МетодичкаГруднички

4

5

ОСОБЕННОСТИ РАСТУЩЕГО ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА

Педиатрия (от греческих слов pais - мальчик, ребенок и iatreia - врачевание) как самостоятельная медицинская дисциплина возникла лишь в первой половине XIX столетия, а первым русским педиатром, начавшим читать полный курс лекций по педиатрии, справедливо называют С.Ф.Хотовицкого. Ему же принадлежит первое русское оригинальное руководство по детским болезням - «Педиятрика» (1847), в котором С.Ф.Хотовицкий опровергал представление о ребенке, как миниатюре взрослого, отличающегося от взрослого только размерами, и утверждал, что детский организм имеет свои, только ему присущие свойства, живет и развивается по определенным законам. Описывая заболевания детей, он объяснял их особенности своеобразием детского организма, совершенно обоснованно утверждая, что без учета особенностей детского организма нельзя понять его патологию, а значит, и нельзя правильно бороться с заболеваемостью и смертностью детей.

Вначале XX столетия объем педиатрии как науки значительно расширяется. Накопившиеся факты заставляют включить в педиатрию учение о здоровом ребенке, развитии его организма, о создании условий для полноценного развития детского организма. Расширяются и задачи педиатра: четко выясняется необходимость борьбы не только с заболеваниями детей, но и за полноценное развитие растущего организма.

Иэта вторая задача в настоящее время является основной, решающей, придающей всей деятельности педиатра выраженный профилактический характер, включающий в себя полноценное питание, гигиенический уход и систематическое наблюдение.

Внастоящее время педиатрия настолько разрослась, что появились уже отдельные отрасли педиатрии: детская хирургия, детская неврология, детская офтальмология, детская гематология, возрастная анатомия и много других.

Всозданных детских поликлиниках проводится постоянный патронаж здорового ребенка. Причем, патронаж здорового ребенка педиатром и медицинской сестрой на первом месяце жизни осуществляется каждые 10 дней, на втором месяце - каждые 2 недели, а затем 1 раз в месяц до 1 года. В возрасте 1 месяца ребенка осматривает невропатолог, а в возрасте 3-х месяцев и 1 года ребенка осматривают невропатолог, окулист и ортопед. На втором году жизни патронаж здорового ребенка педиатром осуществляется каждые 3 месяца.

Детям, достигшим 7-летнего возраста, проходится в детской поликлинике полная диспансеризация всеми специалистами. У детей определяется острота зрения, проводится дегельминтизация, санация полости рта и зева. В течение всех школьных лет за здоровьем детей и

определенные сроки проводится вакцинация против наиболее опасных инфекций.

В настоящее время установлено, что развитие тканей и совершенствование функций отдельных органов и всего организма в целом являются процессами, принципиально отличающими детский организм от взрослого. С момента рождения ребенка до 18-летнего возраста процесс развития идет беспрерывно и тем своеобразнее и интенсивнее, чем меньше возраст ребенка.

Кожа новорожденного ребенка по своим морфологическим и физиологическим особенностям отличается значительным своеобразием. Роговой слой тонок и состоит из 2-3 рядов слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся клеток, поэтому кожа легко повреждается. Основной слой кожи развит хорошо, это способствует ее хорошей регенерации. Основная перепонка, разделяющая эпидермис и дерму, у новорожденных недоразвита, очень нежна и рыхла. Результатом этой морфологической недоразвитости основной перепонки является слабая связь между эпидермой и собственно кожей, что приводит к появлению у них такого заболевания, как пузырчатка новорожденного. Кожа детей чрезвычайно богата капиллярной сетью, что способствует улучшению дыхательной функции кожи и генерализации инфекции.

Кожа новорожденных богата водой и представляется несколько отечной, бледной или бледновато-цианотичной. При рождении она покрыта довольно толстым слоем творожистой смазки серовато-белого цвета. После удаления смазки кожа обнаруживает реактивную красноту, иногда с цианотичным оттенком. Это как бы воспалительное состояние кожи носит название физиологического катара кожи (erythema neonatorum). Через несколько дней краснота постепенно исчезает и сменяется мелким отрубевидным шелушением.

