статья Смитенко

Артериит Такаясу

Артериит Такаясу (болезнь Такаясу, неспецифический аортоартериит, средний аортальный синдром, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты, синдром Марторелля, окклюзивная тромбоаортопатия, артериит молодых женщин) — заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением аорты и её основных ветвей и развивающееся у лиц моложе 50 лет.

МКБ-10

M31.4 Артериит Такаясу

Пример формулировки диагноза

Артериит Такаясу, тип IIа, с поражением дуги аорты, левой общей сонной артерии (стеноз более 90%), левой и правой подключичных артерий (без гемодинамически значимых нарушений кровотока), фаза обострения.

История вопроса

Свое эпонимическое название болезнь получила в 1952г., когда Caccamise и Whitman предложили называть данную нозологическую форму в честь японского офтальмолога Mikito Takayasu, описавшего в 1905г. молодую женщину с отсутствием пульса и со специфическим кольцеподобным артерио-венозным анастомозом вокруг сосочка зрительного нерва. Возможно, первое описание АТ принадлежит итальянскому патологу Gian Battista Morgagni (1761г.). Век спустя (в 19 веке) английскими врачами Davy J and Savory W S также была описана клиническая картина заболевания, напоминавшего артериит Такаясу.

Эпидемиология

Заболеваемость сильно колеблется в зависимости от национальности (от 2,2 до 15 случаев на 1 000 000 населения). Артериит Такаясу наиболее распространен в Японии, юго-восточной Азии, Индии, Мексике, южной Африке. В России точные данные о распространенности отсуствуют.

Как правило, заболевание дебютирует в возрасте до 40 лет. У лиц старше 50 лет артериит Такаясу не развивается. Около 70% заболевают в возрасте 20–30 лет. Болеют преимущественно женщины (в 9 раз чаще мужчин).

Профилактика

Методы профилактики не разработаны.

Скрининг

Возможен скрининг при помощи дуплексного сканирования сосудов шеи и плечевого пояса у женщин до 40 лет, страдающих лихорадкой неясного генеза и/или имеющих повышенные значения СОЭ неуточнённой этиологии.

Классификация

Современная классификация артериита Такаясу основывается на данных, получаемых в результате ангиографического исследования. В зависимости от сосуда/сосудов, вовлечённого/вовлечённых в патологический процесс, выделяют пять типов заболевания:

тип 1 — ветви дуги аорты;

тип 2а — восходящая аорта, дуга аорты и её ветви;

тип 2б — тип 2а + грудная нисходящая аорта;

тип 3 — грудная нисходящая аорта, брюшная аорта и/или почечные артерии;

тип 4 — брюшная аорта и/или почечные артерии;

тип 5 — тип 2б + тип 4.

Если в патологический процесс вовлечены лёгочные и/или венечные артерии, то к установленному типу заболевания добавляют соответствующее указание.

Этиология

Этиология артериита Такаясу мало изучена. Сложность патогенеза, разнообразие клинических форм, исходов болезни и ассоциированных заболеваний позволяют обсуждать несколько причин.

В качестве возможного этиологического фактора рассматривают микобактерии туберкулёза, а также вирусов. Молодой возраст и относительно частое сочетание артериита Такаясу с туберкулёзом свидетельствуют о возможной этиологической роли микобактерий. Но для туберкулёзного васкулита (аортита) характерны эрозии сосудистой стенки, формирование истинных и ложных аневризм, поражающих нисходящую грудную и брюшную аорту, что не соответствует поражению сосудистой стенки при артериите Такаясу.

Патогенез

Предполагается, что аутоаллергические реакции начинаются с воспаления vasa vasorum. Антиген, находящийся в эндотелии vasa vasorum, инициирует развитие иммунных реакций. На эндотелии резко увеличивается количество адгезивных молекул, экспрессируется HLA-DR в большом количестве. В крови повышается концентрация ИЛ-1 и ИЛ-6, ФНО-α, ИФН-γ, RANTES.

