лекционный материал ОРС и ПТСР вследствии СН

13

Лекция 8

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ЖЕРТВ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ

В настоящее время под сексуальным насилием понимается осуществление полового акта (или других развратных действий) с индивидом без его согласия, с причинением ему физических и моральных страданий.

В данной лекции мы будем касаться только психических нарушений, возникших у женщин-жертв сексуальных насилий (СН).

Вопрос об особенностях психических нарушений у женщин -жертв сексуального насилия - с полным основанием можно от­нести к числу наиболее малоизученных тем в современной оте­чественной психологии и психиатрии. Следует заметить, что, несмотря на ог­ромное количество совершаемых преступлений на сексуальной почве, при выполнении научно-исследовательских работ или лечебных процедур специалисты сталкиваются с фактом низкой обращаемости жертв подобных преступлений за помощью к пси­хиатрам и психологам, даже в случаях явной необходимости в этом. Кроме того, обращаясь к психиатру, практически все жен­щины, пережившие изнасилование, не считали нужным (возможным) расска­зать о случившемся врачу, что часто приводило к трудностям при постановке диагноза и оказания необходимой психотерапевтической помощи.

Весьма показательно, что значительное большинство участ­ниц исследования (до 60%) впервые смогли рассказать о пережитом изнасиловании и о том значении, которое имела для них травма насилия, лишь по прошествии более 5 лет после пе­режитой психогении (в среднем такой период составлял около 9 лет). К этому моменту невротические нарушения уже носили стойкий характер, а во многих случаях даже принимали хрониче­ское течение.

Объяснением этому является су­ществующая в нашем обществе установка о виновности жертв изнасилования в том, что с ними произошло, а также отсутствие системы оказания профессиональной медико-психологи­ческой помощи этому контингенту больных.

Анализируя динамику развития психических расстройств у жертв сексуального насилия, выяснено, что пост­стрессовые изменения проходят наиболее часто следующие этапы:

• острой реакции на стресс;

• невротических реакций;

• невротических состояний (в том числе и ПТСР);

• патохарактерологических расстройств.

Появление патохарактерологических расстройств, к которым относились невротические развития личности, расценивается как заключительный этап пост­стрессовых изменений, происходящих у женщин, переживших травму изнасилования.

Клинико-социальная характеристика женщин, перенесших изнасилование

По данным профессора Б.Д.Цыганкова с соавт.(2006) средний возраст участниц исследования составил около 27 лет. Женщи­ны, участвовавшие в обследовании, представляли собой самые различные социальные группы, имели разное образование, се­мейное положение, стиль жизни, род деятельности. ( Цыганков Б.Д. с соавт. Психические расстройства у жертв насилия и их медико-психологическая коррекция. М.,2006-174 с.).

Распределение жертв сексуального насилия по социальному положению

Учащаяся молодежь	Домохозяй­ки	Служащие	Рабочие	Безработ­ные	Всего
28,9	12	26	2,9	28	100%

Среди жертв сексуальных насилий чаще всего встречаются:

• учащиеся школ, колледжей, студентки вузов (до 30%);

• лица, не имеющие работы ( 28,8 %);

• служащие ( 26,9 %);

• домохозяйки (около 13%);

• представительницы рабочих специальностей (2,9 %).

По семейному положению среди жертв СН:

• не состоя­ли в браке- 66,3 %;

• были разведены- 7,7 %;

• бы­ли замужем -16,4 %;

• проживали в «гражданском браке» -9,6 %.

Данные обследованных женщин в зависимости от возраста показали, что среди жертв СН преобладали незамуж­ние женщины в возрасте от 21 до 29 лет, то есть в том возрасте, который является наиболее благоприятным для создания семьи и выполнения женщиной детородной функции.

Длительность периода с момента изнасилования до обраще­ния к психиатру варьировала в диапазоне от 1 месяца до 30 лет (в среднем составил около 9,3 лет).

Структура личности обследованных женщин-жертв СН до изнасилова­ния выглядела следующим образом:

• лица без четкой акцентуа­ции - 58,7 %;

• акцентуированные по психастеническому типу -9,6 %;

• акцентуированные по сенситивному типу -23 %;

• акцентуированные по истеровозбудимому типу - (8,7 %).

В отношении особенностей личности обследованных женщин выявилось, что подавляющему большинству были присущи не­которые истерические черты, которые не являлись определяю­щими и не были стойкими. Главным образом они проявлялись в стремлении быть в центре внимания, уверенности в своей за­щищенности, безотчетном желании нравиться окружающим.

