АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЗУДА

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЗУДА

Др. Светлана Белова

Зуд – неприятное болезненно-щекочущее ощущение, вызывающее непреодолимое желание почесаться. Для возникновения зуда необходимо, чтобы переданные из кожных нервных окончаний в ЦНС стимулы превысили определенный порог чувствительности, или порог зуда. Уровень этого порога индивидуален у каждого животного, кроме того, порог зуда снижается при высоких температурах, сухости кожи, ночью или в условиях стресса.

Эффект суммации зуда — усиление зуда при сочетанном воздействии нескольких раздражителей, каждый из которых в отдельности вызывает зуд меньшей интенсивности, или вовсе не способен превысить порог зуда. Знание этого феномена особенно важно при лечении собак с атопическим дерматитом. Это связано, в основном, с их предрасположенностью к секундарным инфекциям.

У животных зуд может выражаться чесанием, покусыванием, лизанием, трением об предметы, выдергиванием пучков шерсти. Часто, особенно у кошек, можно наблюдать кожную гиперэстезию, т.е повышенную чувствительность к прикосновениям. Интенсивный зуд может даже вызвать изменения в поведении животного – нежелание общаться, нетерпимость, агрессивность. Самыми частыми признаками самотравмирования, независимо от причины зуда, являются эритема, экскориации, алопеция, лихенификация. Признаки эти неспецифичны и, поэтому, диагностика зудящих дерматозов зачастую становится настоящим вызовом для практикующего врача.

Несколько слов об особенностях зуда у собак и кошек.

Будьте внимательны, зачастую хозяин и понятия не имеет, что у его кошки зуд.

Кошки с зудом становятся некоммуникабельны, стараются избегать хозяина, не чешутся в его присутствии. И даже если кошка занимается постоянным вылизыванием шерсти, что является одним из проявлений зуда, хозяин считает, что это нормальное поведение, и его кошка просто очень чистоплотна.

У кошек есть свои, отличные от собак, кожные изменения – последствия зуда:

1.Обширная симметричная самовызванная алопеция. Для того, чтобы отличить спонтанную алопецию от алопеции, связанной с интенсивным самовылизыванием, проводится трихограмма (в последнем случае кончики волос будут обломаны) и/или тест с Элизаветинским воротником.

2.Милиарный (папулокрустозный) дерматит – характеризуется появлением на коже

множественных маленьких «просовидных» узелков, покрытых корочкой. Эти характерные поражения легко прощупываются и являются симптомом многих кошачьих заболеваний.

3. Комплекс эозинофильной гранулемы

•эозинофильная бляшка - четко очерченные, приподнятые над уровнем кожи участки эрозивного воспаления.

•хроническая незаживающая язва на губах.

•эозинофильная гранулема – встречаются три вида: эозинофильная гранулема ротовой полости, линеарная эозинофильная гранулема каудальных поверхностей бедер и эозинофильная гранулема на подбородке.

Все входящие в комплекс эозинофильной гранулемы патологии могут встречаться как вместе, так и по раздельности, не являются признаком какого-то определенного заболевания, а проявлением реакций гиперчувствительности.

И у собак есть свои особенности кожных проявлений зуда:

1.Акральный дерматит/гранулема от разлизывания – безшерстный участок утолщенной гиперпигментированной кожи на дистальной части конечностей (обычно передних). Возможно изъязвление по центру повреждения. По сути этот участок является локализированныим участком глубокой пиодермы и требует продолжительного курса антибактериальной терапии.

2.Пиотравматический дерматит (Hot spot) – быстро возникающий четкоограниченный

безволосый участок мокнущего воспаления вследствие самотравмирования и последующей бактериальной колонизации. Чаще наблюдается в теплое время года, излюбленные места – щеки, поясница, бедра. Предрасположены ротвейлеры, сенбернары, ретриверы.

3. У собак в результате интенсивного вылизывания и соприкосновения со слюной, светлая шерсть может приобрести ржаво-коричневый оттенок.

Самые распространенные причины зуда

1. Эктопаразиты

•Блохи (Блошиный аллергический дерматит)

•Отодектоз

•Саркоптоз собак/нотоедроз кошек

•Хейлетиеллез

•Вши/власоеды

•Демодекоз

2. Кожные инфекции

•Бактериальная

•Малассезиозная

•Дерматофитоз

3.Реакции гиперчувствительности

•Атопический дерматит

•Пищевая непереносимость/аллергия

Есть и другие кожные патологии, способные спровоцировать зуд (листовидный пемфигус, дискоидная кожная волчанка, некоторые опухоли – мастоцитома, эпителиотропная лимфома), но, так как они редко встречаются в практике и их клиническая картина существенно отличается от клинической картины типичного пациента с зудом, мы на них в сегодняшней лекции подробно останавливаться не будем.

