во время формирования коронки морфологически сходна с пульпой временного зуба. В течение этого периода, занимающего для постоянного зуба около 5 лет, она характеризуется высокой концентрацией клеток, которые интенсивно делятся митозом, в особенности, в области шейки зуба. Периоды развития пульпы постоянных зубов более длительны, чем временных. Так, период роста - от пренатального формирования и обызвествления коронки до завершения формирования корня - занимает около 12,3 года. Период созревания длится в среднем 7,4 года. Период регрессии пульпы продолжается большую часть жизни человека.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПУЛЬПЫ.

I. Визуальный (желательно пользоваться увеличительным стеклом):

1. Локализация (коронковая, корневая).

2. Цвет пульпы (от розового до серо-черного).

3. Поверхность пульпы (ровная, бугристая, изъязвлена и т.д.)

II Инструментальный:

1) Зондирование (локализация болевой реакции, сила болевой реакции пульпы; поверхность зондирования? болезненно при остром серозном пульпите, более глубокое - при остром гнойном пульпите; кровоточивость (незначительная при хроническом пролиферативном пульпите, значительная при хроническом гипертрофическом пульпите).

III Прижизненное окрашивание (водным раствором метиленового синего) по интенсивности окрашивания до и после лечения

IV. Стоматоскопия.

V. Рентгенографическое исследование (расположение пульпы, сообщение с

кариозной полостью и т.д.)

VI Метод реодентографии для определения функционального состояния пульпы (состояние кровообращения в пульпе).

VII Биопсия пульпы (для гистологического и для электронномикроскопического исследования).

1. Метод срезания кусочка пульпы.

2. Метод пункционной биопсии.

3. ЭОД-термометрия.

Занятие №2.

Тема: Классификация пульпита. Острые формы пульпита у детей разного возраста; дифференциальная диагностика со сходными заболеваниями. Хронические формы пульпита; дифференциальная диагностика; изменения в периодонте, определяемые на рентгенограммах.

Пульпиты у детей диагностируются как во временных, так и в постоянных зубах. Частота и разнообразие клинических форм пульпитов зависят от многих причин, а главное от особенностей строения пульповой ткани в коронковой и корневой ее частях в разные возрастные периоды.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТОВ

Острые пульпиты временных зубов

• Острый серозный пульпит

• Острый гнойный пульпит

• Острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионарных лимфа­тических узлов

Острые пульпиты постоянных зубов

• Острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со сформированными корнями)

• Острый серозный общий пульпит Острый гнойный частичный пульпит Острый гнойный общий пульпит

Хронические пульпиты временных и постоянных зубов

• Простой хронический пульпит

• Хронический пролиферативный пульпит

• Хронический пролиферативный гипертрофический пульпит

• Хронический гангренозный пульпит

Хронические обострившиеся пульпиты временных и постоянных зубов

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ МКБ-С (на основе МКБ-10)

Пульпит:

• Начальный (гиперемия) К04.00

• Острый К04.01

• Гнойный К04.02

• Хронический К04.03

• Язвенный К04.04

• Гиперпластический К04.05

Пульпа:

• Абсцесс К04.02

• Гангрена К04.1

• Дегенерация К04.02

• Кальцификация К04.00

• Камни К04.2

• Некроз К04.1

• Полип К04.05

Острые пульпиты временных зубов. Несмотря на ряд убеди­тельных симптомов заболевания, эти осложнения остаются трудными для диагностики, так как дети часто не могут четко сформули­ровать жалобы и объективно оценить реакцию зуба на диагнос­тические приемы врача (перкуссия, люксация, зондирование, термо- и электрометрия).

Ведущие симптомы заболевания — впервые появившиеся боли в вечерние часы, при засыпании или ночью, боли, которые воз­никают от холодного и успокаиваются от теплого. По мере раз­вития процесса боли возникают не только от холодного, но и от теплого. При перерастании серозного воспаления в гнойное боли усиливаются от теплого и успокаиваются от холодного. Иррадиация болей по ходу ветвей тройничного нерва у детей встречается редко, тем не менее о ней надо помнить.