Большинство обследованных женщин пережили изнасило­вание в подростковом возрасте (от 12 до 17 лет), поэтому можно расценивать перечисленные выше особенности характера как проявление инфантильности. Кроме того, этот возраст является периодом активного формирования личности. По мнению Н. Д. Лакосиной, М. М. Труновой (1994), тяжелые психотравмы в юном возрасте «следует рассматривать как факторы, приводя­щие к нарушению формирования личности, к асинхрониям раз­вития, ретардации одних структур и акселерации других».

Учитывая литературные данные и анамнез следует, что встречаются два вида отношений жертвы СН и нападающего:

• насилие, совершенное незнакомым жертве ли­цом (57,7 %);

• насилие, совершенное личностью, которому жертва полностью доверяла («обман доверия») (42,3 %).

Во всех случаях изнасилование было непредвиденной ситуацией для жертвы.

Практически во всех изученных случаях у жертв СН отме­чалась последовательная смена уже указанных этапов. Однако, у 20,2 % женщины отсутствовал первый этап (острой реакции на стресс). Это связано с тем, что из-за обывательских стереотипов, сложившихся в обществе, а также в силу этнокультуральных особенностей населения, о такой пси­хотравме, как изнасилование, не принято говорить кому-либо, в том числе и врачу. В большинстве случаев, после 5—6 психотера­певтических бесед удавается получить более или менее полное представление о личности пациенток, их глубинных пережива­ниях, реконструировать динамику постстрессовых психических нарушений.

1. Психические расстройства у жертв изнасилования в острый

посттравматический период

Большинство жертв СН имеют стойкие невротические расстройства такие как: неврозы или патохарактерологические изменения. Однако во всех этих случаях прослеживались определенные закономерности в развитии психических рас­стройств. Все участницы исследования связывали начало своего заболевания непосредственно с травмой изнасилования. Под влиянием различных факторов, у жертв СН происходил срыв адаптационных механизмов, приводящий к формированию болезненных реакций. Наиболее часто встречающиеся реакции на психотравму проявлялись в том, что:

• часть пациенток стреми­лись игнорировать патологические симптомы;

• другие всё же об­ращались к врачам, часто общего профиля, но при этом избега­ли указывать на пережитую психотравму, что приводило к не­правильному подбору терапии и, как следствие, углублению невротических расстройств.

• кроме того, в усложнении и углуб­лении патологической симптоматики важную роль играли допол­нительные психотравмирующие моменты, непосредственно сле­довавшие за травмой изнасилования (судебное разбирательст­во, негласное осуждение со стороны родственников, вынужден­ные частые встречи с насильником и др.) («Ворошиловский стрелок»).

Первый этап - острой реакции на стресс - длится от момен­та изнасилования до снижения острого аффективного реагиро­вания и начала осознания случившегося и занимает в среднем 2,5 часа. Этот этап был отмечен у 81 % женщин. Первой реакцией на изнасилование у всех обследованных нами пациен­ток был острый эмоциональный шок, который длился у них в среднем 2,5 часа и у одной части больных проявлялся: по гипо­кинетическому варианту, у других - по гиперкинетическому ва­рианту.

По результатам исследований у женщин, пере­живших изнасилование, достоверно чаще выявлялась реакции оцепенения (гипокинетическая реакция) в ответ на психогенное воздействие.

Главным образом, на этом этапе состояние характеризова­лось:

• аффективно суженым сознанием:

• ощущением, что все про­исходило как будто не с ними:

• нарушением течения времени:

• отсутствием чувств и эмоций:

• желанием, чтобы все скорей за­кончилось:

• ощущением беспомощности, страхом за свою жизнь.

В первые минуты после изнасилования одни женщины станови­лись заторможенными («будто парализована»), механически вы­полняли привычне действия, не испытывая при этом абсолютно никаких эмоций (гипокинетический вариант).

Другие - гиперкине­тический вариант - плакали, кричали, стремились поскорей по­кинуть место преступления, убежать («все равно куда»). При этом у пациенток сохранялась доступность для внешних воздей­ствий, избирательность поведения.

