РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ

Характер реабилитационных мероприятий при вертебро-неврологических проявлениях дистрофических поражений позвоночника определяются в первую очередь клиническими проявлениями и локализацией нарушений.

Лечебная физкультура.

С первых дней острого периода при всех локализациях процесса применяется лечение положением. Каждому больному индивидуально подбирается «разгрузочное» положение.

При шейном остеохондрозе к лечебной физкультуре приступают лишь после прекращения сильных болей. К противопоказаниям относятся: общие противопоказания к ЛФК; нарастание симптомов нарушения спинального кровообращения; нарастание синдромов нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Лечебная гимнастика проводится в воротнике Шанца. В первые дни острого периода активные движения в шейном отделе позвоночника исключаются, затем они вводятся постепенно, исполняются в медленном темпе без усилия и напряжения. Все гимнастические упражнения чередуются с упражнениями на расслабление. Начинают с упражнений на расслабление: вначале обучают расслаблять мышцы здоровой руки, шеи, после этого — больной руки. Кроме того, используют упражнения для укрепления мышечного корсета шеи. Для этого больному, поочередно лежащему на спине, на боку и на животе, предлагают приподнять голову над подушкой на 1— 3 см и удерживать ее в таком положении несколько секунд, по мере укрепления мышц шеи это время увеличивают до 6-8 сек, с повторением через такие же промежутки отдыха. Назначаются также упражнения на сопротивление сгибанию, разгибанию и наклонам головы (сопротивление этим движениям оказывает инструктор либо сам больной, при этом усилия должны быть минимальными, но от процедуры к процедуре интенсивность их возрастает). Эти упражнения чередуют с дыхательными упражнениями. Во время выполнений упражнений не должно возникать боли, в противном случае нагрузку уменьшают. Противопоказаны рывковые движения при поворотах и наклонах головы. При вестибулярных нарушениях назначают глазодвигательную гимнастику и упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. При синдроме плечелопаточного периартроза в острую стадию акцент делается на обучении больного расслаблению мышц верхней конечности. Больным разрешается выполнять только пассивные движения в пораженном плечевом суставе, свободные маховые движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях (в пределах 20—30 градусов в исходном положении стоя, с наклоненным вперед корпусом), активные упражнения рекомендуются только для лучезапястного и локтевого суставов. Выполняется также дыхательная гимнастика. По мере уменьшения боли добавляются активные гимнастические упражнения для плечевого сустава, движения проводятся с возрастающей амплитудой. При ограничении движений в плечевом суставе – используют пассивные и активные с помощью упражнения в плечевом суставе при помощи инструктора, специальных блоков (с обязательной фиксацией надплечья рукой инструктора, ремнём, лямкой). Полезны и эффективны упражнения у гимнастической лестницы: смешанные висы из положения стоя лицом, боком и спиной к гимнастической стенке. При снижении болевого синдрома – специальные статические и динамические упражнения для укрепления мышц окружающих плечевой сустав.

При синдроме «плечо-кисть» в острую стадию особое значение уделяется иммобилизации и оптимальному положению больной конечности (на период около 10 дней). Кисть в течение дня должна находиться высоко на уровне груди (наилучшим образом этому способствует ее фиксация косыночной повязкой), а ночью — на подушке в приподнятом положении. В остром периоде противопоказаны энергичные занятия ЛФК, редрессации, массаж (за исключением массажа рефлексогенных зон). Рекомендуются физические упражнения здоровой конечности. Затем – активные свободные движения пальцами (при высоком положении конечности), с целью противодействию венозному застою и активные с дозированным противодействием упражнения за пределами поражённой части.

В периоде дистрофии возникают мышечная атрофия и декальцинация кости. Движения в суставах ограничиваются, развиваются контрактуры; кожа становится синюшной, влажной и холодной. В этом периоде используют: ) лечение фармакологическими средствами, улучшающими кровообращение и обладающими противоболевыми свойствами (например, электрофорез новокаина); 2) осторожная пассивная гимнастика для суставов пальцев; активные упражнения с разгрузкой и активные свободные упражнения пораженного участка; 3) активные упражнения с противодействием — контралатеральные и ипсилатеральные; 4) упражнения на координацию движений руки, т.е. все упражнения для пальцев и суставов кисти, в том числе на столе. В периоде атрофии происходит закрепление контрактур, мышечной атрофии и декальцинации. Программа кинезотерапии должна включать все виды упражнений, повышающих функциональную способность пораженного участка, приостанавливающих рубцевание и ограничение подвижности суставов. Упражнения с вытяжением применяют для увеличения объема движения в суставах. Они должны предваряться физиотерапевтическими процедурами в виде диатермии, вихревого подводного массажа в теплой воде или других местных тепловых воздействий. Часто оказывается неизбежной хирургическая реконструкция кисти с целью уменьшения контрактуры и деформации. Хорошее болеутоляющее и противоотёчное действие в начале болезни оказывает криотерапия на область кисти: а) аппликации прокладок со льдом или криопакетов ( температура рабочей поверхности аппликатора – 0 + 3*; б) холодная проточная вода; в) хлорэтиловое орошение в течение 1 мин. Криотерапия применяется 3-4 раза в день на протяжении 1 мес. В острую стадию противопоказано назначение на область кисти и п/плечья тепловых процедур (парафина, грязи).

