22.7. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения
Одним из ключевых условий успешного лечения и благоприятного клинического исхода острых нарушений мозгового кровообращения является диагностика инсульта (в том числе его дифференциальная диагностика с псевдоинсультным течением опухоли, травмы, инфекционного заболевания, демиелинизирующего заболевания), а также определение типа и подтипа инсульта с целью своевременного начала дифференцированного лечения.
Методы исследования, позволяющие диагностировать инсульт и уточнить его тип, включают: нейровизуализацию (компьютерную томографию и магнитнорезонансную томографию головного мозга), эхоэнцефалоскопию, исследование спинномозговой жидкости.
Для уточнения подтипа инсульта, выявления факторов риска повторных нарушений мозгового кровообращения выполняют дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, ультразвуковую доплерографию магистральных артерий шеи и головного мозга, магнитно-резонансную ангиографию сосудов головы и шеи, компьютерно-томографическую ангиографию сосудов головы и шеи, селективную церебральную ангиографию, электрокардиографию, эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечного ритма, суточное мониторирование артериального давления, клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, другие анализы крови.
Компьютерная томография является «золотым стандартом» визуализации мозговых инсультов по геморрагическому типу. Геморрагический очаг, имеющий большую плотность за счет повышенной концентрации гемоглобина, выявляется уже в первые часы кровоизлияния в виде участка гиперденсивного (белого цвета) сигнала. Прорывы крови в ликворную систему выявляются на компьютерных томограммах также гиперденсивным сигналом в различных отделах желудочков и субарахноидального пространства. Ишемический очаг имеет меньшую плотность, выявляется лишь к концу 1–2 сут в виде участка гиподенсивного (темного цвета) сигнала. Исключение составляют большие полушарные инсульты, осложняющиеся отеком и дислокацией, при которых изменения на компьютерной томограмме видны уже с первых часов заболевания (рис. 88).
Таким образом, в первые часы после дебюта инсульта в большинстве случаев компьютерная томография не позволяет визуализировать ишемический очаг, однако служит для исключения геморрагического инсульта, опухоли головного мозга, и этого может оказаться достаточно, чтобы распознать ишемический инсульт на основании клинической картины и принять решение о проведении тромболитической терапии. Методика перфузионной компьютерной томографии считается весьма перспективной, так как позволяет выявить расстройства кровообращения в зоне формирующегося ишемического очага уже с первых минут заболевания.
Магнитно-резонансная томография головного мозга имеет ряд существенных
преимуществ перед компьютерной томографией для быстрой верификации ишемического очага повреждения ткани мозга. Ее основное преимущество – возможность визуализировать ишемический очаг по данным Т2-взвешенных изображений в первые 8—16 ч после дебюта инсульта. Наиболее достоверными методами раннего выявления церебральной ишемии являются диффузионновзвешенная магнитно-резонансная томография (рис. 89), позволяющая верифицировать зону цитотоксического отека (необратимых ишемических изменений) через 30 мин после дебюта инсульта, а также перфузионновзвешенная магнитно-резонансная томография (рис. 90 на цв. вкл.), демонстрирующая область перфузионных расстройств уже с первых минут заболевания.
Считается, что перфузионно-диффузионная разница (т. е. разница между областью перфузионных расстройств и зоной необратимых ишемических изменений) соответствует зоне «ишемической полутени».
По данным магнитно-резонансной томографии более точно распознаются лакунарные инфаркты, а также инфаркты в области ствола и мозжечка (плохо определяемые на компьютерных томограммах из-за костных артефактов), точнее, данные об объеме инфарктов, распространенности отека и состоянии перифокальных зон. К недостаткам магнитно-резонансной томографии (по сравнению с компьютерной томографией) можно отнести более высокую стоимость, меньшую информативность в диагностике геморрагических инсультов, большую длительность исследования, невозможность выполнить исследование при наличии металла в теле пациента, необходимость для пациента длительно неподвижно находиться в томографе.
Перспективные методы нейровизуализации при острых нарушениях мозгового кровообращения – однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная компьютерная томография, которые позволяют выявить не только сформировавшиеся и формирующиеся ишемические очаги, но и участки мозга с метаболическими нарушениями. Однако эти методы диагностики инсультов пока мало распространены.
Рис. 88. Компьютерная томография головного мозга. Обширная гиподенсивная зона в левом полушарии головного мозга, масс-эффект – полушарный ишемический
инсульт, осложненный дислокацией
Рис. 89. Диффузионно-взвешенная МРТ головного мозга. Увеличение интенсивности МР-сигнала на диффузионно-взвешенном изображении с фактором взвешивания b = 1000 в области формирующегося ишемического очага, характеризующее острейшую стадию заболевания
Эхоэнцефалоскопия позволяет выявить смещение срединных структур при геморрагическом полушарном инсульте, объемных образованиях в головном мозге, а также при злокачественном течении ишемического инсульта – развитии отека головного мозга в острейшем периоде обширного полушарного ишемического инсульта.
Спинномозговая жидкость при острых нарушениях мозгового кровообращения может находиться в состоянии от нормального до значительно измененного. Ликворное давление повышается из-за водно-электролитных сдвигов, венозного застоя, увеличения объема мозга при отеке, кровоизлиянии.
При ишемическом инсульте ликвор, как правило, бесцветный, прозрачный. Лишь при обширных инфарктах ликвор может быть мутным и ксантохромным. Повышение уровня белка в ликворе обычно слабое (0,5–1,0 г/л), реже – умеренное
(1,0–2,0 г/л).