Воспоминания об этом пе­риоде носили отрывочный характер («как будто все происходило во сне»), практически все женщины говорили о том, что им очень трудно вспомнить подробности и детали произошедшего. Вос­поминания о случившемся (92 %) вновь вызывали эмоциональ­ные переживания, такие как чувство унижения и оскорбления, обиду, самообвинения.

Выраженность реактивных проявлений у жертв изнасилова­ния зависела от:

• интенсивности жизнеугрожающих моментов при совершении изнасилования;

• фактора неожиданности (внезапное нападение, использование холодного и/или огне­стрельного оружия, удушение и др.).

Начало второго эта­па - стадии невротических реакций возникает вслед за острой реакцией на психическую травму у жертв СН, когда наступает осознание происшедшего, и как следствие приводит к развитию эмоциональных и вегетативных реакций.

На этом этапе психические расстройства носили нестойкий характер, возникали порой от незначительных причин, не достигали выраженности отдельных типов невротических синдромов, их появление всегда было тес­но связано с психотравмирующим событием, все переживания были сконцентрированы на случившемся. Чаще всего (87,5 %) течение этого этапа носило волнообразный характер. В среднем он занимал 3,5 месяца и отмечался у всех обследованных жен­щин (100 %). Большое значение для углубления психических нарушений на этом этапе имели дополнительные стрессовые воз­действия.

В ответ на изнасилование на втором этапе развития пост­стрессовых изменений жертвы испытывали широкий диапазон негативных эмоций: страх, недоверие к окружающим, гнев, боль, чувство унижения, оскорбления, желание мстить, появлялись мысли о собственной «греховности» и виновности в происшед­шем. Следует отметить, что диапазон и глубина отмечаемых эмоциональных реакций очень разнообразны, что, по-видимому, связано со значением, которое жертва придает случившемуся с ней.

Отношение к изнасилованию определялось несколькими фак­торами:

• социальными (т. е. существующим отноше­нием к сексуальному насилию в той среде, из которой вышла жертва);

• внутрисемейными установками, обусловленными культуральными факторами;

• характерологическими особенно­стями жертвы.

Характерным для жертв СН является наличие реакций агрессии, которая может быть выражена по двум основным векторам: агрессия во вне (желание отомстить, вплоть до физического устранения насильника), либо во внутрь (самообвинительные мотивы). Выраженность агрессивных ре­акций жертв тесно коррелировала с преморбидно возбудимыми чертами характера личности.

Степень выраженности аутоагрессии коррелировала с наличием низкой самооценки и во многом зависела от наличия сенситивных и астени­ческих черт характера.

Переживание отрицательных эмоций, связанных с изнасило­ванием, а также постоянно возникающие воспоминания о пере­житой психотравме вызывали в большей или меньшей степени изменение поведения жертв сексуального насилия:

1). Часть женщи­н-жертв СН воспринимали свой опыт как уникальный, что являет­ся причиной некоторой отгороженности ото всех, особенно про­являющейся в период первичной адаптации.

2). Большинство женщин указывали на то, что им хотелось бы сохранить прежнее поведение, чтобы оно не отличалось от такового до драматиче­ского инцидента. Это было связано с желанием скрыть проис­шедшее от близких, родственников и знакомых из-за страха или чувства стыда. Таким образом, происходит диссоциация между внешним и внутренним опытом жертвы, сопровождающаяся чув­ством острого одиночества, которое является характерным проявлением на этом этапе.

Большинство женщин-жертв (94,2 %) отмечали, что в первые недели после изнасилования у них:

• появлялись трудности при общении с окружающими, особенно с мужчинами. Во всех слу­чаях женщины говорили, что испытывали недоверие и/или отвращение к мужчинам, причем даже к близким им (другу, отцу, мужу), а потому они старались избегать любого общения с пред­ставителями мужского пола.

• в этот период у женщин выявля­лось снижение социальной активности (89,7 %), они отмечали трудности в общении со старыми друзьями, избегали новых зна­комств, уклонялись от участия в общественных мероприятиях;

• в этот период отмечается отчетливое формирование астено-депрессивных реакций (состояний), что значительно снижает работоспособность.

При этом, многие авторы утверждают, что невротические реакции с преобладанием тревожно-депрессивных расстройств на этом этапе отмечались более чем у половины обследованных женщин (55,8 %). Наибольшая ин­тенсивность психических расстройств характерна в первые не­дели после изнасилования; со временем течение заболевания принимало волнообразный характер и периоды относительного благополучия сменялись под влиянием различных факторов пе­риодами проявления невротической симптоматики.