Воспалительный инфильтрат представлен Тαβ и Тδγ (CD4+, CD8+), макрофагами, натуральными киллерными клетками, гранулоцитами, дендритными клетками, реже В-лимфоцитами, ещё реже гигантскими клетками. В крови повышается содержание CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, имеющих высокий уровень внутриклеточного кальция и высокую активность протеинкиназы. Эти лимфоциты в опытах in vitro характеризуются повышенной реакцией бласттрансформации и повышенной цитотоксичностью по отношению к человеческим эндотелиоцитам.

Только в 50% случаев формируются гранулемы состоящие из В- и Т-лимфоцитов; последние тесно контактируют с дендритными клетками, в то время как гранулоциты располагаются вне гранулёмы.

В медии и интиме происходят процессы неоваскуляризации. Интима со временем утолщается вследствие пролиферации и миграции миоцитов, фибробластов, накопления протеогликанов (мукополисахаридов). Фибротические процессы при длительном течении лишают медию мышечной прослойки, она заменяется на соединительную ткань, что в конечном итоге приводит к сужению просвета сосуда. Если воспалительный процесс прогрессирует быстрее формирования в достаточном количестве соединительной ткани, то образуется аневризма.

Артериит Такаясу — удобная модель, подтверждающая воспалительную теорию развития атеросклероза. Молодые женщины, у многих из которых отсутствуют факторы риска атеросклероза, вследствие заболеванию имеют распространённые атеросклеротические поражения. Атеросклероз — неизбежное позднее осложнение артериита Такаясу.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания зависит от стадии болезни. Если артериит Такаясу развивается с первой стадии (табл. 1), то принято говорить об остром течение заболевания. В данном случае заболевание дебютирует с общевоспалительной симптоматики: субфебрильной или фебрильной температуры тела, артралгий, миалгий, головных болей, слабости, потери массы тела.

Таблица 1. Клиническая картина артериита Такаясу

Стадия

Клиническая картина

Стадия 1 — сохранного пульса (ранняя или системная) Недомогание

Потеря веса

Субфебрильная температура тела

Артралгии

Стадия 2 — активного сосудистого воспаления Боль над местом поражённого сосуда

Субъективные симптомы сосудистой недостаточности

Объективные симптомы сосудистой недостаточности

Стадия 3 — стенотических повреждений («выгоревшее заболевание», поздняя или окклюзивная) Различные симптомы, связанные с сосудистой недостаточностью

На практике далеко не всегда отмечается поочередная смена всех трёх стадий. Заболевание может начаться и со второй, и с третьей стадии, тогда принято говорить о подостром и первично хроническом течениях заболевания.

Наиболее частые симпмтомы, обусловленные стенозом артериальных сосудов: повышенная слабость в руках, головные боли, головокружение. Часто (более 50% пациентов) определяются такие объективные симптомы как шум над подключичными и сонными артериями, брюшной аортой; ослабление или отсутствие пульса на лучевой артерии; разница систолического АД между левой и провой руками более 10 мм рт.ст. Реже (в 10–30% случаев) встречается весьма специфичный для артериита симптом — боль в проекции поражённого сосуда. Боль в области сосудов шеи получила название каротодиния, возможна её иррадиация в нижнюю челюсть и область сосцевидного отростка. При возникновении стойких болей жгучего характера в межлопаточной области (в отсутствие иной причины) говорят о торакальной аорталгии, в животе — абдоминальной аорталгии.

Существует четыре вида сосудистого поражения при артериите Такаясу: стеноз, окклюзия, дилатация, аневризма (табл. 2).

Таблица 2. Виды сосудистого поражения при артериите Такаясу

Характер поражения аорты

Наиболее частая локализация

Стеноз Нисходящая грудная аорта и периренальная часть брюшной аорты

Окклюзия Дистальный отдел брюшной аорты или область бифуркации аорты

Дилатация Восходящая аорта (часто), длинный сегмент аорты или вся аорта (редко)

Аневризмы (веретеновидные) Грудная нисходящая и брюшная аорта

Частота вовлечения сосудов представлена в табл. 3.