Важным диагностическим симптомом является болевая реакция зуба на перкуссию, особенно при сравнении с реакцией на пер­куссию рядом стоящих зубов. Как правило, эта реакция обуслов­лена не только вовлечением в патологический процесс тканей периодонта, но и сотрясением отечной и воспаленной пульпы. В этом случае сильное надавливание на зуб и движение зуба боли ребенку не причиняют.

Дифференцируя острый пульпит от обострившегося, следует

установить длительность болей разного характера в области этого зуба, а также выявить признаки, свидетельствующие о том, что ребенок уже длительное время не жует на стороне больного зуба. Очень важно определить степень компенсации кариеса. Если у ребенка небольшое число кариозных зубов, кариозные полости расположены в области типичных поверхностей зуба, пигменти­рованы, края полости сглажены, дентин полости плотный, то форма кариеса компенсированная и при ней чаще следует ожи­дать острого воспаления пульпы. Для декомпенсированного тече­ния кариеса характерно развитие первично-хронических процессов, и при наличии симптомов острого воспаления пульпы пульпиты следует рассматривать как хронический обострившийся процесс.

Зондирование кариозной полости имеет диагностическое зна­чение, если оно проводится после ее обработки, раскрытия и удаления размягченного дентина. При этом следует обращать вни­мание на места интенсивной болезненности и отмечать случаи, когда зондирование полости мало или совсем безболезненно. В та­ких случаях следует думать о быстром разрушении пульпы и формировании гнойного пульпита. Острые пульпиты возникают всегда при макроскопически закрытой полости пульпы. Если крыша пульповой полости перфорирована, следует диагностировать обострение хронического пульпита.

Острые пульпиты временных зубов нередко сопровождаются реакцией тканей периодонтита и регионарных лимфатических узлов. При этом к болям, которые возникли ночью, усиливаются от температурных раздражителей и при перкуссии, присоединяются ощущения выдвинувшегося из лунки зуба, боли при прикосновен нии к зубу языком или инструментом, повышенная люксация зуба и боль при надавливании на зуб пальцем.

Реакция регионарных лимфатических узлов при общих пуль­питах временных зубов у детей выражается в отеке мягких тканей подчелюстной области и наличии болезненных подвижных лим­фатических узлов мягкоэластической консистенции.

Острые пульпиты чаще диагностируются у крепких, здоровых детей, редко болеющих, принимающих мало лекарственных препаратов и т. д. Острое воспаление — это активная реакция ткани пульпы на чрезвычайный раздражитель, поступивший в пульпу из кариозной полости при нарушении барьерной функции дентина и на фоне мобилизации защитных сил организма. На такую реакцию в большей степени способен организм здорового и крепкого ре­бенка.

Хронические пульпиты временных зубов. Заболевание возникает, вследствие острого воспаления и как первично-хронический процесс. Патоморфологически хронические пульпиты развиваются с преобладанием явлений альтерации (хронический гангренозный пульпит), пролиферации молодой соединительной ткани (хронический пролиферативный и гипертрофический пульпит) и как простое хроническое воспаление (простой или фиброзный хронический пульпит).

Все формы хронического воспаления пульпы временных зубов

отличаются ярко выраженными симптомами болезни. Ведущим субъективным симптомом является невозможность пользоваться зубом при разжевывании и приеме пищи, так как при простом хрони­ческом воспалении появляются боли от холодного и горячего, при хроническом гангренозном пульпите — при приеме теплого, горячего или при переходе из холодного помещения в теплое (с улицы домой), а при пролиферативном пульпите и особенно при гипертрофической форме его при попадании пищи в кариозную полость возникают боли и кровоточивость из кариозной полости, заполненной полипом пульпы.

Наиболее часто хронические пульпиты временных зубов диагностируются во время плановых профилактических осмотров и санации полости рта. При осмотре зуба с явлением простого хрони­ческого пульпита выявляется кариозная полость чаще не­большого размера, со светлым размягченным дентином, полость пульпы закрыта, но может быть и открытой, зондирование резко болезненное, кровоточит пульпа незначительно. Боли от темпе­ратурных раздражителей довольно быстро проходят, однако после повторного раздражения теплым может возникнуть длительный болевой приступ. При перкуссии болей нет.