При поясничном остеохондрозе в течение первых 1—2 дней обострения активные движения в пораженном отделе позвоночника исключаются; показаны лишь глубокие дыхательные движения, повторяемые по нескольку раз в день. Позднее можно начинать занятия лечебной физкультурой в постели, в положении лежа, при этом упражнения на расслабление мышц туловища и конечностей сочетают с динамическими упражнениями для дистальных отделов конечностей и дыхательной гимнастикой. Первые сеансы по длительности составляют всего 10—15 минут, их проводят с наращиванием и снижением нагрузок. По мере уменьшения болей добавляют движения в средних и крупных суставах конечностей, направленные на «вытяжение» позвоночника и его «кифозирование». Движения начинают со здоровых конечностей, выполняют с укороченным рычагом, в медленном темпе и с паузами для отдыха. Упражнения рекомендуется выполнять в положении лежа на спине или животе («горизонтальный» вариант). В остром периоде заболевания при умеренной выраженности болей рекомендуем выполнять следующие упражнения: 1. Исходное положение - лежа на спине, ноги согнуты, стопы приподняты над ложем, сцепленные в кистях руки вытянуты и обхватывают колени. Больной ритмично и плавно подтягивает колени к груди, затем возвращается в исходное положение.

2.Исходное положение - лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, стопы покоятся на ложе. На вдохе больной слегка разгибает ноги в тазобедренных суставах и приподнимает таз, на выдохе расслабляет мышцы спины и возвращается в исходное положение.

Подострая боль, этапы стабилизации и регрессирования обострения.

Лечебная физкультура

Имеет очень важное значение для реабилитации больных в период стихающего обострения: физические упражнения благоприятно воздействуют как на организм в целом (активизируют обменные процессы в тканях, улучшают реактивность всех систем, повышают эмоциональный фон настроения пациента, восстанавливают навыки бытовой активности), так и на морфологический субстрат болезни (улучшают кровообращение в пораженном корешке, укрепляют мышечный аппарат), стимулируя таким образом процессы саногенеза. В процессе лечебной гимнастики осуществляется ломка порочного и создание компенсированного статокинематического стереотипа, закрепляются новые позные и двигательные навыки. Однако проведение занятий ЛГ требует известной осторожности, поскольку любые некоординированные движения на фоне недостаточной мышечной защиты пораженного позвоночно-двигательного сегмента могут стать причиной ухудшения состояния больного. Противопоказаниями к лечебной гимнастике в подострой стадии являются повторные преходящие нарушения спинального кровообращения, наличие компрессионных синдромов, требующих оперативного вмешательства (синдром поражения конского хвоста и др.), а также общие противопоказания: тяжелые соматические и инфекционные заболевания, онкологическая патология. К основным принципам кинезотерапии при болях в спине на этапе стабилизации обострения относятся: — строгая индивидуализация занятий в зависимости от стадии заболевания, уровня локализации процесса, характера синдрома, вовлечения тех или иных конкретных анатомо-функциональных образований, двигательного позно-локомоторного стереотипа больного;. — адекватность нагрузки возможностям пациента, оцениваемым по общему состоянию, состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также по резервам дефицитарной функциональной системы; — последовательная активизация воздействий на определенные функции и весь организм путем наращивания объема и сложности нагрузок для достижения тренирующего эффекта; — соблюдение дидактических принципов в обучении больных физическим упражнениям: сознательность, активность, наглядность, доступность, систематичность, последовательность (от простого к сложному, от легкого к трудному, от известного к неизвестному); — постоянный медицинский контроль за реакцией пациента на физические нагрузки. Задачами лечебных воздействий являются: а) снижение патологической импульсации с пораженного отдела позвоночника на мышцы; б) улучшение крово- и лимфообращения в пораженных тканях; в) стимуляция локальной мышечной и органической иммобилизации пораженного позвоночного сегмента; г)нормализация подвижности в суставах конечностей; д)улучшение координации движений. Используют упражнения, направленные на коррекцию патологического двигательного стереотипа, создание и закрепление новых позно-локомоторных навыков.