При паренхиматозном кровоизлиянии ликвор обычно бесцветный, но может быть и ксантохромным. В 50 % случаев выявляется легкий плеоцитоз. При поступлении крови в ликворное пространство развивается выраженный плеоцитоз (до 200 × 106/л и более), исчезающий к концу 3-й недели; повышается уровень белка в ликворе (до 5 г/л и более) с максимальными значениями на 2—7-й день заболевания и последующей нормализацией через 3 нед.
При паренхиматозно-субарахноидальном, субарахноидальном или вентрикулярном кровоизлияниях в остром периоде в ликворе почти всегда обнаруживаются эритроциты, интенсивность окраски ликвора может колебаться от слегка розовой до интенсивно красной. В последующем, из-за превращений
гемоглобина эритроцитов, цвет ликвора меняется от оранжевого (оранжевая геморрагическая ксантохромия за счет окси– и метгемоглобина) до желтого (желтая геморрагическая ксантохромия, обусловленная билирубином). Оранжевая ксантохромия выявляется через 2—12 ч, ее полное исчезновение наблюдается через 4–8 дней. Желтая ксантохромия появляется в ликворе через 2–4 дня, исчезает через 12–40 дней (в среднем продолжается 22 дня).
Ультразвуковая доплерография сосудов головного мозга и шеи позволяет диагностировать наличие, локализацию и степень стенозирующего процесса, ангиоспазм, прохождение эмбола, аневризму, артериовенозную мальформацию, извитость сосуда, признаки внутричерепной гипертензии, используется для констатации смерти мозга. Для кровотока в зоне стеноза типичным является увеличение линейной скорости кровотока соответственно степени стеноза, расширение спектра доплеровского сигнала, появление высоко– и (или) низкочастотных шумов, изменение периферического сопротивления потоку, снижение цереброваскулярной реактивности (рис. 91 на цв. вкл.). Высокая скорость кровотока отмечается также при ангиоспазме мозговых артерий (при субарахноидальном кровоизлиянии, инсульте, мигрени и других заболеваниях) (рис. 92 на цв. вкл.). Ультразвуковой доплерографический мониторинг кровотока по средней мозговой артерии в течение 30 мин позволяет диагностировать церебральную эмболию, провести количественную оценку ее интенсивности, а также косвенно оценить размер и характер (газовые, материальные) эмболов. Синдром внутричерепной гипертензии доплерографически характеризуется затрудненной перфузией по всем магистральным артериям. При этом снижается скорость кровотока, резко повышается периферическое сопротивление, падает реактивность сосудов на вазодилататорные нагрузки. Когда внутричерепная гипертензия достигает уровня системного артериального давления, церебральное перфузионное давление падает до нуля, что приводит к прекращению мозгового кровотока. На доплерограмме возникает реверсия диастолического кровотока, т. е. кровь в сосуде начинает совершать колебательные движения без продвижения по руслу – реверберирующий кровоток. Это один из главных признаков смерти мозга – состояния, в котором газообмен и сердечная деятельность организма поддерживаются искусственно, а мозг необратимо поврежден.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов – ультразвуковой метод диагностики, сочетающий доплеровское ультразвуковое сканирование с традиционным ультразвуковым исследованием, позволяющий визуализировать магистральные сосуды дуги аорты, шеи (общую сонную, внутреннюю сонную, наружную сонную, позвоночную, подключичную артерии). По сравнению с ультразвуковой доплерографией преимуществом дуплексного сканирования является возможность визуализации сосудов шеи (B-режим), недостатком – сравнительно низкая информативность оценки сосудов интракраниально. Дуплексное сканирование позволяет детально оценить наличие и локализацию атеросклеротических бляшек (их структуру и стабильность), стенозов и окклюзий (рис. 93), извитостей сосудов.
При необходимости результаты ультразвуковой доплерографии сосудов головного мозга и шеи, дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов могут
быть уточнены по данным контрастной (рис. 94) и бесконтрастной магнитнорезонансной ангиографии сосудов шеи и головного мозга, компьютернотомографической ангиографии сосудов шеи и головного мозга, селективной церебральной ангиографии. Перечисленные варианты ангиографии также позволяют с высокой точностью выявить артериовенозные мальформации, аневризмы в рамках первичной и вторичной профилактики геморрагических инсультов.
Электрокардиография позволяет определить признаки ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма; по данным эхокардиографии можно выявить зоны гипокинезии и акинезии, изменения клапанного аппарата сердца и внутриполостные тромбы – потенциальные источники кардиоцеребральной эмболии.
Результаты холтеровского мониторирования сердечного ритма позволяют более точно оценить возможные причины кардиоэмболических и гемодинамических инсультов; данные суточного мониторирования артериального давления важны в диагностике гемодинамических и лакунарных подтипов ишемического инсульта.
Анализы крови позволяют определить уровень тромбоцитов, гликемии, параметры свертывающей системы крови, своевременно диагностировать осложнения инсульта и сопутствующие заболевания, лабораторные признаки системных заболеваний соединительной ткани, антифосфолипидного синдрома, метаболических нарушений, в том числе гипергомоцистеинемии, что играет важную роль как в лечении инсульта, так и во вторичной профилактике острых нарушений мозгового кровообращения. В частности, повышение уровня гомоцистеина в крови способствует повышению вязкости крови и более быстрому формированию атеросклеротических бляшек.
Рис. 93. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Гетерогенная эхопозитивная атеросклеротическая бляшка в области устья внутренней сонной артерии, стенозирующая ее просвет на 75 %