Сальные железы хорошо функционируют даже у новорожденных. У них очень часто на коже носа, а иногда и на прилегающих участках кожи щек заметны желтовато-белые точки (milia) - избыточное скопление секрета в кожных сальных железках. Потовые железы обнаруживают функциональную недостаточность в течение первых 3-4 месяцев, поэтому дети в этот период легко перегреваются.

Теплорегуляторная функция детской кожи, с характерными для нее тонкостью и нежностью, обилием кровеносных сосудов, недостаточной функцией потовых желез и особой лабильностью вазомоторов, отличается относительным несовершенством и делает ребенка склонным как к переохлаждениям, так и к перегреваниям.

На ощупь кожа новорожденных бархатисто-мягкая, с хорошим тургором и по всей поверхности, особенно на плечах и спине, покрыта мягким пушком (lanugo); обилие его дает право судить о степени зрелости ребенка.

7

Волосы на голове у новорожденных чаще бывают темные. Очень обильная или, наоборот, крайне недостаточная растительность волосистой части головы у новорожденных, а также и первоначальная окраска волос не предрешают особенностей последних у ребенка в последующие годы его жизни.

Брови и ресницы у новорожденных развиты сравнительно мало. В дальнейшем рост их значительно усиливается, и у детей 3-5 лет они достигают почти такой же длины, как и у взрослых.

Подкожно-жировой слой у плода накапливается главным образом в течение последних 1 Vi - 2 месяцев внутриутробной жизни и бывает хорошо выражен у нормальных доношенных новорожденных. Во внеутробной жизни ребенка он интенсивно нарастает в течение первых 6 месяцев, главным образом на лице, медленнее на животе. У девочек, особенно начиная с препубертатного периода, подкожно-жировой слой выражен сильнее, чем у мальчиков.

У детей раннего возраста подкожный жир больше содержит твердых жирных кислот - пальмитиновой и стеариновой, что обусловливает большую плотность жира и более высокую точку его плавления. Имеется определенная закономерность в накоплении и исчезновении жира при нарастании веса и его падении. Жир легче всего исчезает со стенок живота, затем - с туловища, потом - с конечностей и позже всего - с лица в области щек.

Костная система. Костная ткань у маленьких детей содержит больше воды и меньше, чем у взрослых, твердых минеральных веществ, имеет волокнистое строение, богата сосудами. Этим объясняется большая мягкость и меньшая ломкость детских костей по сравнению с костями взрослых.

Голова у ребенка относительно больше, чем у взрослого. Высота ее у новорожденного равна V* длины тела, у взрослого - 1/8. Череп отличается малым размером лицевой части, которая увеличивается лишь с появлением зубов и развитием жевательной мускулатуры. Анатомической особенностью строения черепа является наличие родничков. Большой родничок обычно закрывается к 12-18 месяцам. Малый родничок, открытый при рождении приблизительно у 25% новорожденных, закрывается в течение первой четверти года.

Ребенок рождается, как правило, без зубов. Первые зубы прорезываются в возрасте 6-8 месяцев. К 2 годам заканчивается прорезывание всех 20 молочных зубов. Для вычисления количества молочных зубов, которые должен иметь ребенок, следует из числа месяцев жизни вычесть 4. Например, в возрасте 12 месяцев ребенок должен иметь 12-4 = 8 зубов. Прорезывание зубов акт физиологический и никаких заболеваний вызывать не может.

Позвоночник новорожденных не имеет физиологических изгибов. Первая его шейная кривизна образуется к 2-3 месяцам, когда ребенок

I

хорошо держит голову; спинной и поясничный изгибы ПОИОНОЧНИКа формируются, когда ребенок начинает сидеть, стояч. Обы N СВОИ очертания позвоночник приобретает к 1 'Л - 2 годам.

Грудная клетка ребенка в первые месяцы жизни I I M C C I КО Н И И * кую форму. Ребра прикреплены к позвоночнику под прямим \ i ПОМ Ш И 1СТВИС чего экскурсия грудной клетки резко ограничена.

Соотношение между отдельными частями толп с iioipm 10м рсйепка изменяется. Так при рождении окружность тлоны у ребенки ни 2 см больше окружности грудной клетки, к 1-4 месяцам они имени одинаковые размеры, а в возрасте 1 года уже окружность груди больше окружпосш головы на 2 см.