При индивидуальном подборе лечебных упражнений целесообразно придерживаться следующих рекомендаций: — на мышцы, подвергающиеся перегрузкам и находящиеся в состоянии длительного тонического напряжения, даются физические упражнения, вызывающие их релаксацию; при вовлечении этих мышц в упражнение обеспечивается короткий период их действия и длительный период отдыха; — основные нагрузки в статическом режиме даются на мышцы-антагонисты пораженных мышц; — все активные упражнения чередуются с упражнениями на расслабление и дыхательными упражнениями; при этом расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей приводит к уменьшению патологической импульсации на шейные сегменты, а расслабление мышц поясницы и ног — на поясничные позвоночно-двигательные сегменты. — при отсутствии локальной миофиксации пораженного позвоночно-двигательного сегмента упражнения назначаются для мышц конечностей без вовлечения вертебральных мышц, что способствует стимуляции защитной миофиксации в пораженном отделе позвоночника за счет рефлекторных влияний с периферии. При дистрофических поражениях позвоночника важным представляется обучение самих пациентов методикам ЛФК и формирование у них установки на самостоятельное ежедневное повторение комплексов упражнений. Считается, что для разрушения патологических стереотипов и нормализации центральной регуляции требуются систематические занятия лечебной гимнастикой в среднем около года.

Лечебная гимнастика при поясничных болях на этапе стабилизации и регрессирования обострения имеет следующие особенности. Перед сеансом кинезотерапии желательно релаксировать участвующие в создании неадаптивных поз мышцы, для чего могут быть использованы способы изометрической релаксации (расслабление покоящейся мышцы после ее изометрического напряжения) или постизометрической релаксации (растяжение мышцы после ее изометрического напряжения, либо пассивное, под действием силы тяжести, либо активное). Исходные положения для выполнения упражнений разнообразны, однако наиболее физиологичными считаются исходные положения на спине, на животе, на «четвереньках». В данном случае исключаются связанные с вертикальной позой перегрузки опорно-двигательного аппарата, обеспечивается более быстрое закрепление нового компенсированного мышечно-динамического стереотипа. Другая часть упражнений выполняется лежа, сидя, стоя с опорой о спинку стула, гимнастическую стенку. Упражнения для пояса нижних конечностей в положении лежа на спине и боку чередуют с упражнениями для растяжения позвоночного столба стоя у гимнастической стенки или с использованием гимнастических колец (смешанные висы на вытянутых руках) В ходе курса ЛФК постепенно увеличивают нагрузки на мышцы корпуса, вводя в комплекс упражнений прокатывания и метание легких гимнастических мячей — от груди, за голову, в стороны (но не между ногами, что опасно для пораженного отдела позвоночника). Недопустимы рывковые движения, упражнения с наклоном туловища вперед и подниманием прямой ноги в положении лежа и сидя, так как они вызывают грубое растяжение паравертебральных мышц и, возможно, смещение межпозвонкового диска. С осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контрактур, назначают упражнения, сопровождающиеся растяжением тканей больной ноги в случае наличия в них зон нейрофиброза. Например, при синдроме грушевидной мышцы исключают резкую ротацию бедра внутрь, допуская растяжение соответствующей мышцы лишь в процессе специальных приемов (постизометрическая релаксация и др). При проведении ЛФК у больных с компрессионным механизмом поражения невральных структур необходимо учитывать взаимоотношения между сосудисто-нервными и костно-связочными образованиями. Например, движения сгибания и разгибания в позвоночнике могут приводить к сужению межпозвонкового отверстия до 1/3.

Постепенно включают упражнения на развитие опорной функции (ходьба без палки, ходьба по прямой с изменениями направления и перешагиванием через предметы, подъем по лестнице. В процессе возвращения пациента к нормальной активности ему следует рекомендовать упражнения, увеличивающие физическую выносливость, такие, как ходьба, велоэргометр, плавание, легкий оздоровительный бег. При компрессионных радикуло — и миелопатических синдромах помимо общеукрепляющих, дыхательных, укрепляющих мышечный корсет упражнений, в комплекс ЛФК добавляют упражнения для паретичных мышечных групп: при валом парезе — упражнения, рассчитанные на повышение тонуса и силы мышц, при спастическом парезе — в первую очередь направленные на расслабление мышц. В подострый период продолжается обучение пациента «безопасным» движениям при подъеме предметов с пола (за счет сгибания ног в коленях, а не в поясничном отделе позвоночника), при сидении за рабочим столом и т.д. эффективными могут стать занятия по выработке правильной позы, проводимые перед зеркалом. Больной, выполняя перед зеркалом повседневные действия, следит при этом за правильной позой позвоночника. Такая «обратная связь» способствует выработке автоматизма в принятии безопасных и безболезненных поз. Лечебная гимнастика при шейном остеохондрозе на этапах стабилизации и регрессирования обострения проводится с учетом ведущего клинического синдрома. При синдромах цервикалгии, цервикокраниалгии важно информировать больного о том, что круговые движения головой с большой амплитудой (вращение головой) абсолютно противопоказаны, поскольку могут привести к усилению болей и вестибулярных нарушений. Основные усилия направляют на создание мышечного корсета для шейного отдела позвоночника. Вводят упражнения на сопротивление сгибанию и наклонам головы, интенсивность сопротивления от процедуры к процедуре увеличивают. Пациента обучают также расслаблять мышцы плечевого пояса и верхних конечностей (упражнения типа «потряхивания», маховые движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях). Включают также гимнастические упражнения для мышц плечевого пояса, рук и туловища с целью улучшения крово- и лимфообращения верхних конечностей и плечевого пояса. Укрепление мышц плечевого пояса и грудной стенки (большой и малой грудных, трапециевидной, широчайшей мышцы спины, подлопаточной, над- и подостной мышц) позволяет при выполнении повседневных действий перераспределять нагрузку с шейного отдела позвоночника на эти мышцы. Расслабляющие и общеукрепляющие упражнения чередуют с дыхательными. Больного обучают самостоятельному выполнению упражнений.