Диагностика всегда начинается с подробного анамнеза.

На каких моментах надо остановиться подробнее, беря анамнез у пациента с зудом:

1.Возраст

–до полугода: причиной зуда обычно являются эктопаразиты, дерматофитоз.

–6 мес. до 3 лет: пик возникновения аллергических реакций.

–у пожилых животных появление кожных проблем с зудом часто связано с инфекциями, вторичными к эндокринным заболеваниям, иммуносупрессиям

2. Порода Порода может дать некую информацию. Например, немецкая овчарка, ретривер, шарпей,

маленькие терьеры предрасположены к аллергии; вест-хайленд-уайт терьер к малассезиозному дерматиту; шарпей, бультерьеры к демодекозу; персы к дерматофитозу с зудом.

3. Образ жизни

–собака: живет в квартире или на улице? (блохи или проявления атопии зимой у собаки живущей на улице маловероятны)

–кошка: выходит ли на улицу? (возможность заражения отодектозом, нотоэдрозом)

–охота? лесные прогулки? (возможность заражения саркоптозом от лис)

–выставки? тренировки? приют? отель? (возможность заражения дерматофитозом, паразитозами)

4. Интенсивность зуда и места его наибольшего проявления Считается, что, например, саркоптоз, пищевая аллергия обычно сопровождаются очень

«агрессивным» зудом, а, например, хейлетиеллез, заражение вшами сопровождаются слабовыраженным зудом.

У пищевой аллергии и атопии излюбленными местами являются слуховой проход, межпальцевые пространства, у блошиного аллергического дерматита – поясница и бедра, у саркоптоза – латеральная поверхность конечностей (локти, пятки, уши).

5. Что первично: зуд или кожные поражения?

При заболеваниях, связанных с реакцией гиперчувствительности первичным будет зуд, а например, при дерматофитозе, бактериальной инфекции, вторичной к эндокринному заболеванию – первичны будут кожные изменения.

6. Противоблошиные обработки

–проводятся или нет?

–всем ли животным в доме? или только тому, кто чешется? или только тому, кто бывает на улице?

–обработка внешней среды?

–какой препарат? как наносили? с каким интервалом?

7. Контагиозность

–для остальных животных

–для человека (дерматофитоз, псевдочесотка) 8. Сезонность

–сезонный атопический дерматит

–в некоторых случаях блошиный аллергический дерматит

9. Результаты предыдущих диагностических мероприятий и/или лечения

Только после взятия анамнеза мы приступаем непосредственно к осмотру животного.

Клиническое обследование должно быть тщательным. Не забывайте осматривать ушной проход и межпальцевые пространства, излюбленные места пищевой аллергии и атопического дерматита.

После сбора анамнеза и осмотра животного у нас достаточно информации, чтобы составить в уме или на бумаге список возможных диагнозов и выбрать дальнейшие диагностические процедуры.

Тесты, используемые для диагностики зуда

• Вычесывание шерсти

Простой метод, идеален для обнаружения блох или блошиных испражнений, а кроме того, вшей, клещей Cheyletiella. Животное располагается на белом листе бумаги и энергично расчесывается частым гребнем. Шерсть и отмершие кусочки эпидермиса падают на бумагу, где могут быть рассмотрены с помощью лупы или, если этого недостаточно, микроскопически. Можно существенно облегчить поиски блох предварительно обработав животное инсектицидом быстрого действия. На белой бумаге хорошо заметны испражнения блох - маленькие черные крошки, часто в форме запятой. Если их смочить водой, они дают характерную красно-коричневую окраску, из-за присутствия в них кровяного пигмента.

• Соскобы

Быстрый и эффективный метод обнаружения клещей Demodex spp., Cheyletiella spp., Sarcoptes scabiei, Notoedres cati, а кроме того, спор дерматофитов.

На предварительно состриженный участок кожи наносится капля минерального масла, складка кожи фиксируется между большим и указательным пальцем, направление соскоба должно соответствовать росту волос.

Важно:

–множественные соскобы

–достаточная глубина соскоба. Поверхностный для Cheyletiella spp. и грибковых элементов, более глубокий и захватывающий большое пространство кожи для Sarcoptes scabiei и очень

глубокий, до появления капиллярного кровотечения, для Demodex spp.