Таблица 3. Частота поражения сосудов при артериите Такаясу

Артерия

Частота вовлечения, %

Подключичная левая

53–90

Подключичная правая

38–57

Общая сонная левая

30–59

Общая сонная правая

15–40

Позвоночная левая

11–48

Позвоночная правая

4–21

Почечная левая

23–44

Почечная правая 33–38

Верхняя брыжеечная

17–29

Плечеголовной ствол

15–20

Нижняя брыжеечная

4–27

Подвздошная (левая и правая)

5–15

Печёночная

2–6

Крайне редко возможно изолированное поражение лёгочной артерии, длительное время протекающее бессимптомно.

У половины больных отмечается артериальная гипертензия. В основе её патогенеза лежит стеноз почечных сосудов, снижение барорецепторного ответа каротидного синуса, коарктация аорты и её основных ветвей, ишемия ЦНС. Реноваскулярная гипертензия развивается в 33–83% случаев. Артериальная гипертензия ухудшает течение и прогноз заболевания. 10-летняя выживаемость у пациентов с артериальной гипертензией на 15% меньше, чем у больных без неё. Наиболее частые осложненияя: аортальная регургитация, сердечная недостаточность, неврологические (головные боли, постуральное головокружение, припадки) и офтальмологические расстройства (снижение остроты зрения, амавроз).

Более 70% больных имеют то или иное поражение сердца (табл. 4). Поэтому всем больным с артериитом Такаясу необходимо расширенное исследование функции и структуры сердца.

Таблица 4. Варианты поражения сердца при артериите Такаясу

Характер поражения

Частота, %

Кардиомегалия

70

Гипертрофия левого желудочка

41

Сердечная недостаточность

28

Стенокардия

14

Митральная регургитация при гипертрофии левого желудочка

14

Нарушение проводимости

12

Аортальная регургитация*

11,2

Гипертрофия правого желудочка

9

*Аортальная регургитация вторична и связана к расширением корня аорты

Все виды повреждения почек можно разделить на три группы: ишемическая нефропатия, гломерулонефрит и гломерулопатия, амилоидоз.

Ишемическая нефропатия. Стеноз почечной артерии возникает при III, IV и V типах артериита Такаясу с частотой 28–75%. Частота возникновения собственно ишемической нефропатии неизвестна. Однако, если имеется стеноз почечной артерии, то развитие иншемической нефропатии, а также вазоренальной гипертензии — лишь вопрос времени. Стеноз почечной артерии обычно развивается в ее проксимального фрагменте. Возможно двухстороннее поражение почечных артерий, что обязательно следует учитывать при назначении ингибиторов АПФ. Описано вовлечение интраренальных сосудов в патологический процесс, что заставляет несколько иначе взглянуть на проблему поражения почечных сосудов и на лечебные подходы по ее разрешению. Ишемия почки приводит к диффузным атрофическим процессам в клубочках и канальцах, интерстициальному фиброзу, фокальной воспалительной инфильтрации. Почка уменьшается в размерах. Однако ишемия, как правило, защищает артериолы от значительного повышения АД, поэтому процессы артериолосклероза в ишемизированной почки выражены умерено. Напротив, во второй почке можно наблюдать явления склероза и гиалиноза артериол. Со временем ишемическая нефропатия приводит к ХПН. Лечение выбора — чрезкожная транслюминальная ангиопластика со стентированием .