При синдроме плечелопаточного периартроза на этапе стабилизации обострения кинезотерапия направлена на предотвращение формирования синдрома «замороженного плеча». В комплекс лечебной гимнастики включают свободные махи прямыми руками, круговые движения локтями при исходном положении «кисти рук к плечам», упражнения с гимнастической палкой. Рекомендуют самостоятельно по несколько раз в день выполнять упражнение, направленное на увеличение объема движений в плечевом суставе: больной из исходного положения стоя наклоняется вперед, свободно свесив больную руку и опираясь здоровой о спинку стула, выполняет больной рукой качательные движения в плечевом суставе. Эффективность упражнений повышается при дополнительном отягощении (в руку берется небольшой груз). При синдроме позвоночной артерии особое значение придается тренировке вестибулярной функции. Тренируют функцию отолитова аппарата (ходьба в разных направлениях и в переменном темпе с резкими остановками, поворотами), полукружных канальцев (ходьба по кругу, повороты туловища вокруг вертикальной оси), равновесия (упражнения на координацию с предметами и без них, упражнения на гимнастической скамейке, с изменением площади опоры). От процедуры к процедуре постепенно усложняют задания (уменьшают площадь опоры, усложняют упражнения движениями рук и ног и изменением направления движения, включают упражнения на равновесие, выполняемые с закрытыми глазами, и т.д.). Избегают упражнений с резкими или значительными боковыми наклонами и поворотами головы.

Массаж

Острая стадия

Классический и сегментарный, в острую стадию заболевания применяется в случае умеренной (не резко выраженной) боли. Используют щадящие приемы легкого поглаживания и растирания, которые по мере стихания боли заменяют более интенсивными. При поясничной локализации болей иногда ограничиваются лишь массажем крестца в положении больного на животе. При сильной выраженности болевого синдрома предпочтение отдается точечному массажу.

Подострая боль, этапы стабилизации и регрессирования обострения.

Массаж (классический, сегментарный, точечный, восточный). Эффект классического и сегментарного массажа может быть усилен подводным душем-массажем. Особенностью массажа при подострых болях в спине и конечностях является использование, помимо общеизвестных приемов, так называемого ишемизирующего разминания мышечных триггерных пунктов, которое заключается в прерывистом, постепенно возрастающем давлении на зону мышечного гипертонуса и ее разминании. Через 4—5 минут воздействия боль в подвергающейся воздействию триггерной точке стихает, а через 8—10 сеансов исчезает само мышечное уплотнение.

На данной стадии заболевания широко применяется также аппаратный массаж (вакуумный, вибрационный), с техниками работы преимущественно в релаксирующем режиме. Тракционное лечение Механизм лечебного действия вытяжения позвоночника связывают со снижением внутридискового давления, с декомпрессией пораженных невральных структур, а также с воздействием на рецепторы патологически измененных тканей в области позвоночного столба и уменьшением напряжения паравертебральных мышц. В остром периоде заболевания тракционное лечение ограничено и имеет больше противопоказаний, чем показаний. Оно не назначается пациентам:

- с синдромом позвоночной артерии; - с сосудистыми корешково - спинальными синдромами и с компрессией конского хвоста; - с рефлекторными или корешковыми синдромами при резкой выраженности болей (такие больные плохо переносят данную процедуру); - с умеренными болями в случае выявления у них на спондилограммах выраженной нестабильности позвоночно-двигательного сегмента на одном или нескольких уровнях; - с резким снижением высоты межпозвонкового диска с явлениями фибротизации; - с выраженными задними экзостозами на телах позвонков, а также с грубым артром фасеточных суставов; - со значительным остеопорозом тел позвонков; - с истинным спондилолистезом; - с секвестрированными грыжами межпозвонковых дисков, подтвержденными при миелографии и компьютерной томографии. Учитываются также общие противопоказания к тракционному лечению (воспалительные, онкологические, инфекционные процессы).