– правильный выбор места. Сильно покрытые перхотью участки кожи холки и спины для Cheyletiella spp., с краев облысения при поиске спор дерматофитов, с характерных папул (узелков) с корочкой в центре (место проникновения клеща в эпидермис) при подозрении на клещей Sarcoptes.

При взятии соскоба на Demodex spp. необходимо сдавить складку поврежденной кожи, выдавливая содержимое волосяных фолликулов ближе к поверхности кожи. Собранный материал равномерно распределяется на предметном стекле, если это необходимо, добавляется несколько капель масла, затем, для создания однородного слоя, накрывается покровным стеклом. Препарат исследуется при увеличении 40/100, если это необходимо, при 250/400. Важно - почти закрытая диафрагма!

Клещей Cheyletiella spp., Demodex spp., Notoedres cati легко обнаружить и если они не найдены при правильно проведенном соскобе, данный диагноз исключается. Одно «но» - при поисках Demodex у собак породы шар-пей или у собак с хроническим пододерматитом возможны ложно-отрицательные результаты.

Саркоптоз и дерматофития не могут быть исключены даже при отрицательном результате соскоба.

• Тест клейкой лентой

Рекомендуется для обнаружения поверхностных паразитов, таких как Cheyletiella, вши и власоеды. Кусочек прозрачной клейкой ленты прикладывается к поверхности кожи, после чего приклеивается на предметное стекло для микроскопического исследования. Препарат сначала бегло просматривается при увеличении 40/100, затем, более подробно, для идентификации паразита, при 250/400. Интенсивность освещения от умеренной до слабой.

• Исследование ушной серы

Используется для обнаружения клещей Otodectes cynotis. Собранный ватным тампоном материал размещается на предметном стекле, добавляется капля минерального масла, после перемешивания сверху кладется покровное стекло. Препарат просматривается при увеличении 40/100.

• Цитологическое исследование

Быстрый, недорогой тест, могущий предоставить огромное количество информации в считанные минуты.

Методика сбора материала зависит от вида кожных поражений, наиболее часто используемые: мазок-отпечаток, мазок с помощью ватного тампона, с использованием клейкой ленты (scotch тест).

Наиболее практичны для использования, так называемые, быстрые краски, например DiffQuiсk.

Препарат поочередно погружается на 5-10 секунд в фиксатор, красную и синюю краски. Затем быстро споласкивается под струей воды и высушивается.

Готовый препарат просматривается сначала при увеличении 400 и когда найдено представляющее интерес скопление клеток, на предметное стекло наносится капля иммерсионного масла и он рассматривается при увеличении 1000.

• Грибковая культура

Наиболее достоверный метод идентификации дерматофитов. Я использую для этих целей питательную среду DTM (Dermatophyte test medium).

Материал для посева - волоски, чешуйки с центра и с периферии пораженного участка. Непосредственно перед сбором материала, желательно обработать выбранный участок смоченным в 70° спирте тампоном (чтобы избежать бактериальной контаминации). Собранный стерильным пинцетом или зажимом материал (избегать слишком большого количества волос) помещается на питательную среду. Идеальные условия для инкубации - темнота, 30°С тепла и 30% влажности, кроме того, важно помнить, что дерматофиты являются аэробами, т.е. крышка от флакона со средой не должна закрываться слишком плотно.

DTM это Сабуро агар, но с циклогексимидом, хлоралфениколом (для подавления нежелательного грибкового и бактериального роста) и фенол красным. Последний является индикатором РН и при росте дерматофитов и выделении ими щелочных продуктов метаболизма меняет цвет среды с желтого на интенсивный красный в течении 7-10 дней. Грибки-сапрофиты (Aspergillus, Mucor) и бактерии тоже могут изменить цвет среды в красный, но происходит это гораздо позже (через 2-4 недели) и цвет их колоний грязно-серый или зеленоватый, в отличии от белых колоний патогенных грибков.

Таким образом, положительным результатом можно считать одновременное с ростом белых колоний изменение среды в красный цвет. Поэтому, первые 10-14 дней посевы должны проверяться ежедневно.

В соответствии с полученными результатами начальных диагностических процедур, предпринимаем следующие шаги:

• При обнаружении блох или блошиных выделений проводятся интенсивные противоблошиные обработки для животного/ных (если в семье их несколько, независимо от того, есть ли у остальных зуд) и внешней среды Оценка результатов через 3-6 недель.

•При обнаружении паразитов Demodex spp, Sarcoptes scabiei, Notoedres cati, Cheyletiella spp., Otodectes cynotis, вшей/власоедов проводится соответствующая антипаразитарная терапия.