Гломерулонефрит и гломерулопатия. Данная патология достаточно редка для данной болезни. Однако её возникновение свидетельствует об активности иммунного процесса и ассоциируется с более выраженным сосудистыи воспалением (de Pablo P. et al., 2007). Наиболее часто при артериите Такаясу отмечены случаи возникновения мезангиопролиферативного гломерулонефрита, более редко встречаются случаи IgA-нефропатии, мембранозной гломерулопатии, мембранопролиферативного (мезангиокапиллярного) гломерулонефрита, гломерулонефрита с полулуниями, фокально-сегментарного гломерулосклероза и гиалиноза. Важно учитывать, что мочевой синдром не является специфичным для гломерулонефрита и может быть проявлением артериальной гипертонии и/или ишемической нефропатии при артериите Такаясу (de Pablo P. et al., 2007).

Амилоидоз. При артериите Такаясу возможно развитие вторичного АА-амилоидоза. Для данной формы поражения почек свойственен нефротический синдром. Имеются описания сочетание АА-амилоидоза с лёгочным фиброзом, рефрактерной артериальной гипертензией, аортальной регургитацией. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза АА-амилоидоз почки и проведения сеансов гемодиализа колеблется от 30 до 60 мес.

В основе поражения ЖКТ при артериите Такаясу лежит хроническая мезентериальная ишемия. Благодаря развитой системе коллатерального кровотока (между чревным стволом, верхней и нижней брыжеечными артериями) клиническая манифестация мезентериальной ишемии развивается только в случае окклюзии или субтотального стеноза двух из трёх артериальных стволов, кровоснабжающих кишечник. Клинически поражение ЖКТ проявляется абдоминальной ангиной: диффузными постпрандиальными болями, похуданием, снижением аппетита; в то время как нарушения стула и тошнота встречаются редко.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза и физикальном обследовании особое внимание следует уделить клиническим симптомам описанным выше в разделе «Клиническая картина».

Необходимо провести:

сравнение симметричности пульса в области лучевых артерий;

измерение АД на обоих верхних и нижних конечностях;

аускультацию общих сонных артерий, подключичных артерий, брюшной аорты.

Лабораторная диагностика

В клиническом анализе крови наиболее часто определяются умеренная анемия, тромбоцитоз. Редко при остром начале заболевания может обнаруживаться незначительный лейкоцитоз. У большинства больных отмечают увеличение СОЭ.

Клинический анализ мочи обычно без особенностей (при развитии поражения почек отмечаются изменения, характерные для той или иной формы заболевания).

Биохимический и иммунологический анализы могут быть не изменены, за исключением увеличения СРБ, отражающего активность воспалительного процесса.

Экспериментальным методом диагностики служит определение сывороточной металлопротеиназы 2 типа (чувствительность и специфичность составляют более 90%). Сывороточные металлопротеиназы 3 и 9, а также ИЛ-6 и RANTES претендуют на роль новых лабораторных маркёров активности болезни.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование грудной клетки на третьей стадии артериита может обнаружить неспецифические изменения:

неровность контура аорты;

линию кальцификации аорты;

уменьшение лёгочных сосудов;

дилатацию восходящей аорты;

кардиомегалию.

УЗИ. Дуплексное сканирование — наиболее удобная методика обнаружения сосудистого поражения при артериите Такаясу. Оно незаменимо на ранних этапах болезни. При подозрении на АТ всем больным необходимо проводить дуплексное сканирование сосудов шеи. Наиболее характерное изменение — равномерное концентрическое сужение сосуда без признаков кальцификации.

КТ позволяет оценить толщину сосудистой стенки, визуализировать аневризмы, в том числе расслаивающие, участки кальцификации, сформировавшийся тромб. Поперечное изображение обеспечивает большую точность. Спиральная КТ с контрастированием позволяет построить двух- и трёхмерные изображения сосудов. КТ необходима для динамического наблюдения за внутристеночными изменениями аорты и лёгочных артерий. К числу недостатков данного метода относят:

высокую цену, особенно спиральной КТ;

использование йодосодержащего контраста и радиологическая нагрузка;

плохую визуализацию сосудов среднего калибра (разрешающая способность 1–2 мм).

