Фармакология. Чабанова В.С. 2022 г

желудочковых и наджелудочковых аритмиях при неэффективности других ЛС 2–4 раза в сутки. Вызывают аритмогенные эффекты.

Лекарственные средства II класса – b-адреноблокаторы.

β-Адреноблокаторы оказывают антиаритмическое действие вследствие блокады соответствующих рецепторов миокарда и устраняют влияние симпатичексой иннервации. Они угнетают автоматизм синусового узла, снижают скорость проведения возбуждения, увеличивают соотношение между длительностью рефрактерного периода и сердечного цикла. Их антиаритмическое действие связано с изменением фазы 4 ПД.

Антиаритмический эффект ЛС вызывают в меньших дозах, чем антиангинальный и гипотензивный эффекты.

Наиболее выраженный антиаритмический клинический эффект отмечен при назначении β-адреноблокаторов без внутренней адреномиметической активности (пропранолол, тимолол, атенолол). При их сочетании с другими антиаритмическими ЛС необходима особая осторожность.

В качестве антиаритмических средств β-адреноблокаторы назначают при синусовой тахикардии любого генеза (кроме тахикардии при интоксикации сердечными гликозидами), пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии. Менее эффективны они при желудочковой экстрасистолии (cм.: «Адреноблокирующие средства»).

Лекарственные средства III класса – средства, удлиняющие потенциал действия миокарда. Амиодарон (кордарон, амиокор­ дин) – ЛС смешанного действия. Увеличивает продолжительность потенциала действия миокарда, снижает автоматизм, возбудимость, замедляет АВ. Блокирует калиевые, а также кальциевые и натриевые каналы, обладает β-адреноблокирующим действием. Урежает частоту сердечных сокращений и снижает потребность миокарда в кислороде. Уменьшает сопротивление коронарных артерий и увеличивает коронарный кровоток. Применяют при сочетании стенокардии с нарушением ритма сердца, желудочковых и наджелудочковых тахикардиях. Применяются различные схемы лечения.

Нежелательные реакции: тошнота, тяжесть в желудке, брадикардия, аллергические кожные реакции, фиброзные изменения в легких, нарушение функции печени, фотосенсибилизация, нарушение функции щитовидной ­железы (за счет содержания йода в структуре, является аналогом тиреоидных

150

гормонов), пигментация кожных покровов. Обладает выраженной кумуляцией.

Противопоказания: брадикардия, АВ-блокада, гипоили гипертиреоз, гипотензия, повышенная чувствительность к йоду, беременность, лактация.

Сходным механизмом противоаритмического действия обладает симпатолитик бретилий (орнид). Его используют при тяжелых желудочковых тахикардиях. Может вызвать тяжелую гипотензию.

Соталол (соталекс, биосотал, соритмик) обладает выраженным β-адреноблокирующим действием, однако в отличие от истинных β-адреноблокаторов удлиняет ПД кардиомиоцитов. Соталол оказывает выраженное антиангинальное действие, а также умеренно угнетает сократимость миокарда.

Лекарственные средства IV класса – антагонисты кальция.

Блокируют медленные кальциевые каналы и нарушают поступление ионов Са2+ в волокна сердца, при этом угнетают автоматизм синусного узла и АВ-проводимость. При наджелудочковых тахикардиях (экстрасистолии, мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии) применяются производные фенилалкиламина (верапамил), бензотиазепина (дилтиазем) (см.: «Антигипертензивные средства) (рис. 28).

Вспомогательные ЛС. ЛС калия – калия оротат, калия хлорид, комбинированные лекарственные средства, содержащие калия и магния аспарагинаты «Аспаркам», «Панангин», применяются при тахиаритмиях, связанных с дефицитом калия (экстрасистолиях, пароксизмальной тахикардии), при передозировке сердечных гликозидов и др. Ионы калия оказывают угнетающее влияние на автоматизм, проводимость и сократимость волокон сердца. Лекарственные средства калия быстро выводятся почками, поэтому их назначают 4–5 раз в сутки. Противопоказаны при нарушении выделительной функции почек.

Сердечные гликозиды (дигоксин) применяют при мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии.

Аденозин используется исключительно для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Назначается в мышцу.