Конечности у детей относительно короткие, а у новорожденных и грудных детей имеется еще и физиологическое искривление голеней.

Мускулатура в грудном возрасте развита слабо и мышечная масса составляет 23,8%, в то время как у взрослого - 42-43%. В последующие периоды жизни в связи с совершенствованием ее функции она интенсивно нарастает и изменяется в гистологическом строении: увеличивается толщина и число мышечных волокон, уменьшается количество интерстициальной ткани. В первые 3-4 месяца наблюдается мышечная гипертония, которая является для этого возраста физиологической. Наиболее интенсивное развитие мышц происходит в школьном возрасте. Развитие их идет сверху вниз - от мышц шеи, туловища до мышц конечностей.

Периферийные лимфатические узлы у новорожденных отличаются малым количеством соединительной ткани И несовершенством клеточной структуры. В этом периоде пальпируются всего 3-4 группы лимфатических узлов, они единичные и мелкие. Па первом году лиши шмфатические узлы еще недостаточно иредохрапивн реГ>еика oi pueiipoei ранения инфекции и генерализация ее паблюдаск я ч а ш е веет именно в ном возрасте. К 7-8 годам лимфа! нческне уши имени уже и своем eipoeinm зрелые клетки, строму и пераорпдки, кроне!норнам и (иры-рмни функции лимфатической системы становятся полноценными

Органы дыхании по строению и но функции оижчмютем рядом

9

легко, вызывая значительные расстройства дыхания, обструктивным и стенотические явления даже при умеренных воспалительных процессах. В связи с анатомическими особенностями детей раннего возраста у них чаще возникают ложный круп и обструктивный бронхит. Объем легких у новорожденных в 20 раз меньше, чем у взрослых. Эластическая ткань легкого у детей недоразвита, поэтому у них быстрее развивается эмфизема легких.

Анатомические особенности органов дыхания сказываются и на их физиологических особенностях. Так частота дыханий у новорожденных составляет 40 в минуту, в возрасте 1года уменьшается до 30, в 5 лет - до 25, а в 10 лет - до 20 дыханий в минуту. В первые месяцы жизни у детей доминирует абдоминально-диафрагмальное дыхание, так как грудная клетка находится в положении максимального вдоха; к 4-7 годам начинает превалировать грудной тип дыхания. При перкуссии у детей грудного возраста из-за тонкости грудной клетки над легкими выслушивается легочный звук с коробочным оттенком, а при аускультации - более громкое и сильное дыхание, так называемое - пуэрильное дыхание, которое после 5-7 лет начинает приближаться к везикулярному.

Особенности органов кровообращения у детей особенно заметны. С первым криком ребенка начинает функционировать дыхательная система и бездействовавший внутриутробно малый круг кровообращения. Существенно изменяются условия кровообращения в большом круге; запустевают пупочные сосуды, прекращается ток крови в аранциевом протоке, соединяющем пупочную и воротную вены; прекращается сообщение между предсердиями и между левым и правым желудочками сердца, перестает функционировать боталлов (артериальный) проток между легочной артерией и аортой. Овальное отверстие между предсердиями зарастает к концу первого полугодия жизни ребенка.

Сердце новорожденного относительно большое по размерам и весу, оно особенно интенсивно растет в первые 2 года жизни и в период полового созревания. Необходимо также учесть некоторые особенности положения сердца: у детей первых месяцев жизни сердце как бы распластано на высоко стоящей диафрагме, что определяет более широкие границы его относительной тупости. Так левая граница относительной тупости сердца у грудных детей находится на 1 - 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, а правая - по правой парастернальной линии. Тоны сердца у детей громкие. Количество крови, выбрасываемое сердцем в течение минуты (минутный объем) в 2-3 раза больше, чем у взрослых.

Пульс чаще, чем у взрослых. У новорожденных пульс 140 ударов в минуту, к году урежается до 120, к 5 годам - до 100, а к 10 годам - до 80 ударов в минуту.

Артериальное давление значительно ниже, чем у взрослых, и тем ниже, чем меньше возраст ребенка. У ребенка грудного возраста оно

12

Особенность мочеполовой системы новорожденных в том, что почки у них сохраняют эмбриональное строение, корковый и мозговой слои развиты слабо. К 5-6 годам эти отличия постепенно исчезают.