Для жертв СН характерным является длительное состоянии тревоги. Выраженность тревоги оказалась неодинаковой у пациенток с тревожно-депрессивными расстройствами. Были выделены три степени тяжести тревожных расстройств: слабая (фоновая тре­вога), средняя и высокая. Степень выраженности тревоги корре­лировала с условиями изнасилования:

наиболее высокая сте­пень тревоги отмечалась у женщин:

• подвергшихся групповому изнасилованию;

• у женщин, когда сексуаль­ное насилие сопровождалось грубым психологическим или (и) физическим насилием;

• у женщин, которые хотели бы скрыть от близких то, что с ними произошло.

Наи­меньшая степень тревоги отмечалась у женщин, изнасилован­ных в условиях «обмана доверия», т. е. в случаях, когда жертва была знакома с насильником и полностью ему доверяла

Наиболее выраженные депрессивные расстройства отмеча­лись у женщин, которые подверглись дополнительным оскорб­лениям со стороны матери, отца или других близких людей по­сле признания в первые же дни после изнасилования. Причем, большее значение неприязненное отношение родных имело для тех, кто пережил изнасилование в возрасте до 18 лет. В этих случаях близкие не учитывали психологического состояния жертвы и руководствовались боль­ше теми эмоциями, которые возникли у них при сообщении о случившемся насилии (гнев, подозрение о виновности своей до­чери, стыд, страх за изменение социального имиджа их семьи и т. д.).

У женщин, не нашедших поддержки в лице родственников, в структуре депрессивных расстройств важное место занимало чувство собственной вины («что-то сделала не так», «не должна была идти туда», «нужно было кричать, а я не смогла» и пр.). В отдельных случаях данные переживания достигали значитель­ной выраженности.

Степень выраженности переживания собственной виновности в произошедшем зависела также, как уже упоминалось, от внут­рисемейных установок. Женщины, воспитанные в семьях, в которых родителями была дана установка «жертва са­ма виновата», значительно чаще предъявляли жалобы на чувст­во вины, без конца казнили себя за случившееся.

У женщин, переживших изнасилование в подростковом воз­расте, в этот период во многих случаях (40 %) отмечалось нару­шение поведения в виде:

• уклонения от учебы и труда;

• проявле­ниях агрессии;

• повышенной раздражительности;

• гипертрофиро­ванной эгоистичности.

Полученные результаты совпали с мнением исследователей, выявивших, что в подростковом воз­расте весь круг непсихотических расстройств, последовавших за стрессовой ситуацией, сопровождается девиантным поведением (Личко А. Е„ Лавкай И. Ю., 1987).

Особо следует остановится на реакциях, наблюдаемых у детей и подростков, подвергшихся сексуальному насилию. Зачастую, жертв сексуального насилия трудно выявить. Это связано с тем, что ребенок (подросток) подсознательно считает себя виновным в произошедшем, не меньше насильника боится огласки, презрения окружающих. Особенно это характерно для детей и подростков, воспитывающихся в семьях, где родители придерживаются принципов домостроя (шариата).

По мнению детского психолога Е.Вдовиной (2000 г.) подростки-жертвы сексуального насилия (и особенно девочки), как правило:

• замкнуты, мало общаются со сверстниками;

• практически никогда не смеются;

• неадекватно (и даже болезненно) реагируют на шутки, анекдоты, имеющие "сексуальную" окраску;

• не ходят в кино, не посещают дискотеки и школьные вечера,

• не интересуются музыкой и спортом, не имеют хобби;

• с выраженным негативизмом (вплоть до ужаса) отвергают ухаживания со стороны мальчиков;

• учаться плохо или крайне средне, в основном потому что на уроках рассеяны, погружены в свои мысли;

• не любят рассказывать о том как дома проводят свободное время, всячески избегают расспросов о личной жизни, хотя достаточно вежливы со взрослыми.

Посткриминальный этап последствий изнасилования характеризуется в основном депрессивными расстройствами (В.А.Гурьева,1994, Б.Е.Микиртумов с соавт.,1998). Диагностика наблюдаемых расстройств полностью соответствует критериям реакции на тяжелый стресс по МКБ-10.

