13 остр аппенд анатомия

13.ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — распространённая причина «острого живота», самая частая патоло­гия органов брюшной полости, требующая оперативного лечения; встречается в любом возра­сте, чаще в возрасте от 10 до 30 лет.

Классификация:

Катаральный — лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки Поверхностный — образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет, лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты. Флегмонозный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты. Флегмонозно-язвенный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты Апостематозный — как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами. Гангренозный — некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит Перфоративный — края разрыва представленны некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов

1. Заболеваемость аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения2. Этиология и патогенез

а. Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобраз­ного отростка.

(1) Наиболее частая причина обтурации просвета — каловые камни.

(2) Более редкие причины: инородное тело, новообразование, результат воспаления, гиперплазия лимфоидной ткани, гельминты.

(а) Боли начинаются в эпигастральной области, постепенно перемещаются в око­лопупочную область и через 1-12 ч локализуются в правой подвздошной обла­сти (симптом Кохера).

(б) Иногда характер болей может существенно отличаться от описанных выше вслед­ствие вариабельности анатомического расположения червеобразного отростка

(2) Отсутствие аппетита, тошнота с однократной рвотой, задержка стула, слабость, недомогание — важные симптомы, встречающиеся у больных с острым аппендицитом!

(3) Последовательность развития симптомов важна для постановки диагноза. Классическая последовательность развития симптомов заболевания — отсутствие аппетита, затем боли в животе и потом рвота. Рвота, предшествующая возникнове­нию болей, ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

б. Клинический осмотр. Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка.

(1) Температура тела. На ранней стадии заболевания происходят небольшое повы­шение температуры тела и тахикардия. Значительное повышение температуры тела и учащение пульса свидетельствуют о возникновении осложнений (перфора­ция червеобразного отростка, формирование абсцесса).

(2) При обычной локализации червеобразного отростка (спереди от слепой киш­ки), как правило, при пальпации живота имеется болезненность в точке МакБа'рни (между наружной и средней третью линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком).

(3) При тазовой локализации воспалённого червеобразного отростка боли выяв­ляют в надлобковой области; пальпация передней брюшной стенки неинформа­тивна, только при пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита; возможны дизурические симптомы (учащённое болезненное мочеиспускание)

(4) При ретроцекальном расположении червеобразного отростка боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

(5) Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздра­жения брюшины свидетельствуют о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

. 4. Лечение

а. Аппендэктомия. Разные клиники применяют различные варианты открытой и лапа­роскопической аппендэктомии.

(1) Открытая аппендэктомия. Приступая к выполнению аппендэктомии, хирург должен быть готов в любой момент к перестройке плана вмешательства и вы­полнению операции значительно большего объёма.

(а) Обезболивание. Как правило, неосложнённую аппендэктомию выполняют под местной инфильтрационной анестезией по методу тугого ползучего ин­фильтрата (АВ Вишневский).

(б) Этапы операции 1. Доступ

а. Косой переменный («кулисный») Волковича Дьяконова через точку МакБарни.

Способы расширения доступа Волковича-Дьяконова (О По Богуславскому — рассечение раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота.

(ii) По Богоявленскому — рассечение (в медиальную сторону) передне­го и заднего листков влагалища правой прямой мышцы живота пер­пендикулярно к средней линии тела. Прямая мышца отводится ме­диально.

(Hi) По Колесову— то же самое, но правая прямая мышца пересекается.

(iv) По Kpucmedu. Создание дополнительного «окна» в мышцах выше или ниже предыдущего.

б. Продольный Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота).

в. Поперечный Шпрёнгеля (как правило, применяется в детской хирургии).

г. Нижняя срединная лапаротомия

Показания

(i) Выраженные технические трудности. (П) Осложнение диффузным распространённым перитонитом. (in) Ошибка в диагнозе.

2. Мобилизация червеобразного отростка. Основание червеобразного отро-

стка расположено у места слияния трёх продольных слоев мышечной оболочки слепой кишки.

а. Антероградное удаление червеобразного отростка (мобилизация идёт

от верхушки к основанию).

б. Ретроградное удаление. Сначала отросток отсекают от слепой киш­ки. Обрабатывается культя. Далее червеобразный отросток выделяют от основания к верхушке.

в. Червеобразный отросток должен быть выделен полностью. Оставление хотя бы небольшой его части недопустимо.

3. Обработка культи червеобразного отростка

а. Погружной способ (культю перевязывают лигатурой из рассасываю­щегося материала и погружают в купол слепой кишки «кисетным», «Z»-образным или узловыми швами).

б. Лигатурный способ. Культю перевязывают лигатурой из нерассасы-вающегося материала (капрон) и не погружают (в детской практике, в эндохирургии).

в. Как правило, выполняют дополнительную перитонизацию линии швов аппли-

кацией пряди большого сальника «на ножке», культи брыжейки червеобраз­ного отростка (необходимо учитывать, что при забрюшинном расположении отростка его брыжейка отсутствует), жировой подвески подшиванием купо­ла слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки.

4. Санация брюшной полости и контроль гемостаза. Тупфером высушива-

ют перитонеальный экссудат в подвздошной ямке, в правом боковом канале, в малом тазу.

5. Завершение операции. При неосложнённом аппендиците брюшная стенка

послойно ушивается наглухо.