Почечная фильтрация у новорожденных и концентрационная способность почек снижены, поэтому в первые месяцы жизни ребенок должен выделять больше мочи для удаления растворимых веществ (мочевины, мочевой кислоты). Удельный вес мочи у новорожденных детей составляет 10021004.

Количество мочи у детей относительно больше, чем у взрослых, что объясняется интенсивностью обменных процессов у них. У месячного ребенка суточный диурез достигает 350 мл, к концу первого года - 600 мл, нарастая в дальнейшем на 100 мл в год.

Число мочеиспусканий уже к 10 дню после рождения достигает 20 - 25 и лишь к концу года уменьшается до 15, а к 2-3 годам - до 10 раз в сутки. Дети дошкольного и школьного возраста мочатся 6-7 раз в сутки.

Эндокринные железы. В период внутриутробного развития плод находится под гормональным воздействием материнского организма; влияние последнего продолжается через молоко матери и во внеутробной жизни. В различные периоды детства можно отметить превалирующие влияния тех или иных желез.

Щитовидная железа у ребенка при рождении бывает относительно больше, чем в последующие годы. При нарушении нормального функционирования щитовидной железы задерживается и извращается нормальное физическое и психическое развитие ребенка, задерживается эпифизарное окостенение и приостанавливается рост костей, резко страдает трофика кожи и температура тела.

Гипофиз к моменту рождения ребенка развит вполне удовлетворительно.

Вилочковая железа у новорожденного относительно велика и с первых дней внеутробной жизни начинает регрессировать. Гипертрофия вилочковой железы обычно сочетается с гиперплазией всего лимфатического аппарата ребенка и лежит в основе клинического симптомокомплекса при status thymicolymphaticus.

Надпочечники у плода и новорожденного относительно больших размеров, чем у взрослых. У новорожденного мозговой слой надпочечника развит очень слабо и макроскопически незаметен. Строение надпочечников у новорожденных далеко еще не закончено. Оно заканчивается лишь к концу 1-го - началу 2-го года жизни ребенка.

Закладка и формирование половых желез происходит уже в ранний период внутриутробного развития. Наружные половые органы к моменту рождения ребенка хорошо сформированы. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы должны прикрывать малые. Часто наблюдаемое у мальчиков сращение между головкой полового члена и внутренней поверхностью крайней плоти надо рассматривать как

13

явление физиологического порядка. До препубертатного периода рост яичек происходит очень медленно. Яичники, в отличие от яичек, почти закончены в своем строении к моменту рождения ребенка. У новорожденных девочек в яичниках уже можно обнаружить совершенно зрелые фолликулы.

У девочек период полового созревания начинается и раньше заканчивается, чем у мальчиков. Грудные железы у них начинают заметно увеличиваться уже с 10-14 лет.

Нервная система, отличаясь морфологическими особенностями и функциональной незрелостью у новорожденного, динамически изменяется под влиянием меняющихся условий внешней среды, дифференцируется морфологически и совершенствуется функционально, что все время сказывается на росте и развитии организма. Головной мозг у детей относительно больше и тяжелее чем у взрослых (у новорожденного он составляет 1/8 массы тела, у взрослого - 1/40). Мозговые извилины менее выражены. В возрасте 9-10 лет вес мозга ребенка приближается к весу взрослого (1300 г), последующее нарастание идет медленно и завершается к 18-ти годам.

14

Периоды детского возраста

Так как дети постоянно растут и развиваются, то им свойственны на каждом возрастном этапе жизни, кроме индивидуальных характеристик, особые общие морфологические, физиологические и психологические качества или особенности. Поэтому возникла определенная потребность выделить в процессе человеческого онтогенеза ряд периодов или этапов развития. Наилучшей, среди различных классификаций, является классификация периодов детства, в основу которой положена схема Н.П. Гундобина (А.В. Мазурин, И.Н. Воронцов - Пропедевтика детских болезней, С-П, 1999 г., Н.П. Шабалов (ред) - Педиатрия, С-П, 2003).

