Тести на визначення базисних знань

• Посилення І тону на верхівці серця зустрічається за:

• інфаркту міокарда;

• синхронної систоли передсердь та шлуночків у разі повної атріовентрикулярної блокади;

• міокардиту;

• міокардіосклерозу;

• важкій хронічній анемії.

• Послаблення І тону на верхівці серця зустрічається за:

• стенозу мітрального отвору;

• недостатності мітрального клапану;

• екстрасистолії;

• синхронної систоли передсердь та шлуночків у разі повної атріовентрикулярної блокади;

• тиреотоксикозу.

• Посилення ІІ тону на аорті зустрічається за:

• недостатності клапанів аорти;

• стенозу отвору аорти;

• симптоматичної артеріальної гіпертензії;

• підвищення тиску у малому колі кровообігу;

• артеріальної гіпотонії.

• В основі появи акценту ІІ тону на легеневій артеріх лежить:

• підвищення кінцево-діастолічного тиску у правому шлуночку;

• емфізема легенів;

• недостатність тристулкового клапана;

• пневмосклероз;

• підвищення тиску у маому колі кровообігу.

• Акцент ІІ тону на легеневій артерії зустрічається за:

• стенозу отвору аорти;

• стенозу мітрального отвору;

• недостатності тристулкового клапана;

• стенозу правого атріо-вентрикулярного отвору;

• гострого катарального бронхіту.

• В основі механізму утворення пресистолічного ритму галопа лежить:

• удар крові під час випорожнення лівого шлуночка у склерозовану стінку аорти;

• сильне скорочення гіпертофованого лівого передсердя;

• послеблення скоротливої здатності лівого шлуночка;

• розвиток атріо-вентрикулярної блокади другого ступеня;

• склерозування стулок мітрального клапана.

• “Хлопаючий” І тон на верхівці серця зустрічається за:

• недостатності мітрального клапана;

• стенозу отвору аорти;

• недостатності клапану аорти;

• стенозу мітрального отвору;

• пневмосклерозі.

• Ритм “перепілки” - це:

• посиленний “хлопаючий” І тон;

• посиленний “хлопаючий” І тон, другий тон, щиголь відкриття мітрального клапана;

• щиголь відкриття мітрального клапана;

• тон від розтягнення ослабленого лівого шлуночку;

• тон, що виникає у результаті посиленної систоли лівого передсердя.

Мотивація теми. Вислуховування серця є найбільш цінним з фізичних клінічних методів його обстеження. Так, наприклад, розпізнавання патологічних ритмів серцевої діяльності має велике значення для дійсного розуміння діяльності серця, діагностичної оцінки кліничної картини хвороби (поява ритму “галопу” за інфартку міокарду та ін.). вислуховування ритму “перепілки” є діагностичним маркером мітрального стенозу.

На занятті студенти вирішують конкретну проблему: вчаться методиці аускультації серця. Більшість питань, що розбираються на занятті носять характер проблемності. Так, аналіз зміни сили та тембру тонів, патологічних ритмів дає можливість думати про зміни серцевої діяльності як органічного, так і функціонального характеру. Синтезуючи отримані під час аускультації серця дані та враховуючи їх взаємозв’язок зі змінами властивостей серцевого товчка. Меж серця, студенти вчаться диференціювати причини, що привозводять до змін тонів.

Викладачеві слід підкреслити, що серцево-судинні хвороби у значному ступені обумовлюють захворюваність, смертність та втрату працездатності у більшості економічно розвинутих країн. Успіх діагностики їх у більшості залежить від уміння лікаря розібратися у складних сплетіннях різноманітних симптомів та синдромів. Немалу роль у цьому грає метод аускультації серця, що пройшов перевірку часом, який підтвердив його достатню інформативність та надійність.

Студенти, обстежуючи хворого, повинні уникати біля ліжка хворого незрозумілих слів та медичних термінів, які можуть бути помилково, у негативному плані хворими тлумачені. Ще разслід нагадати студентам, що перше враження на хворого створює зовнішній вигляд лікаря. Неохайний вигляд лікаря у відомій мірі знижує авторитет. Неуважне відношення мстудентів до хворих, непідготовленість їх ускладнює контакт з хворими та, тим самим, понижує ефективність проведення заняття.