МРТ-ангиография позволяет увидеть утолщение стенки крупных сосудов. Особенно ценно исследование с гадодинием. Широкому распространению данного метода препятствут высокая стоимость и плохая визуализация кальцифицированных сосудов.

Ангиография до сих пор остаётся «золотым стандартом» диагностики артериита Такаясу. Однако, вероятно, в самое ближайшее время она уступит своё местно более перспективным методикам, что связано с значительными неудобствами традиционного исследования:

инвазивностью;

большим количеством контрастного материала;

невозможностью применения на ранней стадии болезни или при невыраженном внутрисосудистом воспалительном процессе;

невозможностью определения характера поражения сосудистой стенки (воспалительное поражение, кальцификация или внутрисосудистый тромб);

невозможностью отличить острое внутристеночное поражение от стенотического;

необходимостью проведения дополнительных вмешательств для выявления поражения венечных и лёгочных артерий.

Для того чтобы уменьшить количество контрастного вещества и повысить качество изображения сосудов меньшего калибра применяется цифровая субтракционная ангиография. В некоторых зарубежных центрах она уже заменила традиционную ангиографию.

Одним из наиболее перспективных методов инструментальной диагностики является позитрон-эмиссионная томография. Данный неинвазивный метод позволяет с высокой информативностью обнаружить очаги гранулематозного воспаления сосудов, что может иметь принципиальное значение для определения эффективности иммуносупрессивного лечения.

Диагностические критерии

Для диагностики артериита Такаясу используются критерии Ишикавой (1988), усовершенствованные Шарма (1996).

Большие критерии.

Поражение середины левой подключичной артерии — наиболее выраженный стеноз или окклюзия в средней части сосуда (от 1 см проксимальней устья левой позвоночной артерии до 3 см дистальней этого места), определяемые ангиографически.

Поражение середины правой подключичной артерии — наиболее выраженный стеноз или окклюзия в средней части сосуда (от 1 см проксимальней устья левой позвоночной артерии до 3 см дистальней этого места), определяемые ангиографически.

Характерные объективные и субъективные симптомы в течение 1 мес болезни — хромота конечностей, отсутствие пульса или различный пульс на конечностях, неопределяемое АД или значительная разница АД (разница систолического АД между конечностями >10 мм.рт.ст.), лихорадка, шейная боль, транзиторный амавроз, «туманное» зрение, обморок, одышка или сердцебиение.

Малые критерии.

Повышенное СОЭ — ничем не объясняемое стойкое повышенное СОЭ >20 мм/ч на момент диагноза или доказано имевшее место в анамнезе болезни.

Болезненное поражение сонной артерии — односторонняя или двусторонняя болезненность общей сонной артерии, определяемая при пальпации (при отсутствии болезненности мышц шеи).

Артериальная гипертензия — стойкое повышение АД >140/90 мм.рт.ст. над плечевой артерией или >160/90 мм.рт.ст. над подколенной артерии в возрасте меньше 40 лет или указание на присутствие подобных изменений в анамнезе в возрасте меньше 40 лет.

Аортальная регургитация — при аускультации, допплеровском исследовании или ангиографии; или расширение аортального кольца — при ангиографии или двумерной ЭхоКГ.

Повреждение лёгочной артерии — лобарная или сегментарная артериальная окклюзия или её эквивалент, выявляемые при ангиографии или перфузионной сцинтиграфии; стеноз, аневризма, неравномерность просвета или любая комбинация вышеуказанных признаков в лёгочном стволе, в одной или обеих лёгочных артериях, определяемые с помощью ангиографии.

Поражение середины левой общей сонной артерии — наличие наиболее выраженного стеноза или окклюзии в средней части артерии, длиной 5 см, располагающегося на 2 см дистальнее устья артерии, определяющегося с помощью ангиографии.

Поражении дистальной части брахиоцефалического ствола — наличие наиболее выраженного стеноза или окклюзии в дистальной трети ствола, определяемого с помощью ангиографии.

