- •Лекція № 4
- •Медикаментозне лікування
- •Хірургічне лікування дтз
- •Тиреотоксичний криз
- •Алгоритм лікування тиреотоксичної кризи
- •Алгоритм лікування тиреотоксичної кризи
- •Гіпотиреоз
- •Етіологія набутого гіпотиреозу
- •Синдром гіпотиреоїдної дерматопатії
- •Синдром ураження центральної і периферичної нервової системи
- •Синдром гіпотиреоїдної міопатії (нервово-м’язевих порушень)
- •Синдром ураження серцево-судинної системи
- •Гіпотиреоїдна кома
Лекція № 4
Захворювання щитоподібної залози. Діагноз, диференційний діагноз,
профілактика та лікування зоба.
-
Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) Органоспецифічне аутоімунне захворювання, що характеризується стійким патологічним підвищенням продукції тиреоїдних гормонів, як правило, дифузно збільшеною щитоподібною залозою з наступним порушенням функціонального стану різних органів і систем.
-
Пальпація щитоподібної залози
-
Пальпація, коли лікар знаходиться позаду стоячого або сидячого пацієнта; обидві руки знаходяться перед проекцією щитоподібної залози;
-
Пальпація, коли лікар знаходиться перед стоячим пацієнтом; великі пальці рук розміщуються горизонтально на верхньому краї щитоподібної залози;
-
Хворого просять проковтнути слину;
-
Пальці лікаря ковзають на поверхні щитоподібної залози;
Проводиться оцінка щитоподібної залози:
-
рухомість
-
консистенція
-
наявність або відсутність вогнищ ущільнення, вузлів
-
ступінь збільшення вузлів
Класифікація збільшення щитоподібної залози (ВООЗ, 2001)
-
Тиреоїдні гормони
Біологічні ефекти
-
забезпечення формування нервової системи та скелета в перинатальному періоді;
-
збільшення споживання кисню всіма тканинами (за виключенням мозку, селезінки, яєчок);
-
збільшення продукції тепла - позитивна хроно- та інотропна дія на міокард;
-
збільшення чутливості рецепторів до катехоламінів;
-
збільшення кількості катехоламінових рецепторів в серцевому м’язі;
-
регуляція діяльності дихального центра;
-
стимуляція еритропоезу;
-
пришвидшення метаболізму і кліренсу гормонів і лікарських препаратів, що веде до компенсаторного збільшення швидкості їх продукції;
-
стимуляція утворення і резорбції кістки;
-
збільшення транскрипційної активності РНК;
-
стимуляція синтезу білка;
-
збільшення внутрішньоклітинного транспорту глюкози та амінокислот
-
Дифузний токсичний зоб (ДТЗ)
епідеміологія
-
розповсюдженість тиреотоксикозу складає 0,5 %
-
на долю ДТЗ приходиться 80 % випадків тиреотоксикозу
-
ДТЗ частіше розвивається у віці 20-50 р.
-
жінки хворіють у 5-7 р. частіше, ніж чоловіки
етіологічні та сприяючі фактори
аутоімунне захворювання, яке розвивається в осіб із:
-
спадковою схильністю (носійство генів головного комплексу гістосумісності (HLA-B8 або HLA-DR3);
-
стресорними впливами;
-
інфекційними захворюваннями;
-
інсоляціями;
-
гормональними спалахами тощо
-
Причини тиреотоксикозу
Тиреотоксикоз, зумовлений підвищеною продукцією гормонів ЩЗ:
1. Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса – Базедова);
2. Функціональна автономія ЩЗ:
> уніфокальна функціональна автономія (в тому числі тиреотоксична аденома);
> мультифокальна функціональна автономія (в тому числі багатовузловий токсичний зоб);
> дисемінована функціональна автономія.
3. Йодіндукований тиреотоксикоз.
4. Аутоімунний тиреоїдит в тиреотоксичній фазі.
5. ТТГ-індукований тиреотоксикоз:
> ТТГ-продукуюча аденома гіпофіза;
> синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тиреотропоцитів до тиреоїдних гормонів).
6. Трофобластичний тиреотоксикоз.
7. Гестаційний транзиторний тиреотоксикоз.
Причини тиреотоксикозу
Тиреотоксикоз, зумовлений підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів поза ЩЗ:
1. Struma ovarii;
2. Метастази раку ЩЗ, продукуючі тиреоїдні гормони.
Тиреотоксикоз, не пов’язаний з гіперпродукцією гормонів ЩЗ:
1. Ятрогенний і артифіціальний тиреотоксикоз.