Подводное вытяжение. Вытяжение в воде имеет ряд преимуществ перед сухой тракцией. У человека, погруженного в теплую воду, рефлекторно улучшается кровоснабжение, а, следовательно, трофика тканей. В этих условиях уменьшается гравитационная нагрузка на опорно-двигательный аппарат, происходит рефлекторное снижение мышечного тонуса. Такая подводная релаксация дает возможность использовать грузы малых величин. Часто в сдавливаемых миофасциальных структурах, связках, надкостнице или периартикулярных тканях имеются альгические триггерные пункты, поэтому применение при сухом вытяжении больших грузов нередко усиливает патологическую проприоцептивную импульсацию и, соответственно, болевой синдром. Использование плавных малых тракционных нагрузок в условиях уменьшения гравитации при подводном вытяжении способствует снижению импульсации из компремированных структур, обострения встречаются реже, что расширяет показания к тракции. Существует несколько способов подводного вытяжения. По расположению тела различают вытяжение вертикальное, горизонтальное на наклонном щите, и вытяжение с кифозированием провисающего грудного и поясничного отделов позвоночника. Вытяжение можно проводить весом собственного тела либо с помощью фиксирования к поясу дополнительного груза. Наиболее часто используется вертикальное подводное вытяжение. Это вытяжение можно проводить при наличии даже малого бассейна длиной 2—3 метра, шириной 1.5—2 метра и глубиной до 2.2 метра. Температура воды должна регулироваться от 35 до 37 градусов (превышение этого диапазона температур может вызвать развитие отека и ущемление невральных структур). Для фиксации головы лучше использовать легкие круги из пенопласта. Подлокотники и плечедержатели, изготовленные из нержавеющей стали, крепятся к стенкам бассейна. Грузы обычно прикрепляются к матерчатым жилетам либо поясам. Для выхода из бассейна лучше использовать специальный подъемник (в крайнем случае — металлическую лестницу). Применяют груз от 2 кг (первоначальный груз) до 15—20 кг (максимальный груз), в процессе курса вытяжения вначале увеличивают груз до максимального, а затем так же постепенно снижают его. Продолжительность сеанса составляет 10—30 минут. В конце каждого сеанса уменьшение груза производят также очень плавно. Во время самой процедуры у больного не должно быть неприятных ощущений. При возникновении или усилении корешковых болей и парестезий в момент вытяжения рекомендуется уменьшить груз или изменить положение больного. Тракционная терапии назначается не ранее, чем через час после еды. Рекомендуется предварительно проводить расслабляющие и обезболивающие физиотерапевтические воздействия на паравертебральные мышцы. Не целесообразно сочетать подводное вытяжение с лекарственными препаратами-миорелаксантами (Веселовский ВП. И соавт., 1985). Так как после тракционного лечения из-за миорелаксации позвоночнодвигательный сегмент лишается мышечной защиты, то для профилактики дисфиксационных осложнений пациенту перед вставанием на ноги рекомендуется фиксировать поясничный отдел позвоночника поясом. При передозировке нагрузки, а также при наличии зон миофиброза в тазово-ягодичной области или паравертебральных мышцах после вытяжения возможно усиление ирритации из триггерных пунктов, возникновение защитного мышечного напряжения, повышение внутридискового давления и усиление боли. В таких случаях перед последующими тракциями назначают новокаинизацию триггерных зон или аппликации на них свежеприготовленного теплого 33% раствора димексида с 0.2% раствором новокаина. Нарастание имевшейся ранее или присоединение новой корешковой и, тем более, спинальной симптоматики после любого из сеансов служит показанием к отмене вытяжения и пересмотру всего комплекса реабилитационных мероприятий. Отсутствие положительной динамики после 6—7 сеансов ставит под сомнение необходимость продолжения тракционного лечения из- за его бесперспективности. При благоприятном эффекте число сеансов определяется индивидуально. Их рекомендуется завершать после исчезновения у больного симптоматики постоянной компрессии корешков или синувертебрального нерва.

При шейном остеохондрозе вытяжение используют достаточно редко, поскольку оно не всегда легко переносится больными. Наиболее часто используется вертикальное вытяжение с помощью петли Глиссона. Вытяжение выполняется на специальном тракционном стуле. Во избежание гиперэкстензии направление тяги должно соответствовать биссектрисе угла, образуемой подбородочной и затылочной лямками, а напряжение подбородочной лямки ни в коем случае не должно превышать напряжение затылочной лямки. Трос, к которому прикреплена петля Глиссона, перебрасывается через два блока, находящихся выше головы пациента, к свободному концу троса подвешивается груз. Блоки крепятся к коромыслу длиной 50 см (длина переднего рычага коромысла должна быть не менее 30—35 см), а коромысло в свою очередь располагается под углом 100— 110° к стойке высотой 190 см. Стойка фиксируется к спинке стула, на котором сидит больной. Первую процедуру вытяжения начинают с груза 0.5 кг, в течение первой минуты тягу увеличивают до 1.5 кг, в последующие 2 минуты эта нагрузка остается стабильной. Снижение нагрузки также производят плавно, груз в течение последней минуты процедуры плавно уменьшают до 0.5 кг. Продолжительность последующих процедур увеличивают каждый раз на 1 минуту, максимальный груз не должен превышать 5—б кг, при этом сеанс с грузом 6 кг занимает 12 минут. Обязательно постепенное увеличение и уменьшение груза. В случае появления болей или головокружения вес груза плавно уменьшают, а в дальнейшем используют щадящую методику. Число сеансов от 6 до 15. Может выполняться и вытяжение в воде. Вытяжение начинают осуществлять весом собственного тела (голова фиксируется головодержателем, подлокотники отодвигаются в стороны), продолжительность сеанса 5 мин. В последующие сеансы через 5 минут от начала процедуры к специальному поясу еще на 5 минут подвешивают груз массой 1—3 кг. В дальнейшем на протяжении курса лечения груз может быть постепенно увеличен до 6 кг. Груз снимают с пояса также постепенно, В случае появления болей, головокружения, массу груза плавно уменьшают, используя затем щадящую методику вытяжения. После процедуры рекомендуется надевать воротник Шанца на 30-60 минут.