Поражение нисходящей грудной аорты — сужение, дилатация или аневризма, неравномерность просвета или любая комбинация вышеуказанных изменений, определяемые с помощью ангиографии; наличие только неравномерности просвета в расчёт не принимается.

Поражение брюшной аорты — сужение, дилатация или аневризма, неровность просвета или любая комбинация вышеуказанных изменений.

Поражение венечных артерий — доказанное ангиографически у лиц, моложе 30 лет, при отсутствии факторов риска (гиперлипидемии и сахарного диабета).

Наличие 2 больших критериев, или 1 большого и 2 малых, или 4 малых критериев, позволяет диагностировать артериит Такаясу (чувствительность и специфичность более 85%).

Определение активности заболевания

Определение активности заболевания чрезвычайно важно для определения тактики ведения при артериите Такаясу. Наиболее распространена так называемая «американская модель» (табл. 5).

Таблица 5. Определение активности артериита Такаясу

Активный процесс — возникновение или ухудшение по меньшей мере двух критериев Признаки ишемии или воспаления: каротодиния, хромота, ослабление или отсутствие пульса, шум, асимметрия АД в верхних и/или нижних конечностях

Повышение СОЭ

Типические ангиографические признаки

Системные признаки: лихорадка, мышечно-скелетные боли (в отсутствии другой возможной причины)

Ремиссия Полное отсутствие или стабилизация всех клинических признаков

Фиксированные сосудистые поражения

В качестве возможной альтернативы могут быть использованы позитронная эмисионная томография, определения концентрации в сыворотке ИЛ-6, RANTES, металлопротеиназ 3 и 9.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь артериит Такаясу следует дифференцировать от врождённых аномалий сосудистого русла (гипоплазии магистральных артерий, гипоплазии аорты и др.), дисплазии сонных и почечных артерий. Реже возникает необходимость в дифференциации от других системных васкулитов, например, узелкового полиартериита. У пожилых больных (старше 50 лет) весьма вероятны распространённый атеросклероз, артериит Хортона (височный артериит).

Показания к консультации других специалистов

Ревматолог — наличие любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить системный васкулит.

Офтальмолог — поражение глаз.

Невропатолог — выявление неврологических симптомов.

Нефролог — поражение почек.

Хирург — наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзий магистральных артерий, развитие абдоминального болевого синдрома.

Лечение

Цели лечения

Увеличение продолжительности жизни.

Повышение качества жизни.

Достижение ремиссии.

Снижение риска обострений, частоты госпитализаций.

Предотвращение необратимого повреждения жизненно важных органов.

Показания к госпитализации

Уточнение диагноза, оценка прогноза и подбор лечения.

Обострение заболевания.

Развитие осложнений.

Немедикаментозное лечение

Показано прекращение курения для замедления прогрессирования атеросклероза и снижения риска вазоспастических реакций.

Медикаментозное лечение

Базисное лечение

На сегодняшний день существует две ведущих модели лечения: японская и американская.

Японская модель терапии предусмативает назначение всем больным в активную фазу (СОЭ постоянно больше 20 мм/ч) преднизолона в дозе 30–50 мг/сут (инициальная терапия). Доза преднизолона сохраняется в течение 1–3 мес, а затем за 3–12 мес она снижается до 15–25 мг/сут. Необходимое условие для дальнейшего снижения дозы преднизолона — СОЭ меньше 20 мм/ч. В первые 2 года после установления диагноза не рекомендуется снижать дозу преднизолона до уровня менее 15 мг/сут. Дальнейшее снижение дозы преднизолона до 5–7,5 мг/сут возможно лишь при СОЭ постоянно меньше 10 мм/ч в течение 3–6 мес. Отмена преднизолона возможна только при отсутствии клинических признаков обострения в случае длительного периода нормального СОЭ. Данный подход позволяет у 1/3 пациентов улучшить перфузию ишемизированных конечностей.