Розповідь. Корекція похідного рівня знань студентів здійснюється шляхом розбору зроблених помилок під час опитування та тестового контролю. Студенти прослуховують магнітофонний запис з патологічною аускультативною “мелодією” серця. Під час прослуховування викладач коротко коментує звуковий запис та ще раз акцентує увагу студентів на найбільш складних питаннях. Викладач роз’яснює незрозумілі питання діагностики змін тонів серця під час аусклуьтації.

Показ методики виконання завдання здійснюється з використанням орієнтуючої основи дії (ООД) студента біля ліжка хворого під час аускультації серця:

а) розпізнаваня та оцінка тонів серця на мітральному клапані:

• тон або щиголь відкриття мітрального клапану (ТВ) – досить гучний, короткий, вислуховується через 0,06-0,08 секунд після ІІ тону, нагадує звуки під час вимови сполучення “та-т-ра” з наголосом на першому складі, де “та” – І тон, “т” – ІІ тон, “ра” – ТВ;

• галопний тон (ГТ) – глухий, короткий звук, який виникає в протодіастолу за частоти серцевих скоочень понад 100 за хвилину, сполучається з послабленим І тоном;

• роздвоєння (розщеплення) І тону: чути два звуки на короткій відстані один від другого. Звуки нагадують за злитної вимови сполучення “т-ра-та” з наголосом на другому звуці, де “т” та “ра” є компоненти І тону, звук “та” – ІІ тон;

• оцініть гучність І тону (в нормі І тон гучніший за ІІ та додаткові тони). Посилення І тону: І тон значно гучніший за ІІ. Послаблення І тону: гучність І та ІІ тонів однакова чи І тон слабкіщий за ІІ тон. Відсутність І тону: у цьому випадку замість І тону вислуховується систолічний шум;

• зверніться з проханням до хворого повернутися на лівий бік, покласти ліву руку під голову, праву витягнути вздовж тіла. Знайдіть зміщений верхівковий поштовх, поставте в цю точку фонендоскоп (за відсутності верхівкового поштовху – на місйце найбільш гучних тонів) та вислухайте серце у разі затримання дихання на видосі. У цей час знову визначте кількість тонів, І тон, ІІ тон, додаткові тони та оцініть їх.

• визначте серцевий ритм по І тону, а за його відсутності чи значному послабленні – по ІІ тону. За правильного ритму І тон у всіх серцевих циклах звучить однаково гучно і повторюється через рівні частини часу. За миготливої аритмії, екстрасистолії гучність І тону та відстані між попереднім та слідуючим І тоном змінюються від циклу до циклу;

• висновок про І тон та додаткові тони на мітральному клапані.

б) розпізнавання ІІ тону та його оцінка на аортальному клапані:

• послаблення ІІ тону: по гучності ІІ тон дорівнює І чи слабкіший за нього;

• відсутність ІІ тону: вислуховується лише один І тон, а замість ІІ тону може бути шум;

• роздвоєння (розщіплення) Іі тону: замість одного звуку, що відповідає ІІ тону вислуховуються два звуки на близькій відстані один від другого.

в) розпізнавання ІІ тону та його оцінка на клапані легеневої артерії:

- розпізнайте ІІ тон та оцініть його за тими ж критеріями, що й на аортальному клапані.

г) порівняйте гучність ІІ тону на аортальному та легеневому клапанах та виявість акцент ІІ тону,

• якщо ІІ тон гучніший у другій точці за ІІ тон у третій точці, то це оцінюється як акцент чи посилення ІІ тону на легеневій артерії;

• висновок про ІІ тон.

д) розпізнавання та оцінка тонів на тристулковому клапані:

• розпізнайте І тон, ІІ тон, додаткові тони так само, як ви це робили під час дослідження тонів на мітральному клапані;

• зверніться з проханням до хворого глибоко вдихнути в середньому темпі та затримати дихання на вдосі на 2-3 сек. Вислухайте тони серця під час вдоху та видиху, відзначте, чи змінюється їх гучність;

• заключення про І тон та додаткові тони на тристулковому клапані.

е) синтез отриманих результатів та формулювання заключчення щодо аускультативної картини тонів серця обстеженого хворого:

• студент формулює заключення щодо аускультативної картини тонів серця обстеженого хворого, порівнюючи отримані результати з еталонами. Заключення повинно відповідати одному з еталонів чи їх комбінації.