2. Тиреотоксична фаза підгострого тиреоїдиту де Кервена
Клініка тиреотоксикозу і патогенез окремих симптомів
Синдром ураження нервової системи
Скарги:
Відчуття внутрішньої напруги, нездатність зосередитися,
труднощі у спілкуванні з оточуючими, плаксивість, депресії, дратівливість, пітливість
Дані об’єктивного обстеження:
-
Нервозність, емоційна лабільність, підвищена збудливість, пітливість, гіперрефлексія;
-
метушливість, погана успішність у дітей;
-
позитивний симптом Марі та “телеграфного стовпа”
Дані додаткових методів обстеження:
-
ЕКГ: синусова тахікардія, екстрасистолія, пароксизмальна або миготлива аритмія;
-
ЕхоКГ: високий серцевий викид;
-
Roгр - кардіомегалія
Синдром ураження серцево-судинної системи
Скарги:
Відчуття постійного серцебиття, інколи перебоїв в роботі серця; задишка
Дані об’єктивного обстеження:
-
тахікардія, екстрасистолія, миготлива аритмія;
-
посилення І тону, систолічний шум;
-
серцева недостатність;
-
систолічна артеріальна гіпертензія
Катаболічний синдром
Скарги:
погана переносимість тепла; пітливість;
схуднення (на фоні хорошого і підвищеного
апетиту); м’язева слабість (при ходьбі,
підйомі догори, підніманні важкостей)
Дані об’єктивного обстеження:
-
атрофія м’язів (тиреотоксична міопатія);
-
хворі виглядають виснаженими; інколи
розвивається перехідний параліч;
-
шкіра гаряча
Дані додаткових методів обстеження:
гіперкальціурія, інколи гіперкальціемія;
остеопенія
Синдром ураження шлунково-кишкового таркту
Скарги:
посилений апетит; біль в животі; нестійкий “стілець”
Дані об’єктивного обстеження:
тиреотоксичний гепатоз
Дані додаткових методів обстеження:
порушення біохімічних показників функції печінки
Синдром змін з боку очей
Скарги:
відчуття вип’ячування очей; сльозотеча; світлобоязнь
Дані об’єктивного обстеження:
-
погляд пристальний, наляканий або здивований; наявні очні симптоми: Краусо, Грефе, Кохера, Дальрімпля;
-
ендокринна офтальмопатія
-
Клініка тиреотоксикозу і патогенез окремих симптомів
Ектодермальні порушення
Скарги:
-
ламкість нігтів, випадіння волосся;
-
зміна кольору (коричнево-оранжева), ущільнена шкіра передньої поверхні гомілок
Дані об’єктивного обстеження:
-
шкіра тепла, волога, м’яка, оксамитова;
-
оніхомікоз;
-
претібіальна мікседема
-
Клініка тиреотоксикозу і патогенез окремих симптомів
Ендокринні порушення
щитоподібна залоза
Скарги: відчуття тиску в ділянці шиї, утруднення ковтання
Дані об’єктивного обстеження:
-
щитоподібна залоза збільшена (розміри і консистенція залежать від причини тиреотоксикозу); при ДТЗ: щільноеластичної консистенції, не болюча при пальпації); аускультативно над щитоподібною залозою – систолічний шум
статеві залози
Скарги: порушення менструального циклу у жінок; зниження потенції у чоловіків
Дані об’єктивного обстеження: фіброзно-кістозна мастопатія, гінекомастія
Дані додаткових методів обстеження: порушення сперматогенезу; збільшення тестостерону; збільшення естрадіону; ЛГ і ФСГ в нормі або збільшені
наднирникові залози: тиреогенна (відносна) наднирникова недостатність
Скарги: загальна слабкість, потемніння шкіри відкритих ділянок тіла
Дані об’єктивного обстеження:синдром Елінека; артеріальна діастолічна гіпотензія
порушення толерантності до вуглеводів
Дані додаткових методів обстеження: порушення ТТГ
Ступені тяжкості тиреотоксикозу
л е г к а
-
частота серцевих скорочень - до 100 уд/хв
-
втрата маси тіла - до 10 %
-
працездатність - збережена або обмежена незначно
с е р е д н я
-
частота серцевих скорочень - 100 - 120 уд/хв
-
втрата маси тіла - 10 - 20 %
-
зміни інших органів і систем - офтальмопатія
-
працездатність - знижена
в а ж к а
-
частота серцевих скорочень - більше 120 уд/хв; миготлива
-
аритмія
-
втрата маси тіла - більше 20 %
-
зміни інших органів і систем - офтальмопатія; дистрофічні
-
зміни з боку паренхіматозних органів;тиреотоксичний психоз
-
працездатність - втрачена
Діагностика ДТЗ
Анамнез наявність сприяючого фактору
Клініка ознаки тиреотоксикозу та дифузне збільшення щитоподібної залози
Лабораторні дані
1) загальні та вільні Т3 і Т4 підвищені;
2) підвищений загальний Т3 і нормальний Т4 (Т3 – тиреотоксикоз)
3) рівень ТТГ знижений
4) підвищене поглинання радіоактивного J131 щитоподібною залозою
5) тиреостимулюючі аутоантитіла (методом ІФА)
Інструментальні дані
1) УЗД щитоподібної залози (дифузне зниження) ехогенності збільшеної в розмірах щитоподібної залози);
2) сцинтіграфія щитоподібної залози (при підозрі на наявність загрудинного зоба і при наявності вузлових утворів)
Диференціальна діагностика ДТЗ
Синдром тиреотоксикозу
-
токсична аденома;
-
функціональна автономія щитоподібної залози;
-
токсичний багатовузловий зоб;
-
транзиторний гестоційний тиреотоксикоз;
-
підгострий тиреоїдит (стадія тиреотоксикозу);
-
аутоімунний тиреоїдит (хашитоксикоз);
-
післяпологовий тиреоїдит тощо
Синдром збільшення щитоподібної залози без тиреотоксикозу
-
ендемічний і спорадичний зоб;
-
кіста;
-
рак щитоподібної залози тощо
Астено-невротичний синдром (без ураження щитоподібної залози)
-
гострий психоз;
-
клімактеричний синдром;
-
туберкульозна інтоксикація;
-
вегето-судинна дистонія