Важно помнить о том, что передозировка тракционной терапии может привести к снижению фиксационных свойств мышечно-связочного аппарата и усугублению тяжести течения заболевания. После завершения курса вытяжения основные усилия направляются на создание локальной миофиксации в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента, для чего применяют акупунктуру паравертебральных точек, точечный массаж, токи Бернара в стимулирующем режиме, лечебную физкультуру. Больным, у которых после курса вытяжения боли прошли, но развилась нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, с целью предотвращения дислокации грыжи рекомендуется длительное (не менее 3 месяцев) ношение разгрузочного ортеза в сочетании с постоянной тренировкой собственного мышечного корсета. Показания к выбору способа вытяжения позвоночника в воде определяются и дифференцируются в зависимости от клинической картины заболевания. Противопоказания к вытяжению позвоночника в воде.

1. Наличие органических симптомов выпадения корешковых функций, указывающих на сдавление корешка грыжей диска.

2. Выраженный деформирующий спондилёз и спондилоартроз.

3. Циркуляторные расстройства в системах вертебро-базиллярной и корешковых спинальных артериях с соответствующей церебральной или спинальной симптоматикой.

4. Появление острых болей иррадиирующего характера в процессе вытяжения позвоночника (интенсивное тракционное лечение в подобных случаях сопряжено с опасностью возникновения нарушений корешковых функций).

5. Клинико-рентгенологические признаки, указывающие на нестабильность позвоночника.

Нестойкие болевые ощущения в позвоночнике небольшой интенсивности, возникающие после усиленной нагрузки, расцениваются как перегрузка связочно-капсулярных структур позвоночника (нередко наблюдаются у спортсменов на фоне диспластически измененного пояснично-крестцового отдела позвоночника). В этих случаях достаточно кратковременного использования вытягивающих упражнений (полувисов) в бассейне с последующим применением лечебной гимнастики, направленной на стабилизацию позвоночника путем укрепления мышц туловища.

Кроме прочих лечебных мероприятий больным рекомендуются физические упражнения в теплой воде, плавание. На первом этапе лечения они применяются для вытяжения позвоночника и увеличения его мобильности, а в дальнейшем для укрепления мышечно-связочного аппарата позвоночника. Упражнения в воде могут быть использованы как самостоятельное средство лечения больных с начальными проявлениями болезни при вертебральном болевом синдроме, зависящем от снижения функций хрящевого диска, или применяться, как вспомогательное средство в сочетании с вытяжением позвоночника. Применяются две группы физических упражнений в воде: 1) вытягивающие упражнения у бортика; 2) скольжение и плавательные движения в и воде. Упражнения бортика бассейна, направленные на вытяжение позвоночника, включают полуприседание (больной придерживается руками за борт бассейна), кифозирование позвоночника в упоре на поручень, полувис на перекладине. Кроме того, при закреплении ногами за поручень, больной производит попытку «отплывания» за счет гребка руками. К числу упражнений данной группы относятся пружинящие покачивания в полувисе к борту бассейна с упором ног в его стенку (руками держатся за поручень), и вис на трапеции, сопровождающийся движениями ног (например, сведение и разведение ног). Дальнейшему расправлению позвоночника, «разгрузке» диска и укреплению мышц спины способствуют «скольжение» в воде от толчка ногами, плавание с плотиком, свободное плавание. При использовании плотика больной захватывает его сбоку руками и помещает на него грудную клетку, кифозируя при этом поясничный отдел позвоночника. Свободное плавание не должно сопровождаться увеличением лордоза позвоночника в поясничном отделе, вызывающем болевые ощущения. Важным условием для этого является умение делать выдох в воду, исключающий плавание с высокоподнятой головой, сопровождающееся гиперэкстензией в шейном отделе позвоночника. Физические упражнения в воде сочетают с наклонным и вертикальным вытяжением позвоночника в воде; они играют роль подготовительного лечебного мероприятия, повышающего эффективность тракционной терапии. В этом случае комплекс физических упражнений в воде может быть ограничен свободным плаванием на плотике и упражнениями у бортика бассейна. Больным может быть рекомендовано плавание различными стилями (в бассейне, при температуре воды выше 30°С) без увеличения лордоза поясничного и шейного отделов, для этого, как уже указывалось, следует выработать у больных умение делать выдох в воду (не поднимая высоко голову), при плавании стилем «брасс» не погружать при гребке глубоко руки в воду, не делать частых гребков руками, высовывая туловище из воды (так, как плавают пловцы-профессионалы), стремиться плыть медленнее, удлинив фазу скольжения. После овладения техникой плавания допустимо плавание стилями «кроль» и «брасс» (в последнем случае, чтобы избежать излишнего прогиба в поясничном отделе позвоночника, ногами нужно работать стилем «кроль») При использовании плавания с лечебной целью, оно должно быть адаптировано к особенностям заболевания. Обязательным условием для назначения физических упражнений в воде при остеохондрозе является отсутствие выраженной объективной неврологической симптоматики, указывающей на наличие грыжи диска, нестабильности позвоночника, резко выраженного болевого синдрома, требующего постельного содержания больного. Относительны показания к применению физических упражнений в воде при наличии у больных анталгической позы и выраженного деформирующего спондилеза. При деформирующем спондилезе плавание используется в ограниченном масштабе с учетом возрастных особенностей больного. При резком симметричном или асимметричном болевом напряжении мышц спины, анталгической позе больному показано пребывание в теплой воде, но оно должно ограничиваться «купанием», сопровождающимся лишь легкими вытягивающими упражнениями (например, перейти в полувис, взявшись руками за край бортика бассейна) и небольшими по амплитуде боковыми наклонами туловища. В период ремиссии после устранения болевого синдрома больным показано плавание в теплой воде. Оно может быть использовано с целью укрепления мышц спины в живота и при деформирующем спондилоартрозе при условии отсутствия возрастных и соматических противопоказаний.