Противоаритмической активностью обладают ЛС магния – магния аспарагинат, магния оротат (магнерот), магне-В6, кардимаг, магнелек. Они особенно эффективны при сердечно-сосудистых заболеваниях, связанных с гипомагниемией.

151

Рис. 28. Основная направленность действия противоаритмических средств

Противоаритмические средства, применяемые при бради­ аритмиях. При брадиаритмиях назначают ЛС, повышающие возбудимость и проводимость сердца.

b1-Адреностимуляторы, a-, b-адреностимуляторы возбуждают b1-адренорецепторы миокарда, улучшают атриовентрикулярную проводимость. Их используют при АВ-блокадах различной природы (см.: «Адреностимулирующие средства»).

М-холиноблокаторы угнетают М-холинорецепторы проводящей системы миокарда и применяются при брадикардии, для ее профилактики и при блокадах сердца (атропин) (табл. 16).

Таблица 16. Формы выпуска и способы применения антиаритмических ЛС

152

Контрольные вопросы и задания

1.Дайте классификацию противоаритмических средств.

2.В чем заключается механизм действия мембраностабилизирующих противоаритмических средств. Каково их влияние на ионный обмен в миокарде?

3.Охарактеризуйте фармакодинамику амиодарона, нежелательные реакции.

4.Каковы особенности действия на сердце антагонистов кальция? Дайте их классификацию и укажите, в чем их различие.

5.Когда применяются лекарственные средства калия?

Тесты для закрепления материала

Выберите правильный ответ.

1. Укажите противоаритмические средства.

2. В чем заключается механизм противоаритмического действия атенолола?

а) блокада β2-адренорецепторов; б) стимуляция β2-адренорецепторов; в) блокада β1-адренорецепторов;

г) стимуляция β1-, β2-адренорецепторов.

3. К антагонистам кальция относятся все перечисленные ЛС, кроме:

4. Какая нежелательная реакция не характерна для верапамила?

а) брадикардия; б) тахикардия;

в) аллергические реакции.

5. Какие из перечисленных ЛС применяют при гипокалиемии?

153

6. В каких случаях эффективно применение лидокаина?

а) только при наджелудочковых аритмиях; б) только при желудочковых аритмиях;

в) как при желудочковых, так и при наджелудочковых аритмиях.

7. При атриовентрикулярной блокаде применяются:

8. Укажите нежелательные реакции амиодарона.

а) брадикардия; б) отложение микрокристаллов в роговице;

в) пигментация кожи; г) бессонница.

Лекарственные средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения

Коронарные сосуды сердца обеспечивают миокард кислородом и питательными веществами. Недостаточное поступление кислорода через эти сосуды очень быстро вызывает ослабление сокращений и нарушение сердечной деятельности. Недостаток кислорода может возникнуть или из-за уменьшения доставки его с кровью, или в результате резкого увеличения потребления кислорода миокардом.

Коронарное кровообращение ухудшается в основном в результате атеросклероза коронарных артерий и спазма сосудов сердца. В любом случае уменьшается просвет этих артерий и нарушается коронарный кровоток.

Антиангинальные средства

Уменьшение коронарного кровотока приводит к ухудшению кровоснабжения миокарда, его гипоксии и к развитию ИБС. В настоящее время основными факторами риска ИБС являются повышенное АД, курение, повышенный уровень холес­ терина в крови. Самыми распространенными тяжелыми клиническими формами ИБС считаются стенокардия и инфаркт миокарда.

154

Стенокардия – это приступообразно возникающая боль в области сердца. Впервые клинику стенокардии описал У. Геберден

в1768 г., назвав ее angina pectoris, что в переводе на русский язык означает «грудная жаба», «стеснение в груди», «грудное сжатие». Пациенты жалуются на боль за грудиной или ощущение давления, стеснения в этой области. Боль может иррадировать в левое плечо и руку. Эти ощущения кратковременные, продолжаются 1–5 мин, реже до 10 мин. Приступу стенокардии предшествует физическое или эмоциональное напряжение (стенокардия напряжения). Приступ может быть обусловлен как отрицательными, так и положительными эмоциями. Но встречается стенокардия покоя, возникающая без явных провоцирующих факторов.