Клинико-типологическая картина расценивалась многими исследователями как психическая дезадаптация, имеющая тенденцию к симптомообразованию и формированию депрессивных реакций. Типология депрессивных реакций, представлена следующими видами:

 1.Меланхолическая депрессивная реакция.  После насилия возникает чувство «униженности». Воспоминания о сексуальном насилии характеризуется подавленностью («хочется плакать, все хочется забыть»), заторможенностью («могу час просидеть и ни о чем не думать»).

В случаях насильственной дефлорации возникает чувство утраты чистоты, физической целостности, возникает ощущение «что втоптали в грязь», «растоптали». Часто появляются мысли о бесперспективности существования «кому я нужна такая», «со мной уже ничего хорошего не может произойти», иногда продуцируются суицидные мысли,особенно детей из семей с укладами домостроя.

 2.Тревожно-депрессивная реакция. При этом типе реакций отмечаются идеи самообвинения: («во всем виновата я сама»), («виновата перед мамой, она это не перенесет»). Возникает тревога: («что будет если это снова повторится»), («не выхожу одна на улицу, вдруг снова их встречу»), («чувствую напряжение, что-то должно случиться вновь»). Идеи самообвинения могут стать причиной суицидального поведения.

3. Астено-апатическая депрессивная реакция. Последствия психогенной травматизации обуславливали невозможность «собраться с силами», «решать какую-либо задачу и вообще что-либо делать». Состояние характеризовалось повышенной утомляемостью, природа астенических проявлений однозначно связывалась с ситуацией насилия («это отобрало у меня все силы»), носила под собой депрессивную основу («хожу как вареная, постоянно грустные мысли, не могу и не хочу радоваться»). На высоте астено-депрессивных реакций могутвозникать суициды.

Для женщин ситуация насилия является исключительным, высоко травмирующим опытом. Женщины отмечали, что акт на­силия воспринимался, в первую очередь, как акт унижения чело­веческого достоинства, угроза собственной жизни, в результате пережитого страха и унижения появлялось чувство, будто «ка­кая-то часть тебя убита». Из-за этого разрушались привычные представления о себе, об окружающих людях, о мире, что при­водило к развитию когнитивного диссонанса. Это становилось основой для появления харак­терологических изменений, которые в дальнейшем, при перехо­де к третьему и четвертому этапам, являлись ведущими в кли­нической картине посттравматических нарушений.

Истерические реакции отмечались примерно у 1/4 части жен­щин, переживших изнасилование (26%). Характерным для женщин с истерическими расстройствами было стремление вы­звать к себе жалость и сочувствие окружающих, особенно близ­ких людей. Во многих случаях такие пациентки воспринимали любые критические замечания в их адрес как упрек или напоми­нание об изнасиловании, что могло явиться причиной для де­монстративной попытки к самоубийству. По результатам исследований до 11 % случаев из числа этой группы выявля­лись демонстративные суицидальные попытки, совершенные в ответ на осуждение или невольные упреки со стороны близких. Следует отметить, что в большинстве случаев женщины из этой группы испытывали чувство вины и стыда за непоправимое слу­чившееся. Их демонстративные, утрированные переживания с эпизодами неутешных рыданий и безудержного плача служат своеобразным способом самооправдания.

Невротические реакции с преобладанием фобических рас­стройств отмечались у 18,3 % женщин. Фобические расстройства имели довольно широкий диапазон и во всех случаях зависели от способа нападения и условий изнасилования. Чаще всего на этом этапе отмечались:

• навязчивые страхи заражения венериче­скими заболеваниями (32 %);

• страх сексуальных отношений (32 %);

• страх беременности (21 %);

• повторного изнасилования (16 %).

Проявления этих расстройств были тесно связаны с пережитой психотравмой, и содержание фобий отражало реаль­ные опасения за свою жизнь и здоровье. Все психические расстройства на втором этапе сопровожда­лись нарушениями сна в виде: пресомнических расстройств; неглубокого сна с пробуждениями. Нарушения засыпания отме­чались более чем у половины женщин, переживших изнасилова­ние (58,7 %), и обусловлены неприятными мыслями, представ­лениями и воспоминаниями о пережитом изнасиловании. В 41,3 % случаев жертвы отмечали, что из-за кошмарных сновиде­ний просыпались по ночам с чувством тревоги, страха или их будили родственники, так как пациентки громко кричали, плакали во сне. Ночные кошмарные сны и пробуждения, которые на этом этапе отмечались не реже трех раз в неделю, при этом сопрово­ждались вегетативными реакциями - гипергидрозом, тремором, выраженным сердцебиением и др.