/.Внутриутробный этап:

1. Терминальный, или собственно зародышевый период;

2. Период имплантации;

- ранний фетальный подпериод (с 76 дня до конца 28-й недели);

II. Интранатальный этап

III.Внеутробный этапа:

1.Период новорожденности (от рождения до 28 дней жизни);

2.Период грудного возраста (с 29 дня после рождения до

конца первого года жизни);

3. Период раннего детства (от 1 года до 3 лет); 4. Первый период детства (от 3 до 7 лет)- дошкольный возраст;

5.Второй период детства (девочки с 7-11 лет, мальчики 7-12 лет) - младший школьный возраст;

6.Старший школьный возраст (девочки с 12 лет-, мальчики с 13

лет - до 18 лет).

По положению Международной Конвенции защиты прав ребенка, принятой и в России, к детям относятся человеческие индивидуумы в возрасте от рождения до 18 лет. Она включает в себя и подростковый период. Решением Комитета Экспертов ВОЗ от 1977 года подростковый период ограничивается возрастом от 10 до 20 лет.

Выделяют два подпериода:

1) от 10 до 15 лет - собственно пубертатный период, когда идут интенсивные процессы полового созревания;

2) от 16 до 20 лет - как поддпериод социального созревания.

Безусловно, необходимо, чтобы формирование человека в семье и обществе проходило через оптимизацию среды его развития. Какими будут детство и условия роста и воспитания ребенка, таким и будет

15

состояние взрослого человека. Отсюда важность комплексной защиты ребенка и «культивирование детства». Выбор этого пути требует определенной зрелости, доброты и процветания от общества.

Характеристика периодов детского возраста

Внутриутробный этап - от момента зачатия до рождения ребенка продолжается в среднем 270 дней, но на практике расчет ведут на 280 дней (10 лунных месяцев), начиная счет с первого дня последнего менструального цикла у женщины. Срочными родами считаются роды, происходящие на 38-41-й неделе беременности, преждевременными - ранее 38-й недели и запоздалыми - при сроке 42 недели и более.

Выделяют несколько периодов внутриутробного развития.

1.Терминальный, или собственно зародышевый период. Он начинается от момента оплодотворения яйцеклетки и заканчивается имплантацией образовавшегося бластоцита в слизистую оболочку матки. Его продолжительность - 1 неделя.

2.Период имплантации - продолжается 40 часов, т.е. около 2-х суток. Эти 2 периода иногда объединяются т.к. медико-биологическое

значение их велико. В это время 50-70% оплодотворенных яйцеклеток не развиваются, а тератогенные факторы вызывают патологию, несовместимую с выживанием зародыша (аплазия и гипоплазия) или формируют тяжелые пороки развития вследствие хромосомных аберраций или мутантных генов (их называют бластопатиями).

3.Эмбриональный период длится по 75 день внутриутробного развития. Питание зародыша происходит из зародышевого мешка

(амниотрофный тип питания). Главная особенность - закладка и органогенез почти всех внутренних органов будущего ребенка. Воздействие тератогенных факторов (эндогенных и экзогенных) вызывают эмбриопатии, которые представляют - грубые анатомические и диспластические пороки развития. Срок беременности от 3 до 7 недель - критический период развития эмбриона.

4.Выделяют еще неофетальный, или эмбриофетальный период.

Продолжается он 2 недели до формирования плаценты. Это совпадает с окончанием формирования большинства внутренних органов, кроме ЦНС и эндокринной системы. От правильного формирования плаценты, а значит и плацентарного кровообращения, зависит дальнейшая интенсивность роста плода.

5.Фетальный период продолжается с 76-го дня внутриутробного развития и до рождения ребенка. Развитие плода обеспечивается гемотрофным питанием. Выделяют 2 подпериода - ранний и поздний.

16

Ранний фетальный подпериод - продолжается до конца 28 недели беременности. Происходит интенсивный рост и тканевая дифференцировка органов плода, а воздействие неблагоприятных факторов могут проявляться задержкой роста и дифференцировки (гипоплазией) органов или нарушением дифференцировки тканей (дисплазией). Из - за несформированного иммунитета, ответ на инфекцию выражается соединительнотканными пролиферативными реакциями, которые приводят к циррозам и фиброзам. Но возможно и рождение незрелого недоношенного ребенка. Совокупность изменений плода, возникающих в этом периоде называется общим термином - «ранние фетопатии».