Особый вариант стенокардии был описан М. Принцметалом

в1959 г. Приступы возникают в покое, внезапно, чаще ночью, вследствие спазма коронарных артерий. Спазмы сосудов могут возникать рефлекторно при различных воздействиях (болевое или холодовое раздражение, заболевания внутренних органов).

Приступ стенокардии может привести к развитию инфаркта миокарда. Для быстрого прекращения (купирования) приступов стенокардии, а также для их предупреждения используют антиангинальные средства.

Антиангинальные средства – это ЛС, предупреждающие или купирующие приступы стенокардии и приводящие к соответствию кровоснабжения миокарда его потребностям. Их

классификация связана с антиангинальным действием: yyснижаютпотребностьмиокардавкислородеβ-адренобло­

каторы, ингибиторы if-каналов синусного узла, ингибиторы АПФ;

yyувеличивают доставку кислорода к миокарду коронарорасширяющие средства;

yyобеспечивают два эти механизма одновременно антагонисты кальция и органические нитраты.

Кроме того, при лечении стенокардии используются кардио­ протекторные средства, повышающие устойчивость кардиоми­

оцитов к ишемии.

a-, b-Адреноблокаторы. Карведилол обладает неселективным адреноблокирующим действием. Метаболизируется в печени, его метаболиты обладают выраженным антиоксидантным действием. Применяется 1–2 раза в сутки при разных формах стенокардии. Переносится хорошо, иногда возможны гипотензия,

нарушение мочеиспускания, импотенция. β-Адреноблокаторы ограничивают адренергическую ин-

нервацию сердца, что обеспечивает уменьшение потребности

155

миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, систолического АД и сократимости (см.: «Адреноблокирующие средства»). Они уменьшают частоту приступов и являются средствами для профилактики приступов ИБС, снижают риск инфаркта миокарда. β-Адреноблокаторы используются для лечения стенокардии напряжения и противопоказаны при вазоспастической стенокардии (Принцметала).

Ингибитор if-каналов. Ивабрадин (кораксан, бравадин, рае­ном,

ивакард) избирательно блокирует if-каналы синусного узла, конт­ ролирующие спонтанную диастолическую деполяризацию в синусном узле и регулирующие частоту сердечных сокращений. В результате снижается работа сердца и уменьшается потребность миокарда в кислороде. Применяется для лечения стабильной стенокардии при непереносимости β-адреноблокаторов 2 раза в сутки утром и вечером во время приема пищи.

Ингибиторы АПФ и другие средства, влияющие на ренин-ангио­ тензин-альдостероновую систему (РААС). Назначаются в пос­ леинфарктном периоде. Они способны снижать потребность миокарда в кислороде и существенно тормозить ремоделирование миокарда (см.: «Антигипертензивные средства»).

Органические нитраты. Различают три группы нитратов: группа тринитроглицерина; группа изосорбида динитрата; группа изосорбида-5-мононитрата.

Основной механизм действия состоит в том, что данные ЛС являются поставщиками оксида азота (NO) в стенки сосудов, что приводит к расслаблению и расширению последних. Нитраты расширяют периферические сосуды (преимущественно вены), в результате уменьшается венозный возврат к сердцу (снижается преднагрузка на сердце).

Расширяя артериальные сосуды, нитраты уменьшают общее периферическое сопротивление и АД (снижает постнагрузку на сердце). Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению работы сердца и, следовательно, его потребности в кислороде.

Кроме того, нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды, устраняет спазм сосудов и стимулирует коллатеральное кровообращение, перераспределяя коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка (увеличивает доставку кислорода) (рис. 29).

Тринитроглицерин (нитроглицерин, нитрокор) используется для купирования острого приступа стенокардии. При приеме

156

Н

А а а •

Рис. 29. Механизм действия нитратов

1 таблетки под язык в крови нитроглицерин определяется уже через 1–2 мин, а максимальная концентрация достигается через 5 мин. Длительность действия – до 30 мин.

Обладая липофильностью, нитроглицерин практически полностью всасывается через слизистые оболочки ротовой полости и при сублингвальном введении быстро поступает в системный кровоток. При приеме внутрь нитроглицерин хорошо всасывается, но в значительной степени метаболизируется в печени («эффект первого прохождения» через печень), с белками плазмы крови нитроглицерин связывается на 60%; выводится почками.

Нежелательные реакции нитроглицерина – сильная головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение, возможны покраснение лица, ощущение жара.