Американская модель лечения подразумевает назначение преднизолона в дозе 1 мг/кг (до 60 мг/сут). Доза сохраняется в течение месяца. При сохранение симптомов более 1 меся или невозможности уменьшить дозу в течение 3 мес добавляют один из следующих препаратов: метотрексат, азатиоприн, циклофосфан. Эффективность цитотоксического препарата определяется по снижению дозы преднизолона и возможности его отмены. Продолжительность приёма цитотоксического препарата составляет год с момента достижения ремиссии. После достижения ремиссии на фоне приёма цитотоксического препарата доза преднизолона постепенно снижается в течение 6 мес, в течение последующих 6 мес преднизолон должен быть отменён.

При неэффективности преднизолона препаратом выбора является метотрексат. Рекомендуемая стартовая доза — до 15 мг/нед. В последующем препарат назначается из расчёта 0,3 мг/кг×нед, но не более 25 мг/нед. При непереносимости приёма всей дозы однократно, рекомендуется разбить дозу на 2–3 части с приёмом через 12 ч. Увеличение дозы необходимо проводить через 1–2 нед на 2,5 мг до дозы 25 мг/нед или максимальной переносимой дозы.

Если благодаря такой терапии (преднизолон + метотрексат) удаётся достигнуть клинической ремиссии и нормализации СОЭ, то спустя месяц после назначения метотрексата рекомендуется начать снижение дозы преднизолона на 5 мг каждые 4 дня до 20 мг/сут. В последующем скорость снижения уменьшается (по 2,5 мг в 4 дня вплоть до отмены препарата). При возникновении рецидива назначают преднизолон в дозе, принимаемой до развития рецидива.

Если после 12 мес терапии дозу преднизолона не удаётся снизить, необходимо индивидуально подбирать альтернативную схему лечения.

В единичных наблюдениях показана возможность успешного использования микофенолата мофетила.

Циклофосфамид не рекомендуется использовать (ни внутривенно, ни внутрь) в связи с токсичностью данного лекарственного средства при необходимости длительной иммуносупрессии.

Для рефрактерных к стандартной иммуносупрессивной терапии, а также для снижения суммарной дозы преднизолона могут быть использованы биологические препараты, в первую очередь инфликсимаб и этанерсепт. Только в англоязычной литературе к сегодняшнему дню описано более 20 успешных случаев использования инфликсимаба. Максимальное время использования данного препарата составило 40 месяцев. Тем не менее, к сожалению, до настоящего времени не разработан общепринятый протокол лечения артериита Такаясу с помощью биологических препаратов. Исходная дозировка инфликсимаба (от 3 до 5 мг/кг и даже 10 мг/кг) и режим введения (через 4–6–8 недель) сильно варьируют от наблюдения к наблюдению, что с одной стороны подчёркивает разнородность тяжести течения болезни, а с другой стороны, возможно, может быть связано с различиями в базовой иммуносупрессивной терапии (различные дозы и продолжительность лечения преднизолоном и/или метотрексатом или азатиоприном). С учётом хронического течения болезни при артериите Такаясу, как правило, нет необходимости в быстром достижении ремиссии с использованием высоких доз инфликсимаба. Большая стоимость лечения и возможные побочные эффекты вынуждают осуществлять тактику подбора минимальной эффективной дозы. Инициальный режим дозирования в данном случае (на фоне имеющихся иммуносупрессивных препаратов) может выглядеть следующим образом: 3 мг/кг с интервалами введения 0–2–6–14–22–30 недель и так далее. При необходимости возможно обсуждать увеличение дозы (до 5–10 мг/кг) и/или сокращение интервала между введениями инфликсимаба (до 6–4 недель). Необходимо помнить, что всем пациентам перед применением инфликсимаба следует провести пробу Манту и рентгенографию органов грудной клетки для исключения туберкулёза.