Поздний фетальный подпериод - после 28 недель беременности до начала родов. В этот период происходит депонирование многих компонентов питания: соли кальция, железа, меди, витамина В12, которые в течение нескольких месяцев будут поддерживать баланс питания грудного ребенка (т.к. в материнском молоке их недостаточно для быстро растущего ребенка после рождения). В последние 10-12 недель беременности достигается достаточная степень зрелости и защиты функций жизненно важных органов плода от возможных нарушений оксигенации в родах; осуществляется также трансплацентарная передача Ig G матери, что обеспечивает высокий уровень пассивного иммунитета новорожденному. В последние недели беременности происходит созревание «сурфактанта», который обеспечивает нормальную функцию легких и эпителиальных выстилок дыхательных и пищеварительных трактов плода. Поэтому, рождение ребенка даже в относительно малой степени недоношенности существенно сказывается на его адаптационных возможностях и риске возникновения различных заболеваний. Плод также чувствителен к неблагоприятным (тератогенным) факторам, которые могут вызвать преждевременное прекращение беременности с рождением маловесного и функционально незрелого ребенка.

Несбалансированное питание женщины во время беременности (недостаточность фолиевой кислоты, цинка, меди и других эссенциальных нутриенов) может усиливать тератогенное влияние на плод - многие гены развития начинают экспрессироваться только при наличии определенных нутриентов. Неблагоприятные факторы могут способствовать внутриутробной гипотрофии плода или общему недоразвитию (недостаточная масса тела и длина новорожденного). Различные осложнения беременности или экстрагенитальные заболевания у матери способствуют инфицированию плода. Инфекционное заболевание плода сопровождается такими же воспалительными реакциями и клиническими симптомами, которые наблюдаются у новорожденных, т.е. специфичность повреждения, характерная для данного возбудителя. Исход инфекционных заболеваний может быть различным: нередко плод погибает до рождения; он может рождаться больным или рождаться с остаточными

17

репаративными явлениями болезни, когда острый период заболевания протекал внутриутробно.

Вцелом для внутриутробного развития следует отметить, что наряду

сорганогенезом этот этап отличается очень быстрым ростом (приблизительно в 5000 раз) и увеличением массы тела в тысячи раз.

Поздний фетальный подпериод переходит в интранатальный период (период родов), который исчисляется от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки (пережатия) пуповины (обычно от 2-4 до 15 - 18 часов). В это время возможны: родовые травмы (легкие и тяжелые); нарушения пуповинного (и плацентарного) кровообращения или дыхания (асфиксия); оперативные роды (кесарево сечение). Инфицирование плода может происходить и во время рождения путем аспирации и заглатывания инфекционной слизи родового канала или инфицированных околоплодных вод.

Внеутробный этап или собственно детство начинается после перевязки пуповины.

1. Собственно детство начинается с неонатального периода, или периода новорожденности, который разделяют на ранний и поздний.

Ранний неонатальный период - от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 часов). Это самый ответственный период адаптации ребенка к внеутробному существованию: начало легочного дыхания; функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия), возрастание кровотока в сосудах легких и головного мозга; изменение энергетического обмена и терморегуляции. К состояниям, отражающим адаптацию ребенка к новым условиям относятся: физиологический катар кожи, конъюгационная желтуха (не у всех), физиологическая потеря массы тела, мочекислый инфаркт, половой криз, а лучше сказать гормональный криз нововорожденных, связанный с нарушением взаимоотношений между эндокринным аппаратом матери и ребенка, а также родовым стрессом. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка. Все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы могут легко нарушаться. Поэтому важно квалифицированное медицинское наблюдение и создание условий, способствующих адаптации и выживания ребенка. В этом периоде выявляются различные аномалии развития, фетопатии, наследственные заболевания, гемолитическая болезнь новорожденного, проявления внутриутробного инфицирования и инфицирования в родах, аспирации, перенесенной гипоксии, родовой травмы, может быть,так называемый, синдром дыхательных расстройств, имеющий в основе незрелость легочной ткани. Приобретаются первые навыки сосания груди, это важно и для матери, у которой интенсивно развивается лактация. Необходима максимальная защита от инфицирования т.к. происходит заселение организма микрофлорой. У