157

При возникновении ангинозных болей необходимо прекратить физическую нагрузку, занять положение сидя (предуп­ реждая развитие обморока) и положить 1 таблетку нитрогли­ церина под язык. При отсутствии эффекта через 5 мин можно положить вторую таблетку нитроглицерина, затем третью (но не более 3 таблеток за 15 мин). При этом приступ стенокардии должен купироваться. Кроме сублингвальных таблеток нитро­ глицерина при приступе используют дозированный аэрозоль под язык (Нитро-минт, Нитроспрей), а также ЛС изосорбида динитрата под язык и в аэрозолях, таблетки молсидомина под язык (при аллергии на нитраты). Как средства рефлекторного действия применяют валидол под язык, корвалол. Они могут облегчить боль в области сердца, но не купируют истинный приступ стенокардии.

Нежелательные реакции нитроглицерина связаны в основном с его сосудорасширяющим действием. При приеме под язык возможно покраснение лица, ощущение жара, из-за расширения и пульсации сосудов головного мозга возникает головная боль, иногда очень сильная, особенно выражена после­ первых приемов ЛС. Для уменьшения головной боли рекомендуется одновременно назначать валидол, ЛС с ментолом, которые повышают тонус вен, а также болеутоляющие средства (анальгин и др.). Снижение АД, характерное для действия нит­ роглицерина, может сопровождаться головокружением, шумом в ушах. В случае передозировки нитроглицерина возможны сосудистый коллапс и обморок.

При длительном непрерывном приеме нитроглицерина к нему развивается толерантность (привыкание), проявляющаяся в уменьшении продолжительности и выраженности лечебного эффекта. Уменьшаются также нежелательные реакции (в первую очередь головная боль). Полагают, что развитие толерантности связано с истощением тиоловых соединений (-SH- групп), которые участвуют в метаболизме нитроглицерина. Для восстановления чувствительности необходим 10–12-часовой интервал на протяжении суток, свободный от приема нитрогли­ церина. При резком прекращении приема нитроглицерина возможно развитие синдрома отмены, который может проявляться приступами стенокардии.

Противопоказания к применению: повышенное внутричерепное давление, геморрагический инсульт, глаукома, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда с низким давлением.

158

ЛС нитроглицерина пролонгированного действия выпускаются в виде таблеток и капсул. Продолжительность действия этих форм составляет 4–8 часов. Принимают их внутрь. К ним относятся нитрогранулонг. Биодоступность его составляет не более 10% по сравнению с нитроглицерином, принимаемым сублинвально. Доза и схема лечения устанавливаются индивидуально.

Изосорбида динитрат выпускается в виде аэрозолей для введения в полость рта, растворов для внутривенного введения изо-мик. ЛС изосорбида динитрата обладают сходным с

нитроглицерином эффектом, но по силе действия уступают ему. Применяются при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии. Противопоказаны при коллапсе и выраженной гипотонии.

Изосорбида-5-мононитрат – это фармакологически активный метаболит изосорбида динитрата, не метаболизируется в печени. Метаболизм происходит в почках, поэтому эти ЛС можно назначать больным с заболеваниями печени. Выпускаются в таблетках и капсулах пролонгированного действия по 20, 40, 60 мг, назначаются 1–2 раза в сутки:

монокапс, моносан.

Нежелательные реакции нитратов длительного действия (головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение) выражены в меньшей степени, чем у нитроглицерина.

Нитаргал является венозным вазодилататором, уменьшает пред- и постнагрузку на сердце, оказывает коронарорасширяющее действие, понижает давление в малом круге кровообращения. Применяют в комплексном лечении при стабильной стенокардии. Нельзя резко отменять препарат.

Антагонисты кальция. Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой при стенокардии может быть ликвидировано путем как увеличения доставки кислорода, так и уменьшения потребности миокарда в нем. Антагонисты кальция действуют на оба эти механизма. Понижение потребности миокарда в кислороде осуществляется в результате уменьшения постнагрузки путем расширения сосудов, уменьшения работы миокарда и снижения частоты сердечных сокращений ЛС групп верапамила и дилтиазема, у которых более выражено влияние на миокард. Увеличение доставки кислорода к миокарду достигается улучшением и увеличением

159