•При обнаружении кожных инфекций (бактериальной и/или дрожжевой) соответствующее антибактериальное (например, цефалексин 20-30мг/кг 2 раза в день, не менеее 3 недель) или противогрибковое лечение (например, кетоконазол 5-10мг/кг в день, не менее 3 недель).

Внимание! Кожные инфекции, как правило, вторичны к какому-либо основному заболеванию, создавшему благоприятные условия для колонизации/инфекции бактериями и/или дрожжевыми грибками. И если на данный момент кроме бактериальной или малассезиозной инфекции ничего не обнаружено, будьте готовы к проведению дальнейшей диагностики после окончания лечения.

• Если был диагностирован дерматофитоз – противогрибковая терапия (например, кетоконазол 10мг/кг в день, лечение закончить после негативного результата посева, который проводится каждые 3-4 недели).

Мы провели наши диагностические тесты и начали лечение тех животных, у которых поставлен диагноз, возможно предварительный.

В каком случае проводится пробная терапия?

•Если данные анамнеза и клиническая картина дают нам достаточные основания для подозрения блошиного аллергического дерматита, но при осмотре блохи или их выделения не были найдены, проводится пробная интенсивная противоблошиная терапия. Оценка результатов через 3-6 недель.

•Так как клещей Sarcoptes нелегко найти в соскобах и отрицательный результат соскоба не

исключает саркоптоза, при малейшем подозрении проводится пробное лечение препаратами селамектина или ивермектина. Результаты оцениваются через 2-3 недели.

•При подозрении на бактериальную инфекцию (т.е при наличии клинических признаков таковой – папулы, пустулы, эпидермальные воротнички, корочки), но не нахождении бактерий при цитологическом исследовании, или при невозможности провести таковое, назначается пробное антибактериальное лечение. Оценка результатов через 3-6 недель.

Естественно, если речь идет о пробной терапии, одновременное назначение кортикостероидов противопоказано, т.к мы не сможем верно оценить результаты пробного лечения.

Если мы были последовательны и внимательны, то на этом этапе блошиный аллергический дерматит, эктопаразиты и инфекции должны быть исключены.

•Если у животного полностью отсутствует зуд и отсутствуют какие-либо признаки кожного заболевания – вы можете себя поздравить, вы верно поставили диагноз и назначили правильное лечение!

•Если зуд полностью прошел, но остались какие-либо кожные поражения (алопеции, себорея), то необходимы дальнейшие диагностические мероприятия для диагностики дерматозов, не связанных с зудом.

•Если зуд не прошел (возможно стал намного меньше в результате, например, противоблошиных обработок или лечения инфекций), значит его причиной является или атопия или пищевая непереносимость, и следующим шагом будет диагностика этих заболеваний.

Диагностика реакций гиперчувствительности

Внимание! Параллельно с дальнейшей диагностикой зуда продолжаются регулярные противоблошиные обработки и, при необходимости, антибактериальное и/или противогрибковое лечение.

Исключающая диета

Элиминирующая или исключающая диета - единственный достоверный метод для диагностики пищевой аллергии/непереносимости. Такая диета содержит в себе пищевые компоненты, которые ранее никогда в рационе пациента не присутствовали. И, хотя сейчас доступен широкий выбор гипоаллергенных диет, в том числе гидролизатов, предпочтение, по возможности, по-прежнему отдается диете домашнего приготовления. Диета должна ограничиваться одним источником белка (напр. баранина, крольчатина, рыба) и одним источником углеводов (напр. вареный картофель, рис, стручковая фасоль, шпинат). Всякие добавки, лакомства, витамины исключаются из рациона. Продолжительность диеты, в среднем, 8-12 недель.

•Подтверждением диагноза служит не только улучшение кожных симптомов и исчезновение зуда во время диеты, а и возобновление их при возвращении на предыдущий рацион и повторное исчезновение на диете!

•Если же зуд не исчез, хотя диета была достаточно длительной и корректной, то ставится диагноз атопический дерматит.

•Если мы имеем дело с пациентом, у которого и пищевая аллергия и атопический дерматит: зуд снизится на диете, ухудшится на провокации, и повторно снизится при возвращении на диету.

Если на основании исключения всех остальных причин зуда поставлен клинический диагноз атопический дерматит, последующие тесты на аллергию (серологический и/или кожный) помогут поставить заключительную точку в диагностике этого заболевания и выбрать компоненты для иммунотерапии (вакцинации).

Если мы были последовательны и внимательны на каждом этапе диагностики пациента с зудом, то ему будет поставлен правильный диагноз и, соответственно, выбрано наиболее подходящее специфическое лечение.