Мануальная терапия.

При острой боли в спине проводится с большой осторожностью. Основным показанием к данному лечению является избыточное распространенное напряжение паравертебральных мышц при рефлекторных вертеброгенных синдромах

Противопоказаниями к мануальной терапии служат:

• тяжёлая соматическая патология, инфекционные, воспалительные заболевания в том числе с вовлечением позвоночника, суставов, спинного мозга и его оболочек;

• злокачественные новообразования любой локализации;

• травмы, состояние после операций на позвоночнике;

• остро развившиеся сосудистые корешково-спинальные синдромы, синдром позвоночной артерии;

• выявленные при рентгенографическом обследовании значительная нестабильность позвоночных сегментов, выраженный спондилолистез, массивные остеофиты, остеопороз. Многими авторами оспаривается целесообразность мануальной терапии при клинически актуальных грыжах межпозквонковых дисков. Существует мнение, что мануальная терапия эффективна при длительности острой боли в спине не более 4 недель и отсутствии признаков радикулопатии [Богачева ЛА., 1997]. Предпочтение отдается приемам мобилизации, которые существенно менее травматичны в сравнении с приемами манипуляции. При осуществлении мобилизации рекомендуется начинать с движений, противоположных по направлению тем, которые вызывают боль, и избегать приемов, включающих ротацию поясничного отдела позвоночника, интенсивное надавливание и ударную технику. Манипуляции уместны лишь при спондилоартрогенных болях на фоне негрубых дискогенных процессов, с целью устранения ущемления менискоидов дугоотросчатых суставов [Попелянский А.Я., Иваничев Г.А., 1984]. Могут использоваться манипуляции на экстравертебральных суставах — например, в случаях, когда острая боль в пояснично-крестцовой области и ноге связана с блокадой крестцово-подвздошного сочленения. В большинстве же случаев альтернативой манипуляции служит постизометрическая релаксация (ПИР) мышц, обозначаемая рядом авторов как «постизометрическая мобилизация». Следует отметить, что первоначально ПИР применялась с целью мобилизации двигательного сегмента перед проведением манипуляции; лишь впоследствии было установлено ее самостоятельное терапевтическое значение. Принцип методики заключается в пассивном растяжении и сопутствующей ему релаксации пораженной мышцы после ее семи-десятисекундного легкого активного статического (изометрического) напряжения. Возникающее при этом расслабление мышцы при сохранности тоногенного источника является лишь временным, но нередко достаточным для спонтанного разблокирования отдельных позвоночно-двигательных сегментов. В острую стадию допустима постизометрическая релаксация паравертебральных мышц [Иваничев Г.А., 1998].

Физиотерапия

В остром периоде заболевания эффективным считается применение диадинамических токов, диадинамофореза новокаина, амплипульстерапии, ультрафиолетового облучения в эритемных дозах, ультразвука, чрескожной лазеротерапии, чрескожной нейроэлектростимуляции. Диадинамотерапию при сильных болях проводят вначале только одним двухполупериодным непрерывным (ДН) током, обладающим минимальным раздражающим действием, длительность сеанса составляет 2—3 минуты. В последующие сеансы по мере стихания болей добавляют токи, модулированные короткими, а затем и длинными периодами. На курс достаточно 6—8 процедур. Обезболивающий эффект усиливают путем диадинамофореза новокаина.

Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах считается наиболее эффективным при острой поясничной боли. При этом воздействуют на следующие поля: пояснично-крестцовая область до межягодичной складки; ягодичная область до ягодичной складки; задняя поверхность бедра до подколенной ямки; задняя поверхность голени. За один сеанс облучают по 1—3 поля, курс включает до 5—6 сеансов. Чрескожная электростимуляция (ЧЭС) назначается с целью анальгезии и проводится с применением стимулятора, генерирующего биполярные импульсы длительностью 0,1—0,5 мс частотой 20—120 гц. Возможно проведение ЧЭС аппаратом «Амплипульс» с подачей синусоидальных модулированных токов в невыпрямленном режиме, использованием первого рода работы с частотой 100 гц при глубине модуляций 50% и силе тока до ощущения легкой вибрации. При локализации болей в позвоночнике электроды располагают паравертебрально на соответствующем сегментарном уровне, при иррадиации боли в конечности две пары раздвоенных электродов размещают паравертебрально и в области локализации боли на конечности. Длительность процедуры 15—20 минут в паравертебральных зонах; в области конечностей — до нескольких часов.

Возможные комплексы физиопроцедур и массажа для лечения больных с острыми болями в поясничном отделе позвоночника:

Комплекс 1 УФО в эритемных дозах (3—4 биодозы) на болевые зоны, 1 раз в день, № 5—6. ДДТ двухполупериодный непрерывный; или однополупериодный ритмичный; или ток, модулированный короткими периодами; или двухполупериодный волновой, дозируемый до появления ощущения вибрации, 1—2 раза в день, № 6—8.

УФО и ДДТ назначаются в один день на разные поля.

Комплекс 2 УФО в эритемных дозах (3—4 биодозы) на болевые зоны, 1 раз в день, № 5—6. СМТ в переменном или выпрямленном режиме, Ш род работы в течение 4—5 минут, затем 1У род работы в течение 4—5 минут, частота модуляций 100—80 гц, глубина 50—75%, сила тока 20—ЗО мА, общей длительностью от 8 до 10—30 минут ежедневно. По мере стихания процесса частота уменьшается до 40—30 Гц, а глубина модуляции увеличивается до 100—120%. Всего на курс — 6—10 процедур. УФО и СМТ назначаются в один день на разные поля, с включением симметричных зон в целях рефлекторного действия.

Комплекс З УЗ в импульсном режиме по лабильной методике, 0.2—0.6 Вт/см кв., по 2— З минуты на зону, ежедневно, на курс 8—10 процедур. Массаж точечный.

Комплекс 4 Фонофорез 50% раствора анальгина или баралгина; 5% мази анестезина; при доминировании воспалительного патогенетического компонента — 0.5% раствора гидрокортизона; при преобладании сосудистых нарушений — эуфиллина, компламина; при симпаталгиях — ганглерона; при двигательных нарушениях — 0.05% р-ра прозерина; для стимуляции трофических процессов — 4% раствора мумие, пчелиного яла. УЗ при этом применяется в импульсном или постоянном режимах, мощность 0.4— 0.6 Вт/см2, ежедневно, на курс 8—10 процедур. Массаж сегментарный, до уменьшения сильных болей (преимущественно приемы легкого поглаживания и растирания), 8—10.

При синдроме позвоночной артерии наиболее распространенным физиотерапевтическим воздействием является электрофорез 2—4% раствора новокаина на шейно-воротниковую зону или паравертебрально на шейный отдел позвоночника. При синдроме плечелопаточного периартроза из физиотерапевтических процедур предпочитают диадинамические или синусоидальные модулированные токи, при уменьшении боли в плечевом суставе — электрофорез анальгина в сочетании с фонофорезом гидрокортизона. При синдроме (плечо-кисть) хорошее болеутоляющее и противоотечное действие в начале болезни оказывает криотерапия на область кисти. Используют аппликации прокладок со льдом или криопакетов (температура рабочей поверхности аппликатора у поверхности кожи в процессе криотерапии составляет обычно от 0 до +3°), охлажденную проточную воду или ванны с постепенным снижением температуры воды, хлорэтиловое орошение в течение 1 минуты. Криотерапию проводят 3—4 раза в день на протяжении месяца. Применяют также криоэлектрофорез хлористого кальция, новокаина или салицилового натрия на область предплечья и кисти; ультразвук мощностью 0.5 вт/см кв. в импульсном режиме, время озвучивания 5 мин.; магнитотерапию. Может быть эффективной терапия интерферирующими токами низкой частоты по следующей методике: расположение электродов продольное или сегментарное, частота 90—100 Гц (слабая интенсивность токов), время процедуры 10 минут. Число процедур 6—10. Иногда благоприятное действие оказывают диадинамические или синусоидальные модулированные токи: воздействие осуществляется на сегментарную зону паравертебрально и местно — электроды накладывают поперечно на кисть. В острую стадию противопоказано назначение на область кисти и предплечья тепловых процедур — парафина, грязей.